中美醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式比較研究

1、中美醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式比較研究李文沛/高維佳【專(zhuān)題名稱(chēng)】管理科學(xué)【專(zhuān) 題 號(hào)】c3【復(fù)印期號(hào)】2011年03期【原文出處】中國(guó)勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院學(xué)報(bào)(京)2010年6期第4953頁(yè)【作者簡(jiǎn)介】李文沛(1979-)女，山西太原人，博士，中國(guó)勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院法學(xué)系講師，主要從事國(guó)際法、勞動(dòng)法與社會(huì)保障法研究，北京100048；高維佳(1964-)，男，北京人，碩士，中國(guó)勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院法學(xué)系講師，主要從事經(jīng)濟(jì)法研究，北京100048【內(nèi)容提要】醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)中的重要組成部分，其實(shí)質(zhì)是社會(huì)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，保證社會(huì)安定。目前醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式有多種，而中國(guó)和美國(guó)由于自身國(guó)際地位以及經(jīng)濟(jì)實(shí)力，其醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式對(duì)別國(guó)

2、都有較大的影響，而奧巴馬的醫(yī)改也使得籌資模式成為一個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題。本文通過(guò)進(jìn)行中美現(xiàn)行以及美國(guó)醫(yī)改政策中的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式的對(duì)比，來(lái)發(fā)現(xiàn)雙方的異同之處，從而得出對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式完善的建議?！救?期】2010-10-11【關(guān) 鍵 詞】醫(yī)療保險(xiǎn)/籌資模式/比較eeuu8495670中圖分類(lèi)號(hào)g434文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a文章編號(hào)1673-2375(2010)06-0049-05一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式概述醫(yī)療保險(xiǎn)廣義概念包括由政府提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和由市場(chǎng)提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，而狹義的概念是專(zhuān)指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，是指由國(guó)家通過(guò)立法手段建立并強(qiáng)制單位和個(gè)人加入的，當(dāng)社會(huì)成員在遭遇疾病風(fēng)險(xiǎn)損失時(shí)，能夠從社會(huì)獲得醫(yī)療

3、服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)纳鐣?huì)保障制度。充足的資金是醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)行的重要保證，籌集充足的醫(yī)療保險(xiǎn)基金是保證社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集模式的確定與一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式、社會(huì)普遍價(jià)值觀念等具有密切的聯(lián)系。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集形式，可以把醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式分為四類(lèi)：國(guó)家稅收式、強(qiáng)制繳費(fèi)式、自由投保式和儲(chǔ)蓄賬戶式。國(guó)家稅收式主要可見(jiàn)于實(shí)行國(guó)家保障型醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)家，主要代表為英國(guó)和加拿大。在這種模式中，國(guó)家通過(guò)財(cái)政征稅(包括一般稅和特殊稅)的形式征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金，然后由中央和地方政府逐級(jí)通過(guò)預(yù)算撥款的方式給醫(yī)療服務(wù)供方提供資金，為國(guó)民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的

4、醫(yī)療服務(wù)。強(qiáng)制繳費(fèi)式主要見(jiàn)于實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)家。國(guó)家通過(guò)法律、法規(guī)強(qiáng)制性地讓收入在一定水平范圍內(nèi)的居民及其單位(或雇主)按個(gè)人收入的一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，國(guó)家可以進(jìn)行適度的補(bǔ)貼。這種方式對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的適應(yīng)性較強(qiáng)，德國(guó)、韓國(guó)、我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等均采用強(qiáng)制繳費(fèi)式的模式。儲(chǔ)蓄賬戶式(也稱(chēng)“新加坡模式”)主要見(jiàn)于實(shí)行個(gè)人儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)家。國(guó)家通過(guò)立法強(qiáng)制要求每一個(gè)有工作的人，包括個(gè)體業(yè)主儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)基金，建立個(gè)人醫(yī)療賬戶。這種籌資方式與其他方式的最大區(qū)別在于它是以一代人或幾代人的醫(yī)療儲(chǔ)蓄來(lái)抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，即通過(guò)足夠長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)縱向分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)。而其他方式是通過(guò)大量人群來(lái)橫向分擔(dān)疾病風(fēng)

5、險(xiǎn)。自由投保式主要見(jiàn)于實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)家。國(guó)民可以自由選擇是否投保醫(yī)療保險(xiǎn)，受到的保障水平取決于繳納保險(xiǎn)費(fèi)的數(shù)量，多投多保，少投少保，不投不保。這種籌資方式只適合于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、國(guó)民收入較高、市場(chǎng)體系較完善的國(guó)家，如美國(guó)。但美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬于2010年3月23日簽署了美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革法案，3月30日簽署了醫(yī)改修正法案，此行為標(biāo)志著美國(guó)全部醫(yī)改立法程序的完成。美國(guó)醫(yī)改法案將會(huì)使美國(guó)進(jìn)一步向“全民醫(yī)?！边~進(jìn)。二、中美醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式的對(duì)比中國(guó)是世界上最大的發(fā)展中國(guó)家，而美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家的代表，兩國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式都對(duì)其他國(guó)家具有較大的影響力。一些國(guó)家希望能通過(guò)醫(yī)改為經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇提供重要?jiǎng)恿?/p>

6、，對(duì)于美國(guó)，奧巴馬的醫(yī)改法案艱難闖關(guān)，但美國(guó)的高失業(yè)率、中期選舉和近期的政治局勢(shì)為奧巴馬政府推行醫(yī)改提出諸多挑戰(zhàn)。而對(duì)于中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革，包括公立醫(yī)院改革、基本藥物制度建立也將向?qū)嵸|(zhì)化、協(xié)調(diào)化、規(guī)范化的縱深改革邁進(jìn)。在兩國(guó)的醫(yī)改中，醫(yī)療保險(xiǎn)的改革都占有重要地位，通過(guò)對(duì)兩國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式的對(duì)比也能為中國(guó)未來(lái)的醫(yī)改給予一些啟示。(一)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式在前文概述的幾種基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集模式中，強(qiáng)制繳費(fèi)模式遵循了權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合的原則，是一種在世界范圍內(nèi)被廣為接受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集模式。美國(guó)耶魯大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院布萊德利(elizabeth bradley)教授就指出，由政府承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)聽(tīng)

7、起來(lái)是件很不錯(cuò)的事情，但是在醫(yī)療費(fèi)用不斷高升的今天卻很難實(shí)現(xiàn)。如果政府出錢(qián)支付所有的醫(yī)療費(fèi)用，就會(huì)出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)(moral hazard)的問(wèn)題。比如，醫(yī)生會(huì)安排患者做很多不必要的檢查。這將導(dǎo)致濫用醫(yī)療服務(wù)的情況，使醫(yī)療成本高得讓人無(wú)法想象。而我國(guó)建國(guó)幾十年以來(lái)的實(shí)踐也證明，醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家、企業(yè)包攬，受保障人只享受權(quán)利而不盡義務(wù)的的制度將會(huì)使醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)涸澤而漁，難以為繼。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集必須將權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合的原則作為一項(xiàng)基本的原則，這樣才能在有限的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平上，通過(guò)拓寬籌資渠道和各方面的積極性來(lái)增加社會(huì)保險(xiǎn)基金，以盡可能滿足社會(huì)成員對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)待遇需求的增長(zhǎng)。自從1998年我國(guó)政府

8、確定了在城鎮(zhèn)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，把農(nóng)村合作醫(yī)療制度演變成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和貧困人口醫(yī)療救助制度。通過(guò)一系列改革，目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系共覆蓋10億左右的人口，其中農(nóng)村人口約占8億人左右，一定程度上解決了人們“看病難、看病貴”及公平性問(wèn)題。經(jīng)過(guò)近年的改革與推進(jìn)，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體制度的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)各地城鎮(zhèn)(地區(qū))已經(jīng)基本建立起來(lái)，社會(huì)保險(xiǎn)法(草案)亦明確了這兩個(gè)制度在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的地位。這兩個(gè)制度中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集模式各有不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌集模式是社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，即通過(guò)用人單位和職工按照工資總額的一定比例繳納基本醫(yī)

9、療保險(xiǎn)費(fèi)，形成社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶基金。其中，個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立社會(huì)統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶。劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶的比例一般為用人單位繳納保險(xiǎn)金的30，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人醫(yī)療賬戶的制度范圍和職工的年齡等因素決定。用人單位繳費(fèi)率一般控制在職工工資總額的6左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集則以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。國(guó)家對(duì)個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收

10、鼓勵(lì)政策。對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年給予相應(yīng)的補(bǔ)助?？梢?jiàn)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度采取的社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式實(shí)際上是將國(guó)外的強(qiáng)制繳費(fèi)模式與儲(chǔ)蓄賬戶模式結(jié)合而成的一種新模式。一方面，在一定區(qū)域內(nèi)的人群之間橫向調(diào)劑醫(yī)療保險(xiǎn)基金，費(fèi)用共濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)；另一方面，保險(xiǎn)費(fèi)中的部分資金進(jìn)入個(gè)人賬戶進(jìn)行縱向積累，以勞動(dòng)者年輕力壯時(shí)積累的資金彌補(bǔ)老年體弱時(shí)的費(fèi)用缺口，自我緩解后顧之憂。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集則主要來(lái)源于城鎮(zhèn)居民的自我繳費(fèi)，但該繳費(fèi)并非強(qiáng)制性的，而是建立在自愿繳費(fèi)參保的基礎(chǔ)之上的。(二)美國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式及醫(yī)改后的籌資模式醫(yī)改之前的美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)高度市場(chǎng)化，美國(guó)崇尚自由市

11、場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，各個(gè)領(lǐng)域都推崇應(yīng)用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的手段，在醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)中也不例外。盡管美國(guó)政府應(yīng)用了“醫(yī)療照顧”(medicare)和“醫(yī)療補(bǔ)助”(medicaid)兩個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)，部分解決了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)福利性和公益性問(wèn)題，但是在過(guò)去的幾十年對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作主要是利用市場(chǎng)的手段，甚至在碰到費(fèi)用上漲和保障不足時(shí)，仍然試圖采用更強(qiáng)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)解決問(wèn)題。而醫(yī)療服務(wù)并不是一種單純的商業(yè)行為，其具有一定的公益性和福利性，更需要政府進(jìn)行干涉和指導(dǎo)。由于其過(guò)度地市場(chǎng)化，導(dǎo)致醫(yī)保問(wèn)題不但沒(méi)解決，有些反而進(jìn)一步加深。正如許多專(zhuān)家所指出的，市場(chǎng)型的醫(yī)療保險(xiǎn)模式正是美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)存在諸多問(wèn)題的基本原因。1998年

12、，美國(guó)聯(lián)邦政府和州政府的出資總共占全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支總額的43.6，私營(yíng)保險(xiǎn)公司的出資占到了33.1，而患者個(gè)人出資為19.6，其他來(lái)源的資金為3.7。到1999年，美國(guó)65歲以下的人中73都擁有了某種形式的私人醫(yī)療保險(xiǎn)。在美國(guó)，能夠通過(guò)公共資金獲得基本醫(yī)療服務(wù)的人僅限于那些特定的弱勢(shì)人群，如65歲以上的老年人、患嚴(yán)重疾病的人和殘疾人。不屬于這些特定人群的人又不屬于美國(guó)人只能依靠私人醫(yī)療保險(xiǎn)或自己的資金積蓄獲得醫(yī)療服務(wù)，因此那些經(jīng)濟(jì)收入較低的上述特定人群的人便被排斥在醫(yī)療保障體系之外。截至2008年，美國(guó)高達(dá)16.3的國(guó)民沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)作為健康的保障。奧巴馬所簽署的醫(yī)改法案主要內(nèi)容有：第一，法

13、案首次明文規(guī)定，幾乎所有美國(guó)人都應(yīng)在2014年前擁有醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)低收入個(gè)人和家庭給予醫(yī)保補(bǔ)貼；第二，美國(guó)將建立以州為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，小企業(yè)和個(gè)人可以享受與大公司員工或政府雇員同樣優(yōu)惠的保險(xiǎn)費(fèi)率；第三，將對(duì)高收入群體加征個(gè)人所得稅并對(duì)高額保單加征消費(fèi)稅，作為醫(yī)改資金的重要來(lái)源；第四，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的監(jiān)管。法案的實(shí)施將使醫(yī)保覆蓋率從目前的85上升到95。醫(yī)改法案還將在生效后第一個(gè)10年內(nèi)使政府預(yù)算赤字減少1380億美元，在第二個(gè)10年內(nèi)減少約1.2萬(wàn)億美元。醫(yī)改法案對(duì)籌資模式有以下主要影響：第一，要求全民強(qiáng)制購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，法案中首次規(guī)定所有美國(guó)人必須購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將交納每年至少695美元

14、的罰款，該條將于2014年生效；第二，為中小企業(yè)提供稅收減免，所減稅費(fèi)可高達(dá)保費(fèi)的35，此條將于2010年生效；第三，政府為沒(méi)有保險(xiǎn)而有疾病的美國(guó)人在交易所建立前提供可支付保險(xiǎn)，此條將于2010年生效；第四，政府將對(duì)不屬于醫(yī)保擴(kuò)大范圍里的人提供補(bǔ)貼，其標(biāo)準(zhǔn)是四口之家年收入在2.2萬(wàn)美元以下，政府將對(duì)老年人在購(gòu)買(mǎi)特殊藥物時(shí)給予折扣(此類(lèi)藥物在總消費(fèi)額超過(guò)一定限度時(shí)將不予報(bào)銷(xiāo))；第五，政府對(duì)年收入超過(guò)20萬(wàn)美元的個(gè)人和年收入超過(guò)25萬(wàn)美元的家庭加征個(gè)人所得稅，稅率從原來(lái)的1.45提高至2.35，還有最主要的一條就是“醫(yī)保稅”政府對(duì)保單超過(guò)1.02萬(wàn)美元的個(gè)人和超過(guò)2.75萬(wàn)美元的家庭征收40消費(fèi)稅

15、，這一規(guī)定暫定從2013年開(kāi)始執(zhí)行。醫(yī)改法案將給美國(guó)社會(huì)的醫(yī)療保障體系帶來(lái)45年來(lái)的最大變革。這次醫(yī)改被視為1935年美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)社會(huì)保障法及1965年創(chuàng)立“醫(yī)療保險(xiǎn)照顧計(jì)劃”以來(lái)美國(guó)社會(huì)保障領(lǐng)域最重大的變革，將對(duì)個(gè)人、企業(yè)和政府產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。其對(duì)籌資模式的影響有以下兩點(diǎn)：第一，將為美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)提供更多的資金來(lái)源，通過(guò)政府資金投入、個(gè)人所得稅和醫(yī)保稅的征收來(lái)加強(qiáng)醫(yī)保資金；第二，通過(guò)建立新的交易所以及加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管、建立投保人對(duì)保險(xiǎn)公司的申述渠道來(lái)保證醫(yī)保資金不被濫用。(三)中美醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式的對(duì)比由于中國(guó)和美國(guó)在社會(huì)制度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化教育狀況、人口數(shù)量和收入差距等諸多方面存在差

16、異，致使兩國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式雖有共同點(diǎn)，但不同之處也很突出。兩國(guó)醫(yī)?；I資模式的共同點(diǎn)是，都實(shí)現(xiàn)了籌資模式多元化，并沒(méi)有固定在單一的籌資模式上。雖然目前美國(guó)為自由投保式為主，但也有工資稅和政府的投入來(lái)籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金。我國(guó)則通過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合來(lái)抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。兩國(guó)的醫(yī)?；I資模式差異主要是：第一，在共濟(jì)性上的差異。美國(guó)目前籌資模式更重視個(gè)人的作用，而中國(guó)則通過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌來(lái)幫助個(gè)人。但是美國(guó)醫(yī)改法案相關(guān)條例生效后，將彌補(bǔ)美國(guó)在這一方面的不足，通過(guò)稅收來(lái)增加醫(yī)保資金，使窮人也能獲得可支付的醫(yī)療保險(xiǎn)，通過(guò)社會(huì)的共同努力來(lái)抵御疾病的風(fēng)險(xiǎn)。第二，在政府的責(zé)任承擔(dān)上有所不同，美國(guó)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)更注重的是

17、市場(chǎng)作用，其是所有發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一沒(méi)有實(shí)行全民醫(yī)保的國(guó)家，即使有政府提供的保險(xiǎn)，但是對(duì)象有嚴(yán)格限制，目前仍有4600萬(wàn)人沒(méi)有任何醫(yī)保。我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集則以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。國(guó)家對(duì)個(gè)人繳費(fèi)和單位補(bǔ)助資金制定稅收鼓勵(lì)政策。對(duì)試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年給予相應(yīng)的補(bǔ)助。美國(guó)將通過(guò)醫(yī)改法案加大政府對(duì)醫(yī)保的參與和監(jiān)控力度。第三，抵抗人口老齡化趨勢(shì)的能力有所不同。美國(guó)強(qiáng)調(diào)個(gè)人保險(xiǎn)，政府將更多的責(zé)任轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)公司，故保險(xiǎn)公司更愿意對(duì)投保對(duì)象進(jìn)行選擇，年齡、健康等條件成為投保的重要因素，對(duì)于高齡的投保人可能會(huì)增加保費(fèi)或者拒絕保險(xiǎn)，而醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用上漲也難以忽視。

18、我國(guó)的個(gè)人賬戶將職工的收入適當(dāng)分配，通過(guò)個(gè)人收入為醫(yī)療費(fèi)用部分買(mǎi)單，在增強(qiáng)個(gè)人對(duì)自己健康的責(zé)任感的同時(shí)也抑制了過(guò)度的醫(yī)療消費(fèi)。美國(guó)醫(yī)改法案則規(guī)定政府將對(duì)老年人在購(gòu)買(mǎi)特殊藥物時(shí)給予折扣(特殊藥物在總消費(fèi)額超過(guò)一定限度時(shí)將不予報(bào)銷(xiāo))，該類(lèi)藥物的問(wèn)題將在2020年徹底解決。三、美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式對(duì)我國(guó)的啟示(一)當(dāng)前我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式中的問(wèn)題1.企業(yè)改革的挑戰(zhàn)隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的確立和國(guó)有企業(yè)改革的不斷深化，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集制度面臨著較多難題。第一，企業(yè)所有制形式的多元化、勞動(dòng)者就業(yè)途徑的多元化均給醫(yī)療保險(xiǎn)籌資人群的范圍、籌資基數(shù)、籌資比例、籌資方式等帶來(lái)了較大影響。第二，隨著

19、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，部分企業(yè)勢(shì)必出現(xiàn)虧損、破產(chǎn)、合并等情況，從而社會(huì)上就會(huì)出現(xiàn)一大批待崗、下崗、失業(yè)的勞動(dòng)者，這些均會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的欠費(fèi)率、緩繳率、減免率大幅度上升，甚至?xí)纬刹糠謮馁~、呆賬，使得基金的收入減少。第三，轉(zhuǎn)軌時(shí)期存在著一些特殊問(wèn)題，例如國(guó)有企業(yè)勞動(dòng)力存量調(diào)整時(shí)出現(xiàn)的提前退休、協(xié)議退休人員的醫(yī)療保障問(wèn)題。2.主體意識(shí)的障礙在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋的范圍內(nèi)，一些單位從小集體的經(jīng)濟(jì)利益出發(fā)，不為全體職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，而是選擇讓老、弱、病、殘的職工參保，讓年富力強(qiáng)、身體健康的職工不參保；有的單位虛報(bào)工資總額，想方設(shè)法減少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納，逃避應(yīng)盡的社會(huì)義務(wù)；有的單位不按時(shí)

20、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，甚至無(wú)故拒交，造成死賬、呆賬，導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力的下降。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的范圍內(nèi)，由于實(shí)行自愿參保的原則，城鎮(zhèn)居民的參保意識(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集具有顯著的影響。例如，文登市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐證明，城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟(jì)條件的好壞，不是影響參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的重要因素，重要的因素是居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)重要性的認(rèn)識(shí)。因此政府應(yīng)當(dāng)做的不僅僅是為沒(méi)有繳費(fèi)能力的城鎮(zhèn)居民提供補(bǔ)助，還應(yīng)當(dāng)積極宣傳城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，提高居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，讓城鎮(zhèn)居民看到參加醫(yī)療保險(xiǎn)化解不可預(yù)知的疾病風(fēng)險(xiǎn)的巨大力量。3.人口老齡化的沖擊在中國(guó)富裕起來(lái)之前，它就已經(jīng)老齡化了。老齡化使中國(guó)面臨著其

21、他已經(jīng)實(shí)現(xiàn)工業(yè)化的國(guó)家所不曾經(jīng)歷的特殊挑戰(zhàn)。在2006年60歲以上的老年人口數(shù)只占中國(guó)總?cè)丝跀?shù)的10，而根據(jù)聯(lián)合國(guó)的預(yù)測(cè)，到2040年這個(gè)數(shù)字將上升到中國(guó)總?cè)丝跀?shù)的20，在數(shù)量上比法國(guó)、德國(guó)、意大利、日本和英國(guó)老年人口數(shù)的總和還要多。由于老年人的醫(yī)療需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年人，人口老齡化會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出不斷增長(zhǎng)，增加了基金的風(fēng)險(xiǎn)性，從而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生重大影響。在我國(guó)現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集模式下，離退休的老年人不再負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但是與在職職工享受同樣的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。老齡化進(jìn)程的加快使在職職工與離退休人員的比例，即勞動(dòng)年齡人口負(fù)擔(dān)老年人口的系數(shù)上升，而在原公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度上建立起來(lái)的

22、現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏基金的積累和沉淀，這筆“隱性債務(wù)”只能通過(guò)代際轉(zhuǎn)移的方式由在職職工負(fù)擔(dān)，加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力。(二)美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式對(duì)我國(guó)的啟示無(wú)論是美國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式還是醫(yī)改法案生效后的籌資模式，對(duì)我國(guó)都具有一定的啟示作用。1.加強(qiáng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的法制建設(shè)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集必須由法律作為支撐，立法是解決城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式的關(guān)鍵，如果沒(méi)有法律作保證，醫(yī)療保險(xiǎn)制度將難以全面地貫徹實(shí)施。例如，有些應(yīng)當(dāng)參保的主體在參保后也會(huì)出現(xiàn)少繳、欠繳、不繳或退保的情況。1999年通過(guò)的社會(huì)保險(xiǎn)征收費(fèi)暫行條例在醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的法制化建設(shè)方面邁出了重要的一步，對(duì)少繳、

23、欠繳、不繳的情形規(guī)定了罰款、加收滯納金、強(qiáng)制征繳等處罰措施。但是，條例的立法層面較低，在具體執(zhí)法過(guò)程中也存在不少問(wèn)題。社會(huì)保險(xiǎn)法的制定，將在保險(xiǎn)基金籌集的立法保障上邁出重要的一步。社會(huì)保險(xiǎn)法(草案)對(duì)妨害保險(xiǎn)基金籌集和管理的行為規(guī)定了較為可明確和具體的法律責(zé)任。例如，社會(huì)保險(xiǎn)法(草案)第八十條規(guī)定，用人單位不按期繳納或者少繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的，由有關(guān)主管部門(mén)責(zé)令限期補(bǔ)繳欠繳數(shù)額，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額二倍以上五倍以下的罰款。社會(huì)保險(xiǎn)法的出臺(tái)將通過(guò)統(tǒng)一、權(quán)威的法律規(guī)定保障城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集。2.加強(qiáng)內(nèi)部管理要擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，加大基金的征繳力度，必須調(diào)動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的積極性，為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)。要轉(zhuǎn)變觀念，樹(shù)立服務(wù)意識(shí)，建立和公開(kāi)規(guī)章制度，使社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦人員接受社會(huì)和群眾的監(jiān)督，減少官僚主義做法。通過(guò)優(yōu)質(zhì)服務(wù)，既可以促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保和基金征繳工作