2019年建筑工程練習(xí)題5179

1、建筑工程練習(xí)題 (5179) 答案見(jiàn)最后單選題1、公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)于 2009 年 1 月 2 日收到某單位的消防設(shè)計(jì)、 竣工驗(yàn)收備案 材料，依據(jù)建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定 ，公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在 依照消防法規(guī)和國(guó)家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性要求完成圖樣檢查， 建設(shè)工程消防驗(yàn)收評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)完成工程檢查，制作檢查記錄。A2009 年 1 月B2009 年 1 月C2009 年 2 月D2009 年 1 月21日31日15日25日() 之前， 或者按照簡(jiǎn)答題2、某工程項(xiàng)目為現(xiàn)澆鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)的辦公樓，建筑面積 5678m2未通知監(jiān)。在施工過(guò)程中， 施工人員將一層現(xiàn)澆鋼筋混凝土柱的鋼筋綁扎完后， 理工程

2、師進(jìn)行驗(yàn)收， 就開(kāi)始澆筑混凝土， 經(jīng)檢測(cè)后， 發(fā)現(xiàn)該混凝土柱的強(qiáng)度未達(dá) 到設(shè)計(jì)要求。 承包商委托法定檢測(cè)單位采用鉆芯取樣法進(jìn)行檢測(cè)， 監(jiān)理單位派人 現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)證，檢測(cè)結(jié)果證明芯樣強(qiáng)度能夠達(dá)到設(shè)計(jì)要求。監(jiān)理工程師對(duì)該鋼筋混凝土柱是否予以驗(yàn)收為什么多選題3、某工廠的設(shè)備安裝工程由某機(jī)電公司負(fù)責(zé)。為保證施工質(zhì)量，機(jī)電公司對(duì)施 工程序做了統(tǒng)一規(guī)劃， 并起草了施工設(shè)計(jì)草圖。 工程按草圖進(jìn)展很順利， 按期完 成設(shè)備安裝工程。 設(shè)備安裝完畢， 為保證設(shè)備系統(tǒng)正常運(yùn)行， 對(duì)設(shè)備進(jìn)行聯(lián)合調(diào) 試和空負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)。 試運(yùn)轉(zhuǎn)按 機(jī)械設(shè)備安裝工程施工及驗(yàn)收通用規(guī)范 對(duì)設(shè)備 空負(fù)荷試運(yùn)轉(zhuǎn)的通用規(guī)定以及要求進(jìn)行。 試運(yùn)轉(zhuǎn)合格后投

3、入使用， 并做好空負(fù)荷 試運(yùn)轉(zhuǎn)結(jié)束工作。 單機(jī)試運(yùn)行的方案由項(xiàng)目總工程師組織編制， 經(jīng)本單位總工程 師審定，報(bào)()批準(zhǔn)后實(shí)施。A. 施工單位B. 監(jiān)理單位c.設(shè)計(jì)單位D. 建設(shè)單位E. 重要機(jī)械設(shè)備的生產(chǎn)廠家多選題4、關(guān)于設(shè)計(jì)階段項(xiàng)目管理任務(wù)的分解，下列說(shuō)法正確的有 () 。A. 根據(jù)方案設(shè)計(jì)，審核項(xiàng)目總估算，供業(yè)主方確定投資目標(biāo)參考，并基于優(yōu)化方案協(xié)助業(yè)主對(duì)估算作出調(diào)整，這是投資控制之任務(wù)B. 編制項(xiàng)目總投資切塊、分解規(guī)劃，并在設(shè)計(jì)過(guò)程中控制其執(zhí)行；在設(shè)計(jì)過(guò)程 中若有必要， 及時(shí)提出調(diào)整總投資切塊、 分解規(guī)劃的建議， 這也是投資控制之任 務(wù)C督促業(yè)主對(duì)設(shè)計(jì)文件盡快做出決策和審定，這是投資控制

4、之任務(wù)D協(xié)助業(yè)主確定項(xiàng)目質(zhì)量的要求和標(biāo)準(zhǔn)，滿(mǎn)足市設(shè)計(jì)質(zhì)監(jiān)部門(mén)質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)要 求，并作為質(zhì)量控制目標(biāo)值，參與分析和評(píng)估建筑物使用功能、面積分配、建筑 設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)等， 根據(jù)業(yè)主的要求， 編制詳細(xì)的設(shè)計(jì)要求文件， 作為方案設(shè)計(jì)優(yōu)化任 務(wù)書(shū)的一部分，這屬于質(zhì)量控制之任務(wù)E.審核設(shè)計(jì)方提出的詳細(xì)的設(shè)計(jì)進(jìn)度計(jì)劃和出圖計(jì)劃，并控制其執(zhí)行，避免發(fā) 生因設(shè)計(jì)單位推遲進(jìn)度而造成施工單位要求索賠，這是投資控制之任務(wù)多選題5、建設(shè)工程監(jiān)理文件檔案資料管理是建設(shè)工程信息管理的一項(xiàng)重要工作，它是 監(jiān)理工程師實(shí)施工程建設(shè)監(jiān)理和進(jìn)行目標(biāo)控制的基礎(chǔ)性工作。 監(jiān)理單位在監(jiān)理組 織機(jī)構(gòu)中配備了專(zhuān)門(mén)的人員負(fù)責(zé)監(jiān)理文件和檔案的收發(fā)、 管

5、理、保存工作。 在該 工程的施工過(guò)程中形成的部分建設(shè)工程監(jiān)理表格包括施工組織設(shè)計(jì)( 方案) 報(bào)審表、工程臨時(shí)延期申請(qǐng)表、 工程款支付證書(shū)、 費(fèi)用索賠審批表、監(jiān)理工作聯(lián)系單、 工程變更單、費(fèi)用索賠申請(qǐng)表等。施工文件檔案管理的內(nèi)容包括： 工程施工技術(shù)管理資料、 工程質(zhì)量控制資料、 工 程施工質(zhì)量驗(yàn)收資料、竣工圖四大部分。下列說(shuō)法正確的有 () 。A. 圖紙會(huì)審記錄是對(duì)已正式簽署的設(shè)計(jì)文件進(jìn)行交底、審查和會(huì)審，對(duì)提出的 問(wèn)題子以記錄的文件B. 圖紙會(huì)審記錄應(yīng)由建設(shè)、設(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工單位的項(xiàng)目相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字，形 成正式圖紙會(huì)審記錄C竣工報(bào)告是指工程項(xiàng)目具備竣工條件后，施工單位向監(jiān)理或建設(shè)單位報(bào)告， 提

6、請(qǐng)組織竣工驗(yàn)收的文件D. 工程質(zhì)量控制資料是建設(shè)工程施工全過(guò)程全面反映工程質(zhì)量控制和保證的依 據(jù)性證明E. 建設(shè)工程實(shí)行質(zhì)量保修制度，工程承包單位在向建設(shè)單位提交工程竣工驗(yàn)收 報(bào)告時(shí)，應(yīng)當(dāng)向建設(shè)單位出具質(zhì)量保修書(shū)單選題6、建設(shè)工程施工勞務(wù)分包合同中，勞務(wù)分包人的義務(wù)包括（） 。A. 負(fù)責(zé)與發(fā)包人、監(jiān)理、設(shè)計(jì)及有關(guān)部門(mén)聯(lián)系，協(xié)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)工作關(guān)系B. 完成水、電、熱、電信等施工管線(xiàn)和施工道路，并滿(mǎn)足完成本合同勞務(wù)作業(yè) 所需的能源供應(yīng)、通信及施工道路暢通的時(shí)間和質(zhì)量要求C嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)圖紙、施工驗(yàn)收規(guī)范、有關(guān)技術(shù)要求及施工組織設(shè)計(jì)精心組織 施工，確保工程質(zhì)量達(dá)到約定的標(biāo)準(zhǔn)D.對(duì)工程的工期和質(zhì)量向發(fā)包人負(fù)責(zé)

7、單選題7、施工生產(chǎn)資源的五大生產(chǎn)要素應(yīng)包括（） 。A. 人力資源、工程設(shè)備和材料、施工機(jī)械設(shè)備和檢測(cè)器具、施工方法、環(huán)境B. 人力資源、工程設(shè)備和材料、施工機(jī)械設(shè)備和檢測(cè)器具、施工技術(shù)、資金C. 人力資源、施工機(jī)具、施工技術(shù)、材料、資金D. 人力資源、施工機(jī)具、工程設(shè)備和材料，法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)境簡(jiǎn)答題8、某糧庫(kù)工程擬建三個(gè)結(jié)構(gòu)形式與規(guī)模完全相同的糧庫(kù)，施工過(guò)程主要包括： 挖基槽、澆筑混凝土基礎(chǔ)、墻板與屋面板吊裝和防水。根據(jù)施工工藝要求，澆筑 混凝土基礎(chǔ) 1 周后才能進(jìn)行墻板與屋面板吊裝。各施工過(guò)程的流水節(jié)拍見(jiàn)表 1 所示。組織四個(gè)專(zhuān)業(yè)工作隊(duì)和增加相應(yīng)專(zhuān)業(yè)工作隊(duì)的流水施工進(jìn)度計(jì)劃。 施工過(guò)程流水節(jié)拍

8、 （周）施工過(guò)程流水節(jié)拍 （ 周）挖基槽 2吊裝 6澆基礎(chǔ) 4 防水 2 問(wèn)題 簡(jiǎn)答題9、某高層建筑的電梯安裝工程，該電梯安裝工程的總承包商在開(kāi)工前對(duì)施工安 全技術(shù)職責(zé)進(jìn)行了劃分具體的職責(zé)如下：(1) 落實(shí)安全技術(shù)交底并每天做好班前教育。(2) 組織并落實(shí)施工組織設(shè)計(jì)。(3) 參加并組織編制施工組織設(shè)計(jì)。(4) 監(jiān)督施工中安全技術(shù)交底制度和機(jī)械設(shè)備、設(shè)施驗(yàn)收制度的實(shí)施。(5) 向管轄的勞務(wù)隊(duì)進(jìn)行書(shū)面安全技術(shù)交底。(6) 按照安全技術(shù)交底的內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督、檢查，隨時(shí)糾正違章作業(yè)。該電梯安裝工程的總承包商還制定了工程項(xiàng)目安全技術(shù)措施。問(wèn)題1. 項(xiàng)目安全技術(shù)職責(zé)涉及哪些責(zé)任人簡(jiǎn)答題10、(一)某機(jī)電安

9、裝工程公司總承包一大型制藥廠設(shè)備安裝工程。 合同約定， 工程設(shè)備和 主材由業(yè)主采購(gòu)提供。管道工程安裝時(shí)， 因業(yè)主提供的水泵遲遲不能到貨而影響工期， 項(xiàng)目部為保證施 工進(jìn)度自行采購(gòu)部分水泵并進(jìn)行安裝， 安裝后被監(jiān)理工程師發(fā)現(xiàn)， 下令停工。 經(jīng) 與業(yè)主協(xié)商， 同意采用項(xiàng)目部購(gòu)買(mǎi)的水泵。 在試壓時(shí)，發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目部購(gòu)買(mǎi)的水泵密 封部位泄漏。地下管網(wǎng)施工中， 因設(shè)計(jì)圖樣修改， 增加了施工內(nèi)容和工程量， 業(yè)主仍堅(jiān)持合同 工期不變。為此項(xiàng)目部提出合同變更和索賠的申請(qǐng)。該工程施工環(huán)境不確定因素較多， 工期緊、任務(wù)重， 項(xiàng)目部在施工準(zhǔn)備階段制訂 了人力資源儲(chǔ)備預(yù)案， 因施工范圍擴(kuò)大超過(guò)預(yù)期， 該預(yù)案仍不能滿(mǎn)足工程進(jìn)

10、度需 要。為趕工期，項(xiàng)目部將制藥廠合成工段的壓縮機(jī)安裝分包給具備施工資質(zhì)的施工單 位。項(xiàng)目部編制了該工程施工組織設(shè)計(jì)， 并編制壓縮機(jī)施工方案， 向分包單位進(jìn) 行交底，然后由分包單位組織施工。 問(wèn)題人力資源儲(chǔ)備預(yù)案不能滿(mǎn)足施工范圍擴(kuò)大的要求， 項(xiàng)目部還應(yīng)采取哪些人力 資源管理措施，以保證施工正常進(jìn)行，如期完成合同工期？簡(jiǎn)答題11、某建筑工程， 總承包單位將地基與基礎(chǔ)分部工程分包給某基礎(chǔ)工程公司。 業(yè) 主委托某監(jiān)理公司進(jìn)行施工監(jiān)理，監(jiān)理規(guī)劃和具體工作如下：(1) 該工程的施工質(zhì)量驗(yàn)收按建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)專(zhuān)業(yè)驗(yàn) 收規(guī)范進(jìn)行。(2) 施工中，各檢驗(yàn)批的質(zhì)量驗(yàn)收記錄由施工單位專(zhuān)業(yè)質(zhì)量檢查

11、員填寫(xiě)，專(zhuān)業(yè)監(jiān) 理工程師組織項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)質(zhì)量檢查員驗(yàn)收。(3) 各分項(xiàng)工程的質(zhì)量由專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師組織施了單位專(zhuān)業(yè)質(zhì)量檢查員進(jìn)行驗(yàn)收。 地基與基礎(chǔ)分部工程完成后， 由總承包單位對(duì)工程質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定， 由專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工 程師組織施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和技術(shù)、質(zhì)量負(fù)責(zé)人進(jìn)行了驗(yàn)收。(4) 建筑電氣分部工程的質(zhì)量由總監(jiān)理工程師組織施工單位項(xiàng)目經(jīng)理等有關(guān)人員 進(jìn)行了驗(yàn)收。(5) 單位工程完成后，由施工單位進(jìn)行竣工預(yù)驗(yàn)收，并向建設(shè)單位報(bào)送了工程竣 工報(bào)驗(yàn)單。建設(shè)單位組織勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位有關(guān)人員對(duì)單位工程質(zhì) 量進(jìn)行了驗(yàn)收，并由各方簽署了工程竣工報(bào)告。 問(wèn)題 單選題12、建設(shè)工程項(xiàng)目質(zhì)量控制系統(tǒng)的建立， 應(yīng)按照

12、建筑法和建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例 有關(guān)建設(shè)工程質(zhì)量責(zé)任的規(guī)定，界定各方的質(zhì)量責(zé)任范圍和 () 。A. 質(zhì)量管理職責(zé)B. 施工任務(wù)C質(zhì)量控制措施D.質(zhì)量控制要求單選題13、以下關(guān)于施工機(jī)械設(shè)備的使用管理的敘述正確的是() 。A. 機(jī)械帶病運(yùn)行或超負(fù)荷運(yùn)行必須認(rèn)真標(biāo)明，操作人員應(yīng)時(shí)時(shí)注意B. 大型機(jī)械設(shè)備和多班作業(yè)的機(jī)械，只能建立合議制C. 凡經(jīng)大修、改造、重新安裝的機(jī)械設(shè)備，不應(yīng)立即投入使用D. 凡投入使用的輔助機(jī)械設(shè)備，不用符合主要技術(shù)條件單選題14、施工現(xiàn)場(chǎng)中常見(jiàn)的木工機(jī)械主要是圓盤(pán)鋸和平面刨 ( 手壓刨 ) 。下列關(guān)于平面 刨的使用要求，表述錯(cuò)誤的是 () 。A. 應(yīng)裝開(kāi)關(guān)箱，開(kāi)關(guān)箱距設(shè)備不大

13、于 3mB. 刨料時(shí)，應(yīng)雙手持料，按料時(shí)應(yīng)該使用工具C長(zhǎng)度超過(guò)2m的木料，應(yīng)由兩人配合操作D.刨料前要仔細(xì)檢查木料，遇木節(jié)、逆茬時(shí)，要適當(dāng)加快推進(jìn)速度單選題15、下列各項(xiàng)中，屬于建筑單位工程預(yù)算的是 () 。A. 衛(wèi)生工程預(yù)算B. 機(jī)械設(shè)備工程預(yù)算C電氣設(shè)備工程預(yù)算D.熱力設(shè)備工程預(yù)算單選題16、投資控制的基本工作內(nèi)容不包括 () 。A. 分析、論證總進(jìn)度目標(biāo)B. 編制建設(shè)項(xiàng)目總投資切塊、分解的初步規(guī)劃C采用價(jià)值工程的方法，在充分滿(mǎn)足建設(shè)項(xiàng)目功能的條件下考慮進(jìn)一步挖掘D.審核及處理施工索賠事宜多選題17、低溫條件下施工的混凝土工程，不宜采用 () 。A. 硅酸鹽水泥B. 粉煤灰硅酸鹽水泥C普通

14、硅酸鹽水泥D. 火山灰硅酸鹽水泥E. 礦渣硅酸鹽水泥多選題18、工程質(zhì)量事故處理完成后，監(jiān)理工程師在施工單位自檢合格報(bào)驗(yàn)的基礎(chǔ)上， 應(yīng)()進(jìn)行驗(yàn)收。A. 嚴(yán)格按施工驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)范B. 結(jié)合監(jiān)理人員的旁站、巡視、平行檢驗(yàn)結(jié)果C. 依據(jù)質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告的結(jié)果D依據(jù)質(zhì)量事故技術(shù)處理方案的要求E. 通過(guò)實(shí)際量測(cè)、檢查各種資料數(shù)據(jù)單選題19、某企業(yè)承擔(dān)一架空管道工程施工， 為了編制施工作業(yè)計(jì)劃， 進(jìn)行了某一分項(xiàng) 工程人工定額的測(cè)定。 工程部分管道需穿越一個(gè)正在生產(chǎn)的車(chē)間， 該車(chē)間存有一 種對(duì)人體健康有害的氣體， 為此，該企業(yè)實(shí)施了安全防護(hù)措施， 并給施工人員發(fā) 放了保健費(fèi)。 為盡量不影響生產(chǎn)， 業(yè)主

15、要求架空管道施工完畢后， 迅速清理施工 現(xiàn)場(chǎng)，做到“工完清料、場(chǎng)地清”。該工程后期設(shè)計(jì)變更，增加了部分埋地敷設(shè) 的管道，原投標(biāo)報(bào)價(jià)中無(wú)適用和類(lèi)似子目的單價(jià)可用， 為此業(yè)主與該企業(yè)就埋地 管道敷設(shè)工程單價(jià)展開(kāi)協(xié)商。根據(jù)材料，回答以下問(wèn)題： 編制施工成本計(jì)劃時(shí)采用 () 等作為編制依據(jù)。A. 施工結(jié)算B. 施工預(yù)算C. 施工圖預(yù)算D. 施工決算單選題20、審查施工單位選擇的分包單位的資質(zhì)在（） ABCD建設(shè)工程立項(xiàng)階段 建設(shè)工程招標(biāo)階段 建設(shè)工程施工準(zhǔn)備階段 建設(shè)工程施工階段1-答案： B暫無(wú)解析2- 答案：監(jiān)理工程師對(duì)該鋼筋混凝土柱的質(zhì)量應(yīng)該予以驗(yàn)收。 因?yàn)楦鶕?jù)建筑工 程施工質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) ，

16、經(jīng)由資質(zhì)的法定檢測(cè)單位鑒定達(dá)到設(shè)計(jì)質(zhì)量要求的 檢驗(yàn)應(yīng)予以驗(yàn)收。暫無(wú)解析3-答案： B, D暫無(wú)解析4-答案： A,B,D暫無(wú)解析5-答案： A,D,E暫無(wú)解析6-答案： C暫無(wú)解析7-答案： B 施工生產(chǎn)資源包括；人力資源、施工機(jī)械設(shè)備和檢測(cè)器具、施工技術(shù)資源、 工程設(shè)備和材料資源、資金資源等，也稱(chēng)五大生產(chǎn)要素。8-答案： 1四個(gè)專(zhuān)業(yè)隊(duì)完成該工程的流水施工進(jìn)度計(jì)劃，如圖1 所示。10-答案： 的措施： 暫無(wú)解析11-答案： 暫無(wú)解析1規(guī)劃和具體工作的妥當(dāng)與否的判斷：暫無(wú)解析 9- 答案：對(duì)背景材料中的職責(zé)進(jìn)行逐一劃分： 暫無(wú)解析 人力資源儲(chǔ)備預(yù)案不能滿(mǎn)足施工范圍擴(kuò)大的要求，項(xiàng)目部還應(yīng)采取12-

17、答案： 暫無(wú)解析 13-答案：施工機(jī)械不允許帶病或超負(fù)荷運(yùn)行； 大型機(jī)械設(shè)備和多班作業(yè)的機(jī)械必須建立機(jī) 長(zhǎng)責(zé)任制；凡投入使用的各類(lèi)機(jī)械設(shè)備，均應(yīng)符合主要技術(shù)條件。14-答案： D暫無(wú)解析 15-答案： A 解析 建筑單位工程預(yù)算包括建筑工程預(yù)算和設(shè)備安裝工程預(yù)算。建筑工程預(yù) 算按其工程性質(zhì)分為一般土建工程預(yù)算、 衛(wèi)生工程預(yù)算 （ 包括室內(nèi)外給排水工程、 采暖通風(fēng)工程、煤氣工程等 ） 、電氣照明工程預(yù)算、弱電工程預(yù)算、特殊構(gòu)筑物 如爐窯、煙囪、 水塔等工程預(yù)算和工業(yè)管道工程預(yù)算等。 設(shè)備安裝工程預(yù)算可分 為機(jī)械設(shè)備安裝工程預(yù)算、電氣設(shè)備安裝工程預(yù)算和熱力設(shè)備安裝工程預(yù)算等。 所以正確答案應(yīng)該為

18、A。16-答案： A暫無(wú)解析 17-答案： B,D,E 解析 硅酸鹽水泥和普通硅酸鹽水泥適用于一般建筑工程和冬期施工工程，不 適用于大體積、耐高溫和海工結(jié)構(gòu)工程。18-答案： A, B, D, E 暫無(wú)解析 19-答案： B 解析本題考核的是1Z202022施工成本編制的依據(jù)。施工成本計(jì)劃的編制依據(jù): 投標(biāo)報(bào)價(jià)文件；企業(yè)定額、施工預(yù)算；施工組織設(shè)計(jì)或施工方案；人工、材料、 機(jī)械臺(tái)班的市場(chǎng)價(jià)； 企業(yè)頒布的材料指導(dǎo)價(jià)、 企業(yè)內(nèi)部機(jī)械臺(tái)班價(jià)格、 勞動(dòng)力內(nèi) 部掛牌價(jià)格；施工成本預(yù)測(cè)資料；擬采取的降低施工成本的措施。20-答案： C施工準(zhǔn)備階段建設(shè)監(jiān)理工作的主要內(nèi)容有：本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)

19、容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一:重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類(lèi)總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventila

20、tor associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。【診斷】 首先需明

21、確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) (含肺泡壁即 廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入 ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30

22、次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南,對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO

23、2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn),或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要

24、應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病,部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 也可起病時(shí)較輕,病情逐CAP患者，部分是HCA P吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%7

25、0%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人

26、易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線(xiàn)檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致

27、的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線(xiàn)的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共

28、同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺33%的病人有腹瀉。不少 偶有橫紋肌炎、 心肌 50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線(xiàn)表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時(shí)難以與 ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。炎 占重癥 CAP 病例的 12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)

29、菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)， 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線(xiàn)表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD

30、 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 影，很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對(duì)PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6 卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ PCP）的肺炎，特別是HIV感染的病人?？?、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。X 線(xiàn)片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征

31、的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 30%的胸片可無(wú)明顯異常?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)BAL）。皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥