危重癥患者的血糖精細化管理

1、普內科 鐘婉茜 2014-10-14 精細化管理 精細化管理思想源于泰勒的“科學管理”理論，是指通過各種有效的管 理手段和方法將管理工作深入到每一個細節(jié)中，使每個環(huán)節(jié)都達到精確 化和數(shù)據(jù)化，提高組織的執(zhí)行力和效率 精細化管理以“精、準、細、嚴”為基本原則： 準確的信息和決策 準確的數(shù)據(jù)和計算 準確的時間銜接 精益求精，追求最好 操作細化 管理和服務細化 嚴格控制偏差 嚴格執(zhí)行標準和制度 精精 精細化 管理 準準細細 嚴嚴 2 精細化在血糖管理中的應用 對院內血糖實行精細化管理，能最大限度地避免診療操作中可能出現(xiàn)的 缺陷，使血糖控制更安全、平穩(wěn)和有效，同時血糖管理流程更順暢 “精、準、細、嚴”體

2、現(xiàn)在精細化血糖管理中，即可引申為：儀器精準 化、操作規(guī)范化、以及流程信息化 精準化 規(guī)范化 精細化 血糖管理 信息化 3 主要內容 4 ICU血糖控制現(xiàn)狀 ICU血糖管理的重要性 ICU精細化血糖管理的實現(xiàn) 目錄 5 ICU血糖控制現(xiàn)狀 ICU血糖管理的重要性 ICU精細化血糖管理的實現(xiàn) 國外ICU血糖控制現(xiàn)狀 ICU患者的高血糖（血糖10mmol/L）發(fā)生率為32.2%，低血糖（血糖 3.9mmol/L）發(fā)生率為6.3% ICU低血糖發(fā)生率（%)ICU高血糖發(fā)生率（%） 血糖（mmol/L)血糖（mmol/L) Swanson CM, et al. Endocr Pract 2011, 17

3、(6):853-861 6 對2009年1-12月，來自美國575家醫(yī)院的348萬例患者、4919萬個床旁血糖監(jiān)測數(shù) 據(jù)進行統(tǒng)計分析 國內現(xiàn)狀 隨機血糖值范圍 不同隨機血糖值的 急危重癥患者所占比例(%) 趙玲, 陶志敏. 中國實用醫(yī)學, 2008;3(33):71-72 我國研究顯示65%危重癥患者存在血糖異常 目錄 8 ICU血糖控制現(xiàn)狀 ICU血糖管理的重要性 ICU精細化血糖管理的實現(xiàn) ICU血糖管理的重要性 9 血糖控制欠佳血糖控制欠佳 高血糖高血糖低血糖 血糖 波動 感染風險增加死亡風險增加住院時間的延長 視網(wǎng)膜病變 腦血管意外 神經病變 腎病 急性腎衰竭 多神經病變 延長機械通氣

4、 輸血需求 敗血癥和傷口感染 缺血/梗塞 血液動力學損害 心律失常 Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807 應 激 性 高 血 糖 急 性 并 發(fā) 癥 慢 性 并 發(fā) 癥 應激性高血糖可引起多種并發(fā)癥 ICU高血糖常見患者類型 1 1 Dungan KM, et al. Lancet 2009, 373(9677):1798-1807 趙學英, 等. ICU患者的血糖控制及護理進展. 中華護理雜志 2008,43(1):62-64 應激性高血糖 已知糖尿病或新 診斷糖尿病患者 治療因素 外源性糖皮質激 素、全腸外營養(yǎng) 、腸內營養(yǎng)、擬 交感神經藥物和

5、 免疫抑制劑等 患者因素 高齡、胰島素抵 抗 疾病因素 脂毒性、下丘腦- 垂體-腎上腺（ HPA）過度興奮 、細胞因子 住院相關高血糖患者糖尿病患者 應激性高血糖的概念 n有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài) 世界衛(wèi)生組織將空腹血糖濃度范圍定在6.17.0 mmol/L和 餐后為8.111.1 mmol/L，超越此上限者為糖尿病性高血糖。 n無糖尿病患者在應激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖 入院后隨機2次以上的測量，其空腹血糖6.9mmol/L或 隨機血糖11.1mmol/L，即可診斷為應激性高血糖 應 激 下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA) 過度興奮促分解激素 胰島素分泌相對 胰升糖素/胰島素比例失調 糖異生

6、 肝糖原分解 糖的生成速率 肌糖原分解 升糖激素的影響 應激性高血糖的原因及發(fā)生機制 外周組織對糖的利用障礙， 糖的清除速率明顯下降 細胞因子的影響 胰島素激活信號傳導通路的 各種分子的磷酸化過程障礙 不同組織的細胞因子通過調節(jié) 胰島素受體后信號的傳導 葡萄糖轉運體功能下降 葡萄糖轉運障礙 肝臟對胰島素耐受 應激性高血糖的原因及發(fā)生機制 其他因素的影響 n長期臥床 同骨骼肌胰島素的敏感性下降有關 n年齡60歲以上高血糖的發(fā)生率38% n醫(yī)源性因素 腸內營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 床邊血液凈化治療 糖攝入 應激性高血糖的原因及發(fā)生機制 危重癥患者的高血糖發(fā)生因素 患者體質 疾病因素 治療因素 胰腺儲備 胰島

7、素抵抗 外源性糖皮質激素 升壓藥 全胃腸外營養(yǎng) 腸道營養(yǎng) 兒茶酚胺類 下丘腦-垂體-腎上腺軸激活作用 炎性細胞因子 脂毒性 Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807 營養(yǎng)治療如何選擇？營養(yǎng)治療如何選擇？ 多種因素能引起應激性高血糖的發(fā)生 最常見：對住院患者血糖控制的重視不足 其次：治療不充分，主要由于害怕發(fā)生低血糖 Giangola J, et al. Endocr Pract 2008, 14(7):813819 問題發(fā)生的次數(shù)（次） 累積比例（%） 1 7 危重癥患者的高血糖發(fā)生因素 高血糖導致ICU非糖尿病患者死亡風險更高 Falciglia

8、M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009 對20022005年美國173個ICU（內科、外科和心臟ICU）的259040例患者，進行高血糖與死亡風險、糖尿 病類型及LOS（住院時間）關系的分析 ICU患者死亡率隨血糖升高而增加 與血糖正常（3.9-6.1mmol/L）者相比， ICU患者死亡 率隨血糖升高而顯著增加（P0.0001） 發(fā)生高血糖的ICU患者中，非糖尿病患者死亡率顯著高 于糖尿病患者（P16.7 血糖水平（mmol/L） 不同血糖范圍死亡風險 糖尿病 非糖尿病 3.3 6.1 8.9 11.7 14.4 17.2 20.0 預計死亡

9、率（%） 平均血糖（mmol/L） 14 12 2 4 6 8 10 不同糖尿病類型死亡風險 1 8 高血糖延長ICU患者住院時間 1 9 不同血糖（mmol/L）范圍的住院時間風險（與血糖正常者相比） OR值 ICU患者住院時間隨血糖升高而延長 當血糖16.7mmol/L時，ICU患者住院時間6天的風險為血糖正常者（3.9- 6.1mmol/L）的 3.09倍 Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009,37(12):30013009 高血糖延長ICU患者住院時間 2 0 不同血糖（mmol/L）范圍的住院時間風險（與血糖正常者相比） OR值 ICU患者住院

10、時間隨血糖升高而延長 當血糖16.7mmol/L時，ICU患者住院時間6天的風險為血糖正常者（3.9- 6.1mmol/L）的 3.09倍 Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009,37(12):30013009 高血糖增加ICU患者感染風險 隨著高血糖嚴重程度的增加，ICU患者的感染風險增高 血糖10.0mmol/L的患者發(fā)生感染的比例約為血糖在6.1-10.0mmol/L患者的2倍 2 1 李秋宇.不同血糖水平對ICU危重癥患者預后及感染的影響. 中外醫(yī)療 2014,33(1): 81-82 對2009年1月-2012 年1月國內某醫(yī)院 ICU的308例

11、患者進 行研究，將患者根 據(jù)不同血糖水平進 行分組，分析血糖 水平與感染風險之 間的關系 不同血糖水平的感染率（%） 血糖水平（mmol/L) P0.05 P0.05 P0.05 ICU血糖管理的重要性 2 2 血糖控制欠佳血糖控制欠佳 高血糖低血糖低血糖 血糖 波動 感染風險增加死亡風險增加住院時間的延長 低血糖嚴重程度與ICU患者死亡風險密切相關 與未發(fā)生過低血糖的患者相比，住院期間至少發(fā)生過一次低血糖（ 4.5mmol/L）的患者死亡風險明顯增加 死亡風險與低血糖的嚴重程度相關：低血糖越嚴重，死亡風險越高 不同血糖范圍死亡率（%） Egi M, et al. Mayo Clin Proc

12、 2010,85(3):217-224 Egi等人對2000-2004年墨爾本和悉尼的2家教學醫(yī)院的4946例ICU患者進行研究， 分析低血糖與死亡率之間的關系 2 3 低血糖導致ICU患者住院時間延長 與未發(fā)生低血糖的患者相比，發(fā)生過低血糖的患者住院時間延長 ICU患者住院時間隨低血糖嚴重程度的增加而延長：血糖2.8mmol/L的患 者住院時間約為血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍 Krinsley J, et al. Ann Intensive Care 2011,1:49 對來自美國的斯坦福德醫(yī)院、荷蘭的3家大學附屬醫(yī)院、西歐及以色列的19家醫(yī) 院，共6240例的ICU患者，進行

13、低血糖（3.9mmol/L)與住院時間關系的研究 不同血糖水平的住院時間（天） 2 4 ICU血糖管理的重要性 2 5 血糖控制欠佳血糖控制欠佳 高血糖低血糖 血糖血糖 波動波動 感染風險增加死亡風險增加住院時間的延長 血糖波動增加ICU患者死亡風險 ICU患者血糖波動越大，死亡風險越高 2 6 Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290 對來自內科/外科/神經/外傷ICU的2208例患者、11335個血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)（通過POCT 監(jiān)測，必要時采用中心實驗室測定）進行分析，并以血糖平均標準差（SD）和血 糖不穩(wěn)定指數(shù)（GLI）

14、為血糖波動的評價指標，研究血糖波動與死亡率的關系 P0.001P0.001 *注：GLI=(連續(xù)2次血糖監(jiān)測值的差值)2/兩次監(jiān)測值的間隔時間；由于低血糖是死亡率的獨 立影像因素，故未納入發(fā)生低血糖（3.3mmol/L）的患者 血糖較低的ICU患者死亡率受血糖波動影響更大 比較不同血糖范圍患者死亡率與血糖波動之間的關系，結果顯示： 血糖3.3mmol/L且5.5mmol/L時，死亡率最高 在血糖波動最大（SD最高四分位數(shù)）的患者中，當血 糖3.3mmol/L且5.5mmol/L時，患者死亡率高達54% ，而血糖5.5mmol/L的患者死亡率僅為24% 2 7 Todi S, et al. In

15、dian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290 0% 10% 20% 30% 40% 60% 50% 死亡率（%） 平均血糖范圍（mmol/L） 5.55.6-6.66.7-7.77.8-9.910 不同血糖范圍時的死亡率 54% 血糖與ICU患者死亡率呈U型曲線 ICU患者血糖與死亡率呈U型曲線：與平均血糖為5.6-8.69mmol/L的患者相比 ，血糖11.79mmol/L的ICU患 者死亡率均更高 2 8 Bagshaw SM, et al. Crit Care Med 2009, 37(2):463-470 對2000-2005年間澳大利亞21家醫(yī) 院的

16、66184例ICU患者、共132368 個血糖數(shù)據(jù)進行分析，將患者按 平均血糖值分為4組，研究ICU患 者的血糖水平與死亡率的關系 平均血糖（mmol/L） ICU的死亡率（%） 對于ICU危重癥患者的血糖水平應給與特別關注 小結 n高血糖增加了危重癥患者的死亡風險 n高血糖使患者的轉歸和預后惡化 n低血糖和血糖波動也會增加ICU死亡率 n血糖水平為預測死亡率提供了一個有力工具 目錄 3 0 ICU血糖控制現(xiàn)狀 ICU血糖管理的重要性 ICU精細化血糖管理的實現(xiàn) ICU需建立標準化血糖管理方案 每個ICU都應該制定并實施血糖控制的標準方案 3 1 ICU需制定標準化流程對血糖控制進行管理，包括

17、 有效的胰島素治療方案 合理的人力資源配置 精準的監(jiān)測技術 強大的數(shù)據(jù)平臺 成人非糖尿病危重患者血糖控制國際指南 Ichai C, et al. Crit Care 2010,14(5):R166 Jacobi J, et al. Crit Care Med 2012,40(12):3251-3276 危重癥患者靜脈使用胰島素控制高血糖指南 ICU精細化血糖管理 3 2 根據(jù)“精、準、細、嚴”的管理原則并結合ICU臨床特點，建立ICU精細 化血糖管理，主要表現(xiàn)為以下幾方面： ICU 精細化 血糖管理 血糖控制目標 血糖監(jiān)測技術 血糖監(jiān)測設備 血糖監(jiān)測頻率 胰島素治療方案 數(shù)據(jù)管理 人員配置 血

18、糖控制目標 ADA建議：胰島素治療一旦啟動，建議大多數(shù)危重癥患者的血糖控制在7.8- 10mmol/L；個別患者適合更嚴格的控制目標，如6.1-7.8mmol/L，前提是能實 現(xiàn)且無顯著低血糖 中華醫(yī)學會內分泌學會建議：ICU患者（包括SICU和MICU)采用寬松的血糖 控制目標，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能進食 時任意時點血糖：8-12mmol/L ADA. Diabetes Care 2014, 37(S1):S14-S80 中華醫(yī)學會內分泌學分會.中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識.中華內分泌代謝雜志 2013,29(3):189-195 ADA

19、中華醫(yī)學會內分泌學會 可接受 6.1-7.8mmol/L 不推薦 10mmol/L 不推薦 12mmol/ L 不推薦 8mmol/L 推薦 8-12mmol/L 3 3 不同醫(yī)院可設置不同血糖控制目標 不同醫(yī)院的ICU可根據(jù)自身情況，設置不同的血糖控制目標，如： 3 4 http:/ /portlandprotocol/DownloadProtocol.aspx http:/ Pattan V, et al. J Diabetes Sci Technol 2011, 5(6):1420-1426 /Inpati

20、ent_Guideline_10-02-09.pdf 耶魯-紐黑文醫(yī)院 6.7-8.9mmol/L 美國波特蘭 St Vincent醫(yī)院 3.9-6.1、4.4-6.7、5.6-8.3、6.9-9.7mmol/L 匹茲堡大學醫(yī)學中心 6.1-7.8 、7.8-10mmol/L 梅奧診所 6.1-8.3mmol/L Joslin糖尿病中心 7.8-10mmol/L 血糖監(jiān)測技術 3 5 Finfer S, et al. Crit Care 2013,17(3):229 Jacobi J, et al. Crit Care Med 2012, 40(12):3251-3276 患者患者血樣血樣 病

21、情危重，需要實施有創(chuàng) 血管內監(jiān)測 首選動脈血 次留取靜脈血樣 中心實驗室 或血氣分析儀 病情相對較輕，無需進行 有創(chuàng)血管內監(jiān)測 毛細血管血血糖儀 監(jiān)測方式監(jiān)測方式 建議對于休克、應用升壓藥、嚴重外周組織水腫 和長期靜脈輸注胰島素的患者，選用動脈或靜脈 的全血標本而不是指尖毛細血管的標本檢測血糖 不推薦或反對在危重癥患者中使用血糖傳感器持 續(xù)監(jiān)測血糖 血糖監(jiān)測設備 ICU患者病情復雜，常伴有貧血、血氧分壓異常等情況；靜注人免疫 球蛋白（PH4）、維生素C等也是ICU科室的常用藥物 HCT、血氧分壓、麥芽糖、維生素C等均會影響血糖儀的準確性；血 糖監(jiān)測的準確性將直接影響血糖控制方案的嚴格執(zhí)行，錯誤

22、的血糖 結果很可能誤導治療，降低安全性和有效性 一款醫(yī)院專用、優(yōu)異精密度和準確性的血糖儀對于ICU患者相當重要 3 6 Retter A, et al. Br J Haematol 2013, 160(4):445-464 Pitkin AD, et al. J Diabetes Sci Technol 2009,3(6):1270-1281 當血糖濃度4.2mmol/L時，至少95%的 檢測結果誤差在0.83mmol/L的范圍內 當血糖濃度4.2mmol/L時，至少95%的 檢測結果誤差在20%范圍內 當血糖濃度30 mmol/L，先皮下注射 5 u，再靜脈泵入 靜脈注射胰島素劑量與速率 n

23、患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L時， 不改變速度 n血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高時，應當提高胰島素 的輸注速度（0.54u/h）； n血糖下降速度大于6.5mmol/L時，重新調整胰島素泵入速度，用量 是先前的一半， n達到目標血糖范圍的低限時，以0.51u/h維持 n若此過程中有含葡萄糖液體運用，可按36g增加1u胰島素來控制 胰島素治療的不良反應 n低血糖反應 n 胰島素性水腫 n 眼屈光不正 n皮下脂肪萎縮或肥大 n 胰島素過敏 n 胰島素耐藥 n正?？崭寡?.3mmol/L(60mg/dl) n可疑低血糖空腹血糖2.53.3m

24、mol/L n低血糖空腹血糖2.5mmol/L(45mg/dl） n低血糖癥出現(xiàn)相應癥狀和體征 危險的并發(fā)癥-低血糖 危險的并發(fā)癥-低血糖 n癥狀：寒戰(zhàn)、全身大汗、心悸、心率120次/分、饑 餓感、頭痛、易怒等 n處理措施：立即停止胰島素泵入并使用50%葡萄糖注 射液20ml靜脈推注，10分鐘后重測血糖 n老年人反應性差，對胰島素敏感，易發(fā)生低血糖，尤 其夜間，因此老年糖尿病患者血糖不宜控制過嚴 n重癥患者低血糖的臨床癥狀有時難以與其他危重病相 鑒別 口服口服15-20g15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）糖類食品（葡萄糖為佳） 意識清楚者意識清楚者 懷疑低血糖時應立即測定血糖水平以明確診斷懷疑低血糖時應立即測定血糖水平以明確診斷 無法測定血糖時暫按低血糖處理無法測定血糖時暫按低血糖處理 再給予再給予15g15g葡萄糖口服葡萄糖口服 血糖血糖3.9mmol/L3.9