醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)：醫(yī)生工作站—建設(shè)方案

1、醫(yī)生工作站五、 概述隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和通信技術(shù)的飛速發(fā)展，人類正面臨著一場信息產(chǎn)業(yè)的革命。醫(yī)療信息處理也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的改革，跟上時(shí)代腳步。 醫(yī)生是一個(gè)醫(yī)院的主體。由醫(yī)生的醫(yī)療活動而產(chǎn)生的臨床信息是醫(yī)院的最基本的信息，其它的信息如收費(fèi)、管理等都是在此基礎(chǔ)上派生出來的。醫(yī)生工作站系統(tǒng)立足于醫(yī)生的日常工作，服務(wù)于醫(yī)生的臨床活動，是一個(gè)全新的、真正意義上的臨床信息系統(tǒng)，是電子病歷思想的最直接、也是最集中的體現(xiàn)者。傳統(tǒng)的HIS系統(tǒng)主要時(shí)面向財(cái)務(wù)管理的，以收入管理與藥品管理為核心。因此，與收入、藥品等無關(guān)的大量的診療數(shù)據(jù)（以電子病歷為核心）都沒有進(jìn)入HIS系統(tǒng)，醫(yī)生的工作還停留在手工狀態(tài)。醫(yī)生工作站時(shí)面向醫(yī)生

2、的診療管理、以電子病歷為核心的全面的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。因此，醫(yī)生工作站系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)只時(shí)稱呼不同，內(nèi)容時(shí)相同的，根據(jù)系統(tǒng)的一般劃分方法，我們將這種系統(tǒng)都稱為醫(yī)生工作站。醫(yī)生工作站面向醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生日常工作的各種需求，提供下達(dá)醫(yī)囑、書寫病歷、開申請單、查詢報(bào)告單、查詢體溫單、填寫首頁、病歷檢索等功能。它將病人在院期間的所有臨床醫(yī)療信息通過計(jì)算機(jī)管理，并給醫(yī)生臨床工作提供許多有益幫助，是一個(gè)真正意義上的臨床信息系統(tǒng)。通過醫(yī)生工作站，可以將傳統(tǒng)病案中的大部分內(nèi)容電子化。醫(yī)生工作站除了管理電子病歷之外，還根據(jù)醫(yī)生的工作特點(diǎn)，為醫(yī)生提供工作所需的各種查詢，比如常見的疾病、診斷、藥品的信息等等。通過系

3、統(tǒng)提供的各種工作模板與自定義的模板，可使醫(yī)生極大地提高工作效率與質(zhì)量，減輕手工作業(yè)產(chǎn)生的種種問題，將醫(yī)生從煩瑣、重復(fù)的病歷處理工作中解放出來。同時(shí)，通過醫(yī)生站與護(hù)士站的配合，還可以極大地減輕護(hù)士的工作量，提高護(hù)士的工作效率與工作質(zhì)量。所以，我們說，醫(yī)生工作站系統(tǒng)以電子病歷為核心，但不止于電子病歷，它是整個(gè)HIS的一個(gè)部分，是HIS系統(tǒng)的深入。醫(yī)生工作站的概念早在HIS興起之初就已經(jīng)作為HIS的一個(gè)組成部分被提出，從邏輯上講是HIS的一個(gè)子系統(tǒng)，與HIS共享醫(yī)院的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（比如藥品、醫(yī)療項(xiàng)目字典等等），并與其他子系統(tǒng)緊密相關(guān)，相互交換數(shù)據(jù)、互為環(huán)節(jié)、協(xié)同工作。因此，醫(yī)生工作站一直都作為HIS的一

4、個(gè)子系統(tǒng)進(jìn)行開發(fā)與實(shí)施，而不是一個(gè)獨(dú)立的、脫節(jié)的系統(tǒng)。這樣才能更好地為醫(yī)生服務(wù)，更好地與既有的HIS各子系統(tǒng)配合，減少人員工作量，提高工作的效率與質(zhì)量，減少環(huán)節(jié)間的差錯與時(shí)滯。醫(yī)生站與門診子系統(tǒng)的配合，可以大大減少門診處方的認(rèn)讀與錄入差錯，減少發(fā)藥錯誤，減輕門診收費(fèi)人員的工作量，達(dá)到縮短病人在收費(fèi)窗口的排隊(duì)時(shí)間，提高對病人的服務(wù)質(zhì)量。住院醫(yī)生站通過與護(hù)士站的配合，既可以是住院醫(yī)生的醫(yī)囑處理快捷方便，由可以使護(hù)士從醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄的煩瑣工作中解放出來，工作環(huán)節(jié)少了，醫(yī)囑處理的效率與質(zhì)量將得到極大的提高。醫(yī)生工作站通過與醫(yī)技科室管理子系統(tǒng)、LIS、PACS的配合，一可以使醫(yī)生擺脫手工書寫各類申請單的煩瑣工

5、作，又可以使醫(yī)生能及時(shí)了解檢驗(yàn)的結(jié)果，在線檢索與閱讀檢驗(yàn)的報(bào)告與影像資料。醫(yī)生工作站的實(shí)施，使得原來HIS系統(tǒng)中的病人資料得以極大的完善，原來HIS系統(tǒng)中病人的資料只限于病人的基本屬性、與財(cái)務(wù)、藥品等相關(guān)的各類資料。增加醫(yī)生工作站子系統(tǒng)后，病人的資料庫里增加了來自醫(yī)生的，也是最關(guān)鍵、最有價(jià)值的診療數(shù)據(jù)，這為病人的診斷、治療、研究、教學(xué)等提供了寶貴的電子資料與先進(jìn)的計(jì)算機(jī)檢索、分析的利用手段?？梢哉f，醫(yī)生工作站是HIS系統(tǒng)的完善與深入，隨著醫(yī)生工作站系統(tǒng)的實(shí)施，原有的HIS系統(tǒng)也必須進(jìn)行大量的改造，HIS是一個(gè)高度相關(guān)的整體工程。二、總體功能目標(biāo)u 全面實(shí)現(xiàn)病歷電子化 將病歷的各方面，從申請開始

6、，遵守病歷處理的流程，以格式化結(jié)構(gòu)存入數(shù)據(jù)庫，成為醫(yī)院寶貴的第一手資料； 提供各類、多種模板，既便于醫(yī)生的書寫，減輕醫(yī)生的工作量，又有利于病歷的規(guī)范化。模板可以根據(jù)醫(yī)院的需求自行定義，從而構(gòu)建適合于本醫(yī)院的模板庫，隨著模板的日益建設(shè)，醫(yī)院的管理會隨之日漸改善； 根據(jù)醫(yī)院開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目，定義各類檢驗(yàn)報(bào)告，便于規(guī)范、統(tǒng)一管理與分析利用。 病歷的電子化過程，是整個(gè)系統(tǒng)的基礎(chǔ)，是醫(yī)生站開展計(jì)算機(jī)管理的核心。 為醫(yī)院的信息化管理作出貢獻(xiàn)。u 醫(yī)生工作電算化 醫(yī)生是醫(yī)院的主要資源，是診療活動的主體。但是，長期以來，我們的醫(yī)生的醫(yī)生卻被排斥在信息化之外，醫(yī)生的工作還基本上是手工作業(yè)，這顯然與醫(yī)院信息化建設(shè)的

7、要求不吻合。 圍繞電子病歷，面向醫(yī)生的日常診療活動，為醫(yī)生提供先進(jìn)的信息化手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生工作的電算化是醫(yī)生工作站系統(tǒng)的主要目標(biāo)。 醫(yī)生工作電算化，首先要使醫(yī)生的病史、診斷、處方、檢驗(yàn)申請單、影像申請單等書寫在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)，病人的檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等直接在計(jì)算機(jī)中檢索與閱讀、分析； 要為醫(yī)生提供病歷書寫的各種模板，模板必須適合醫(yī)生的書寫習(xí)慣，病可以經(jīng)常修改； 要為醫(yī)生提供各種常見病的處理資料，資料庫要經(jīng)常更新； 對常見病，要提供診療處理的“套餐”，方便醫(yī)生的工作，同時(shí)，有利與以往工作經(jīng)驗(yàn)的積累、重用、學(xué)習(xí)與研究，有效地提高醫(yī)療水平。u 與護(hù)士站配合，提高醫(yī)囑處理的質(zhì)量與效率 傳統(tǒng)的HIS系統(tǒng)

8、中，住院病人的醫(yī)囑管理是由護(hù)士工作站完成的，護(hù)士通過錄入醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑、復(fù)核醫(yī)囑與醫(yī)囑的執(zhí)行來完成相關(guān)的管理。這樣管理有它的合理性，同時(shí)也存在一定的弊端：1、醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄過程中帶來的錯漏；2、護(hù)士的工作量較大；3、醫(yī)生無法使用本人下達(dá)的醫(yī)囑。 增加醫(yī)生站的系統(tǒng)可以有效地解決上述問題，住院病人的醫(yī)囑直接由醫(yī)生下達(dá)進(jìn)入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，護(hù)士站的醫(yī)囑可以由醫(yī)生的醫(yī)囑提取獲得，既減輕了護(hù)士的工作量，又減少了環(huán)節(jié)差錯，可以較大地提高醫(yī)囑處理的質(zhì)量與效率。 醫(yī)生工作站系統(tǒng)的醫(yī)囑的書寫與修改、閱讀，不同于護(hù)士站的醫(yī)囑錄入與管理，采用與醫(yī)生平時(shí)工作相同的格式文本的方式進(jìn)行，輔以醫(yī)囑書寫模板與醫(yī)囑“套餐”（預(yù)設(shè)的成組醫(yī)囑

9、），工作效率大大提高，工作方式更加符合醫(yī)生的工作習(xí)慣。三、系統(tǒng)功能五、 業(yè)務(wù)處理功能 u 醫(yī)療文書處理 支持住院醫(yī)療文書的錄入，生成，修正，閱改，定稿，查閱作業(yè)； 支持全部住院醫(yī)療文書的規(guī)范處理，包括： 住院病歷; 住院記錄; 首次病程錄; 每日病程錄; 住院醫(yī)師，主治醫(yī)師，主任醫(yī)師查房記錄; 病史階段小結(jié); 病例討論或疑難病例討論; 轉(zhuǎn)科錄(轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入); 會診紀(jì)錄; 各類知情同意書; 手術(shù)記錄(特殊檢查創(chuàng)傷性治療記錄); 麻醉記錄; 出院小結(jié); 手術(shù)前討論，手術(shù)后小結(jié); 科內(nèi)交接班記錄(包括新病人，病情惡化病人，危重病人，當(dāng)天手術(shù)病人等信息); 住院病案首頁; 門診病史記錄(主述,體征,檢

10、查結(jié)果,醫(yī)囑) ; 支持醫(yī)療文書的診斷內(nèi)容中醫(yī)采用國標(biāo),西醫(yī)采用ICD -10編碼; 支持上述住院醫(yī)療文書的連續(xù)打印和非連續(xù)打印;支持門診醫(yī)療文書的打印。 所有醫(yī)療文書具有分級閱改功能，包括： 支持閱改權(quán)限控制; 支持自動記錄閱改人,閱改內(nèi)容,閱改時(shí)間; 支持 原稿,修改稿和打印稿等不同內(nèi)容的正確顯示,以便追溯閱改責(zé)任. 支持病例書寫基本規(guī)范相關(guān)文件的在線查詢。u 病歷自動生成 支持“術(shù)語積木式”病歷生成功能。癥狀文字采集結(jié)構(gòu)化，代碼化，為關(guān)鍵詞查詢提供可能。 支持“節(jié)段模版式”病歷生成功能。各科室按診療常規(guī)制作規(guī)范的節(jié)段式模板，同時(shí)支持各級醫(yī)生進(jìn)行修改；并支持生成個(gè)性化模板。 支持“醫(yī)療信息

11、傳遞式”病歷生成功能，系統(tǒng)可從相關(guān)文書中，自動獲取相關(guān)信息，傳遞至當(dāng)前的醫(yī)療文書，減少重復(fù)輸入和人為出錯。u 醫(yī)囑生成 支持醫(yī)囑錄入，停止，廢止； 支持已錄入的醫(yī)囑自動關(guān)聯(lián)到相應(yīng)的病程錄中； 支持不同屬性醫(yī)囑的處理功能， 支持醫(yī)囑錄入欠費(fèi)警示； 支持醫(yī)囑錄入藥物拮抗警示，藥物過敏警示。u 數(shù)據(jù)處理 通過標(biāo)準(zhǔn)化定義的數(shù)據(jù)接口與其他系統(tǒng)連通，調(diào)用信息和提供信息.。 通過標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)接口，調(diào)用如下信息： 病人的基本信息，床位信息； 藥品信息(適合病房用藥特點(diǎn))，包括庫存和藥價(jià)信息，具有缺藥報(bào)警提示功能； 具有化驗(yàn)，檢查項(xiàng)目及相應(yīng)的收費(fèi)提示功能。 通過標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)接口，提供如下信息： 病人醫(yī)療信息可傳送到

12、醫(yī)院病案管理模塊； 醫(yī)生醫(yī)囑可傳送至護(hù)士工作站； 醫(yī)技醫(yī)囑可傳送至醫(yī)技科室管理模塊,完成醫(yī)技檢查申請,預(yù)約處理； 手術(shù)醫(yī)囑可傳送至手術(shù)室及麻醉科管理模塊，完成術(shù)前準(zhǔn)備； 向醫(yī)院其他模塊準(zhǔn)確提供相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。u 醫(yī)生查詢 醫(yī)療文書全程或局部查閱； 醫(yī)囑查詢：長期醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑和分類醫(yī)囑查詢； 病區(qū)信息查詢：各科，各病區(qū)住院人數(shù)，各類(危重，一般，當(dāng)日入院) 住院人數(shù)，分科，分病區(qū)的住院病人信息查詢； 各類結(jié)果查詢：放射，檢驗(yàn)，病理，手術(shù)結(jié)果等查詢； 關(guān)鍵詞查詢。u 患者查詢 費(fèi)用； 客觀檢驗(yàn)結(jié)果； 出院帶藥。u 輔助診療 具有臨床癥狀的采集功能； 具有臨床診療術(shù)語規(guī)范化處理功能； 具有毒性藥物

13、自動提示和報(bào)警功能； 具有處方配伍藥理審查功能； 禁忌癥自動提示，重要檢查，檢驗(yàn)陽性結(jié)果提示可能出現(xiàn)的疾病。u 報(bào)表統(tǒng)計(jì) 支持填報(bào)管理部門規(guī)定的各類統(tǒng)計(jì)報(bào)告； 支持部分特殊報(bào)表的產(chǎn)生。u 系統(tǒng)維護(hù) 修改用戶登錄口令； 增加，刪除用戶，修改用戶屬性，用戶權(quán)限管理； 字典代碼庫的維護(hù)； 參數(shù)設(shè)置，系統(tǒng)初始化以及數(shù)據(jù)備份和維護(hù)。(二) 綜合分析功能u 以醫(yī)囑,病人住院錄門診病歷等相關(guān)醫(yī)療文書作為信息源，直接獲得各種醫(yī)療信息，并能自動完成上級主管部門規(guī)定的各種統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目，打印相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)表。u 提供住院病人的醫(yī)療信息,輔助醫(yī)院管理部門實(shí)時(shí)掌握住院/門診業(yè)務(wù)動態(tài),業(yè)務(wù)科室工作量,人員和物品的配備,費(fèi)用收支的

14、發(fā)生情況等；u 提供醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理數(shù)據(jù),實(shí)現(xiàn)全程醫(yī)療質(zhì)量管理考核。(三) 管理控制功能 u 用戶權(quán)限控制 訪問權(quán)限設(shè)置：由系統(tǒng)管理員統(tǒng)一設(shè)置和界定用戶允許瀏覽，生成，修改，打印的文書類型，允許使用的各個(gè)功能模塊，允許訪問的科室范圍等。 訪問權(quán)限的即時(shí)確認(rèn)：在診療過程的各環(huán)節(jié)中動態(tài)查詢該用戶權(quán)限，并在需要的環(huán)節(jié)提示醫(yī)生輸入密碼后方能生效，以保證醫(yī)囑,醫(yī)療文書的有效性，唯一性和可靠性。u 醫(yī)療文書安全控制 文書訪問權(quán)限控制：醫(yī)療文書生成后，該文書修改，定稿，存檔和三級閱改均有嚴(yán)格訪問權(quán)限。 醫(yī)療文書的所有修改和閱改過程，都要留有更改或刪除痕跡。 醫(yī)療文書的保存,必須采取可靠措施防止無意或惡意地被

15、篡改，刪除。 醫(yī)療文書的備份保護(hù)，應(yīng)使用工業(yè)級加密保護(hù)方式。u 醫(yī)療質(zhì)量控制 具有在人機(jī)界面上直觀顯示當(dāng)前任務(wù)情況的功能。 具有規(guī)定時(shí)間內(nèi)必須完成醫(yī)療行為的自動提示和報(bào)警功能。 發(fā)出病危通知書后,具有主任醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)查房的提示報(bào)警功能。 發(fā)出手術(shù),，創(chuàng)傷性檢查和治療，輸血，化療醫(yī)囑后，具有核查是否辦理相應(yīng)的知情同意書的功能。 發(fā)出檢驗(yàn)，檢查醫(yī)囑后，具有核查檢驗(yàn)，檢查科室是否在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)提供相應(yīng)結(jié)果報(bào)告的功能。 其他醫(yī)院需要的報(bào)警提示功能。(四)其它分系統(tǒng)u 住院處工作站 病人入院登記：根據(jù)病人的病歷號，或門診號登記病人的入院信息，如入院時(shí)間、科室、病區(qū)等，系統(tǒng)自動為該病人分配一個(gè)本次住院

16、的住院號，并開立帳戶；輸入住院預(yù)交金，預(yù)交金記入該病人帳戶，打印預(yù)交金收據(jù)； 病人信息修改：病人費(fèi)用、科室、病區(qū)等以外的一些信息可以進(jìn)行修改； 在院病人補(bǔ)交款：選擇在院的病人，輸入交款方式與金額，打印交款單據(jù)，增加病人帳戶余額； 在院病人記帳：選擇病人（或輸入住院號），按照收費(fèi)項(xiàng)目字典庫中的項(xiàng)目為病人計(jì)費(fèi)，通常情況下，只有部分下列情況，比如：陪客、租用物品、部分檢查、部分手術(shù)等需要在住院部計(jì)費(fèi)。 病人出院結(jié)帳：結(jié)算出院病人的帳單，退還余款，打印發(fā)票，將病人的情況歸檔到出院病人庫中。 中途結(jié)帳：住院時(shí)間較長的病人，中途打印發(fā)票，將一部分帳結(jié)調(diào)。u 護(hù)士工作站 患者信息 床位一覽卡 病人在科信息

17、首頁信息 護(hù)理信息錄入 患者出入轉(zhuǎn) 患者入院 患者出院 患者轉(zhuǎn)入 患者轉(zhuǎn)出 床位管理 床位修改 換床 化驗(yàn)單 化驗(yàn)單處理 操作及器械記費(fèi) 打印條碼 醫(yī)囑 基本醫(yī)囑 單病人醫(yī)囑 停醫(yī)囑 醫(yī)囑作廢 醫(yī)囑計(jì)價(jià)項(xiàng)目 醫(yī)囑描述與價(jià)表 醫(yī)囑單打印 打印醫(yī)囑分類執(zhí)行單 打印單病人醫(yī)囑執(zhí)行單 按病人打印醫(yī)囑執(zhí)行單 批量處理醫(yī)囑 計(jì)價(jià)處理 查詢 等床病人查詢 住院病人查詢 出院病人查詢 系統(tǒng)維護(hù)u LIS系統(tǒng) 實(shí)現(xiàn)與醫(yī)生工作站的連接u 藥品管理系統(tǒng) 藥庫管理 藥品字典維護(hù) 藥庫采購計(jì)劃管理 藥品入庫出庫 藥品調(diào)撥 藥品科室領(lǐng)用 藥品報(bào)廢處理 發(fā)票處理 付款處理 藥品調(diào)價(jià) 藥品效期調(diào)整 藥品盤點(diǎn) 藥品效期報(bào)警 積

18、壓呆滯藥品報(bào)警與積壓呆滯報(bào)表 藥品入庫查詢與統(tǒng)計(jì) 藥品出庫查詢與統(tǒng)計(jì) 帳務(wù)處理（月結(jié)帳） 藥品帳務(wù)： 藥庫明細(xì)帳 藥庫總帳 單品種藥品臺帳 系統(tǒng)維護(hù) 藥房管理 藥品請領(lǐng) 藥品入庫審核 藥房間藥品調(diào)撥 藥品科室領(lǐng)用 藥房藥品報(bào)廢處理 藥房藥品盤點(diǎn) 藥品庫存量報(bào)警 積壓呆滯藥品報(bào)警與積壓呆滯報(bào)表 藥品入庫查詢與統(tǒng)計(jì) 藥品出庫查詢與統(tǒng)計(jì) 帳務(wù)處理（月結(jié)帳） 藥品帳務(wù)： 藥房明細(xì)帳 藥房總帳 單品種藥品臺帳 系統(tǒng)維護(hù)u 供應(yīng)室工作站 物品發(fā)放 物品請領(lǐng) 統(tǒng)計(jì)查詢 工作量統(tǒng)計(jì) 系統(tǒng)維護(hù)u 手術(shù)、麻醉工作站 手術(shù)管理 手術(shù)申請排臺 護(hù)士安排及調(diào)整 術(shù)后登記 期手術(shù)切口感染率登記 手術(shù)費(fèi)用登記 手術(shù)用藥登記 麻醉管理 麻醉安排 麻醉術(shù)后登記 麻醉費(fèi)用登記 麻醉用藥登記 藥品與物品管理 領(lǐng)藥處理 退藥處理 供應(yīng)室物品請領(lǐng) 查詢統(tǒng)計(jì) 已做手術(shù)查詢統(tǒng)計(jì) 系統(tǒng)維護(hù)四、系統(tǒng)結(jié)構(gòu)電子病歷醫(yī)生工作站軟件結(jié)構(gòu)護(hù)士工作站LIS系統(tǒng)手術(shù)、麻醉工作站藥房管理系統(tǒng)通訊協(xié)議藥品、器械、操作價(jià)格系統(tǒng)