傷口的分類及評估方法

1、 傷口的分類：以愈合時間分傷口的分類：以愈合時間分 急性傷口：是指自外力造成的在2個星期內(nèi) 能自行愈合的所有傷口。如手術(shù)切口，皮 膚擦傷，捐皮區(qū)。 慢性傷口：一個二期愈合的傷口在2周？4 周？8周？12周？以后還沒有愈合的趨勢。 如壓瘡，下肢血管性潰瘍、糖尿病性足潰 瘍，其它難愈合傷口。 傷口的分類：受傷原因分傷口的分類：受傷原因分 物理性損傷 化學(xué)性損傷 電源損傷 輻射線損傷 病理性損傷 溫度性損傷 物理性損傷物理性損傷 機體受到機械暴力作用后形成的組織器官 機構(gòu)或功能破壞。如：手術(shù)切口、撕脫傷 、擦傷、刀傷，咬傷等。 主要因素有酸、堿性、化療藥物引起的損傷。主要因素有酸、堿性、化療藥物引起

2、的損傷。 損傷的嚴(yán)重程度取決于持續(xù)時間，強度，廣度。損傷的嚴(yán)重程度取決于持續(xù)時間，強度，廣度。 化學(xué)性損傷 溫度性損傷溫度性損傷 燒傷：高溫物體或強烈的熱輻射造成機體 皮膚，粘膜、深部組織損傷。 程度：決定于溫度的高低、時間長短、損 傷范圍。 凍傷凍傷 根據(jù)受損程度：發(fā)紅、 水泡形成、壞死、 血栓形成和血管阻塞。 輻射線損傷輻射線損傷 主要是輻射線作用引起的皮膚損傷。包括 曬傷，放射性損傷。 電源性損傷電源性損傷 電擊傷：傷口?。荷疃却?；常伴有深部肌 肉，肌腱，神經(jīng)，血管，骨骼的損傷。 病理性損傷病理性損傷 血管機制障礙引起： 如靜脈性潰瘍 動脈缺血性潰瘍 混合型潰瘍 傷口的分類：傷口的分類：

3、組織顏色組織顏色 紅色傷口：有健康肉芽組織、干凈或正在愈合的傷口 黃色傷口：有腐肉，滲出或感染 黑色傷口：有缺乏血供的壞死組織、軟或硬痂 混合性傷口：混有部分健康的及不健康的腐肉或結(jié)痂 傷口的分類：傷口的愈合過程分傷口的分類：傷口的愈合過程分 清創(chuàng)期（炎性/滲出期） 肉芽期（增生期） 上皮形成期（分化/重塑期） 清創(chuàng)期（炎性清創(chuàng)期（炎性/ /滲出期）滲出期） 血管舒張和毛細(xì)血管的通透性增加，導(dǎo)致 血漿滲出增加 白細(xì)胞移動進入傷口區(qū)域 隨之釋放炎性介質(zhì)，發(fā)生炎性反應(yīng) 消滅或滅火外來的有害物質(zhì) 清除組織，為傷口愈合進程提供條件 肉芽期（增生期肉芽期（增生期) ) 大致開始于創(chuàng)傷后第4天 新的血管

4、形成，肉芽組織填充缺陷 纖維蛋白原凝結(jié)，形成纖維蛋白網(wǎng)孔 上皮形成期（分化上皮形成期（分化/ /重塑期）重塑期） 大致開始于創(chuàng)傷后第6-10天膠原蛋白開始 成熟 傷口收縮 肉芽組織的血管和含水量減少，強度增加 ，疤痕組織逐步形成 上皮化形成，傷口愈合 傷口的分類：按損傷時間及污染程度傷口的分類：按損傷時間及污染程度 清潔傷口：未受細(xì)菌感染 污染傷口：沾染了異物或細(xì)菌而未發(fā)生感 染 感染傷口：已經(jīng)感染化膿 潰瘍傷口：由于缺血等原因引起，傷口經(jīng) 久不愈 傷口評估：傷口評估：發(fā)展發(fā)展 1.傷口床準(zhǔn)備（WBP）模型是2000年針對 傷口床開發(fā)的一種國際認(rèn)可的框架。 2.2002年，WBP的4個核心要素

5、被總結(jié)為縮 寫TIME（壞死組織、感染、發(fā)炎，濕性失 衡，傷口邊緣無進展），用于優(yōu)化傷口護 理實踐的實用決策制定工具。 3.傷口評估三角旨在引起關(guān)注，并將傷口周 圍皮膚評估也包含在內(nèi)。 傷口評估：傷口評估：目的目的 確定皮膚受損的原因 確定相關(guān)風(fēng)險因素 糾正或處理潛在原因 確定適當(dāng)?shù)闹委煼桨?控制傷口相關(guān)癥狀、 防止皮膚/傷口進一步惡化 確定患者的期望值 提供社會心理方面的支持 完整的傷口評估完整的傷口評估 提高臨床決策水平 更容易實現(xiàn)臨床預(yù)后 增強成本效益 確定患者的期望值 有助于更好的溝通 傷口評估：評估的步驟傷口評估：評估的步驟 收集資料 傷口局部評估 全身評估 記錄 傷口評估傷口評估-

6、 -收集資料收集資料(1)(1) 患者的一般情況：年齡、性別、種族、信 仰、活動能力、體重、行為舉止-他們是否 焦慮，疲倦或困惑？ 生命體征：一般健康狀況如何？ 既往史：抽煙，喝酒，疾病等 用藥情況？：類固醇激素、化療藥物、抗 生素、詢問藥效及副作用 傷口評估傷口評估- -收集資料收集資料(2(2） 傷口相關(guān)的因素： 1.傷口的位置，數(shù)量 2.引起傷口的原因，損傷的嚴(yán)重程度 3.發(fā)生環(huán)境、是否污染及嚴(yán)重程度 4持續(xù)時間，惡化因素 5.傷口疼嗎?若疼，疼痛程度如何？ 6.已進行的治療或處理措施有那些？ 7.患者依從性和最大化效果的方法，列如使 用加壓繃帶或抗菌敷料 傷口評估傷口評估- -收集資料

7、收集資料(3(3） 心理狀況 依從性 患者的支持系統(tǒng)評估 治療期望 傷口局部評估傷口局部評估- -評估方法評估方法 觀察法：傷口的部位、癥狀、體征 測量法：傷口大小 測量工具：無菌棉簽，測量尺 實驗室檢查：細(xì)菌圖片、細(xì)菌培養(yǎng) 2424小時母嬰同室的重要性小時母嬰同室的重要性 保證按需哺乳 增進母子感情 母親學(xué)習(xí)新生兒護理知識 減少新生兒交叉感染的機會 傷口局部評估：傷口局部評估：傷口評估三角傷口評估三角 傷口評估三角可用作以簡單且容易記住的 方式充分評估傷口的工具 傷口評估三角基于傷口床準(zhǔn)備和T.I.M.E所 用的要素 傷口局部評估傷口局部評估- -測量的內(nèi)容測量的內(nèi)容 1.傷口的大小及深度

8、2.都倒?jié)撔械姆较蚣吧疃?3.傷口位置、肉芽組織 4.分泌物的量，性狀及 味道 母乳的成份母乳的成份 每種哺乳動物產(chǎn)生的獨特乳汁每種哺乳動物產(chǎn)生的獨特乳汁 能滿足子代在初生時的營養(yǎng)要能滿足子代在初生時的營養(yǎng)要 求。乳汁如血液般重要，具有求。乳汁如血液般重要，具有 足以保證后代在各種環(huán)境中生足以保證后代在各種環(huán)境中生 存的特性。存的特性。 母乳中含有易于嬰兒消化吸收母乳中含有易于嬰兒消化吸收 的脂肪、蛋白質(zhì)、乳糖、維生的脂肪、蛋白質(zhì)、乳糖、維生 素和礦物質(zhì)等營養(yǎng)成分。專為素和礦物質(zhì)等營養(yǎng)成分。專為 寶寶量身定做。寶寶量身定做。 孕婦課堂科普教育孕婦課堂科普教育母乳喂養(yǎng)篇母乳喂養(yǎng)篇 母乳母乳 脂肪/蛋白質(zhì) 乳糖/維生素 礦物質(zhì)等 初乳初乳 產(chǎn)后1-3天； 產(chǎn)量小，密度高, 富含各種營養(yǎng)成 分和免疫球蛋白。 過渡乳過渡乳 是初乳向成熟乳 的過渡。 成熟乳成熟乳 大約10天后，產(chǎn) 量高密度低 初乳初乳 過渡乳過渡乳 成熟乳成熟乳 傷口疼痛評估傷口疼痛評估 傷口疼痛 從0-10最疼來記錄 傷口有無明顯或相關(guān)性損傷？ （骨折、神經(jīng)血管損傷） 奶水看上去稀薄不如配方奶粉稠怎么辦？奶水看上去稀薄不如配方奶粉稠怎么辦？ - - 哺乳動物的乳汁有區(qū)別，不要讓牛乳成哺乳動物的乳汁有區(qū)別，不要讓牛乳成 為人乳的標(biāo)準(zhǔn)為人乳的標(biāo)準(zhǔn) 人乳在寶寶不同月齡成分不同，滿足寶寶不同時 期的需求 初乳為產(chǎn)后1-3天的乳