臨床病例分析：一例心衰伴肝功能異常的患者病例分析

1、一例心衰伴肝功能異一例心衰伴肝功能異 常的患者病例分析常的患者病例分析 Contents 基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)知識1 2 3 病例分析病例分析 小結(jié)小結(jié) 疾 病 簡 介心衰癥狀 左心左心 衰竭衰竭 右心右心 衰竭衰竭 全心全心 衰竭衰竭 主要以肺淤血為主主要以肺淤血為主 癥狀：呼吸困難，咳嗽癥狀：呼吸困難，咳嗽 、咳痰與咯血，嚴(yán)重時(shí)、咳痰與咯血，嚴(yán)重時(shí) 猶如哮喘發(fā)作。疲勞、猶如哮喘發(fā)作。疲勞、 乏力、頭暈、心悸。乏力、頭暈、心悸。 體征：兩肺底聞及濕性體征：兩肺底聞及濕性 啰音，隨病情加重可遍啰音，隨病情加重可遍 及全肺，心臟擴(kuò)大，心及全肺，心臟擴(kuò)大，心 率增快，心尖區(qū)可聞及率增快，心尖區(qū)可聞及 舒張

2、期奔馬律，肺動脈舒張期奔馬律，肺動脈 瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。 主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤 血。血。 癥狀：肝腫大，足或足踝癥狀：肝腫大，足或足踝 水腫，頸靜脈怒張。水腫，頸靜脈怒張。 體征：水腫是右心衰的典體征：水腫是右心衰的典 型體征型體征 首先發(fā)生在身體下首先發(fā)生在身體下 垂部位頸靜脈征，肝大和垂部位頸靜脈征，肝大和 壓痛，心臟體征右心室和壓痛，心臟體征右心室和 (或）右心房肥大或）右心房肥大 可聞及可聞及 右室舒張期奔馬律。右室舒張期奔馬律。 同時(shí)具有左右心衰同時(shí)具有左右心衰 的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。 抗心衰藥物 ACEI/ARB（基石） 1 -受體阻滯劑（

3、里程碑） 2 醛固酮受體拮抗劑 3 洋地黃類藥物 4 利尿劑（基石） 5 延長壽命 改善癥狀 Contents 基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)知識1 2 3 病例分析病例分析 小結(jié)小結(jié) 病例基本信息 患者信息患者信息 男，男，5656歲，因歲，因“發(fā)作性胸悶、氣短發(fā)作性胸悶、氣短3 3年，加重年，加重2 2個月個月”入入 院院 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者于患者于20112011年年6 6月無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，無明顯胸痛，伴出汗，無惡心、嘔吐，月無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，無明顯胸痛，伴出汗，無惡心、嘔吐， 持續(xù)數(shù)小時(shí)，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷持續(xù)數(shù)小時(shí)，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死”，未行溶栓及介入治

4、療，給予藥，未行溶栓及介入治療，給予藥 物對癥治療后癥狀逐漸緩解，病情好轉(zhuǎn)后出院。出院后按醫(yī)囑服藥，仍反復(fù)胸悶、氣物對癥治療后癥狀逐漸緩解，病情好轉(zhuǎn)后出院。出院后按醫(yī)囑服藥，仍反復(fù)胸悶、氣 短，曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。近短，曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。近2 2個月來上述癥狀反復(fù)發(fā)作，偶有夜間不能平臥，個月來上述癥狀反復(fù)發(fā)作，偶有夜間不能平臥， 呼吸困難，咳嗽，咳白痰，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對癥藥物治療出院后呼吸困難，咳嗽，咳白痰，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對癥藥物治療出院后5-65-6天后仍胸悶、天后仍胸悶、 氣短發(fā)作，反復(fù)住院仍反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣短，為進(jìn)一步診治來我院。氣短發(fā)作，反復(fù)住院仍反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣

5、短，為進(jìn)一步診治來我院。 高血壓病史高血壓病史3 3年，血壓最高年，血壓最高140/90mmHg140/90mmHg，未系統(tǒng)用藥及監(jiān)測血壓。發(fā)現(xiàn)血糖增高，未系統(tǒng)用藥及監(jiān)測血壓。發(fā)現(xiàn)血糖增高 1 1年，空腹血糖最高年，空腹血糖最高11mmol/L11mmol/L，間斷用藥，未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。腦梗塞病史，間斷用藥，未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。腦梗塞病史1 1年，年， 未遺留肢體活動障礙。未遺留肢體活動障礙。 輔助檢查輔助檢查 血液生化：肝功血液生化：肝功 葡萄糖定量試驗(yàn)（葡萄糖定量試驗(yàn)（GLUGLU）6.23mmol/L6.23mmol/L， 血清甘油三酯測定（血清甘油三酯測定（TGTG）1.81 6.23mm

6、ol/L 1.81 6.23mmol/L ， 血清高密度脂蛋白（血清高密度脂蛋白（HDL-CHDL-C）0.84 6.23mmol/L0.84 6.23mmol/L 心肌酶心肌酶 N N端端B B型鈉尿肽原型鈉尿肽原 7553pg/ml7553pg/ml 腹部超聲腹部超聲 EF 0.31EF 0.31 既往史既往史 初步診斷初步診斷 1.1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1.11.1不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型 心絞痛心絞痛1.21.2陳舊性前壁心肌梗死陳舊性前壁心肌梗死1.31.3缺血缺血 性心肌病性心肌病1.41.4心功能心功能IIIIII級級 2.2.高血壓病高血壓病1 1級級 3

7、.3.糖尿病糖尿病 初始用藥方案 藥物作用藥物作用 藥物藥物用法用量用法用量 利尿利尿 呋塞米注射液呋塞米注射液20mg 20mg 靜脈注射靜脈注射 1/ 1/日日 螺內(nèi)酯片螺內(nèi)酯片20mg 20mg 口服口服 1/1/日日 降壓、調(diào)率降壓、調(diào)率琥珀酸美托洛爾緩釋片琥珀酸美托洛爾緩釋片23.7523.75mg mg 口服口服 1/ 1/日日 強(qiáng)心強(qiáng)心 0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液20ml+20ml+去乙去乙 酰毛花苷注射液酰毛花苷注射液0.2mg0.2mg 口服口服 1/ 1/日日 擴(kuò)冠擴(kuò)冠單硝酸異山梨酯緩釋膠囊單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mg 50mg 口服口服 1/ 1/日日 抗

8、凝抗凝依諾肝素鈉注射液依諾肝素鈉注射液40mg 40mg 皮下注射皮下注射2/2/日日 調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊瑞舒伐他汀鈣片瑞舒伐他汀鈣片1 10g 0g 口服口服 1 1/ /晚晚 鎮(zhèn)靜、催眠鎮(zhèn)靜、催眠地西泮片地西泮片5mg 5mg 口服口服 1/1/晚晚 抑酸保胃抑酸保胃雷貝拉唑鈉腸溶片雷貝拉唑鈉腸溶片10mg 10mg 口服口服 1/ 1/日日 利尿藥的選擇 拖拉塞米：長拖拉塞米：長 效，效，80%80%肝代肝代 謝謝 呋塞米：易抵抗呋塞米：易抵抗 88%88%腎代謝腎代謝 ， 布美他尼：布美他尼： 速效，速效，80%80%腎腎 代謝代謝 噻嗪類噻嗪類托伐普坦托伐普坦 利尿劑的使用

9、可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特 別是別是RAASRAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEIACEI或血或血 管緊張素受體拮抗劑管緊張素受體拮抗劑(ARB)(ARB)以及以及受體阻滯劑聯(lián)用受體阻滯劑聯(lián)用 。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。 長期應(yīng)用長期應(yīng)用ACEIACEI或或ARBARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)逃逸現(xiàn) 象象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，。因此

10、，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用， 對心衰患者有益。對心衰患者有益。 適應(yīng)證適應(yīng)證 LVEF LVEF35% 35% 、NYHA NYHA 級的患者；已使用級的患者；已使用ACEI(ACEI(或或ARB )ARB )和和受受 體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I(I類，類，A A級級) )；AMIAMI后、后、 LVEFLVEF40%40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I(I類，類，B B級級) )。 應(yīng)用方法應(yīng)用方法 從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量:

11、 :依普利酮，依普利酮， 初始劑量初始劑量12.5 mg12.5 mg、l l次次/d/d，目標(biāo)劑量，目標(biāo)劑量252550 mg50 mg、l l次次/d/d；螺內(nèi)酯，；螺內(nèi)酯， 初始劑量初始劑量101020 mg20 mg、l l次次/d/d，目標(biāo)劑量，目標(biāo)劑量20 mg20 mg、l l次次/d/d。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 血鉀血鉀5.0mmol/L5.0mmol/L、腎功能受損者、腎功能受損者 肌酐肌酐221221mol/L (2.5 mg/dl)mol/L (2.5 mg/dl)， 或或eGFReGFR30 ml30 ml min-1 min-11.73 m-21.73 m-2不宜應(yīng)用。使

12、用后定期監(jiān)測血鉀不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)測血鉀 和腎功能，如血鉀和腎功能，如血鉀5.5 mmol/L5.5 mmol/L，應(yīng)減量或停用。避免使用非甾體，應(yīng)減量或停用。避免使用非甾體 類抗炎藥物和環(huán)氧化酶類抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2-2抑制劑，尤其是老年人。抑制劑，尤其是老年人。 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯- -醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑 2424小時(shí)尿量小時(shí)尿量1500ml1500ml，查體：平臥位，查體：平臥位 心臟超聲示：左心室心臟超聲示：左心室64mm64mm，左心房，左心房44mm44mm，EF0.31EF0.31 二尖瓣中二尖瓣中- -重度返流。舒張功能重度返流。舒張功能2 2級級 查體：可平臥，

13、氣短較前明顯好轉(zhuǎn)查體：可平臥，氣短較前明顯好轉(zhuǎn) N N端端B B型鈉尿肽原型鈉尿肽原 ProBNP3831pg/mLProBNP3831pg/mL 患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳黃白痰，體溫患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳黃白痰，體溫37.537.5， 查體：高枕臥位，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，查體：高枕臥位，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音， 心率心率110110次次/ /分，律齊，雜音同前。分，律齊，雜音同前。 第4天 第10天 第16天 患者病情變化 患者病情變化 入院第18天，肝功：血清直接膽紅素測定 DBIL12.7umol/L；血清天門冬氨酸氨基 轉(zhuǎn)移酶 AST1954U/L；血清丙氨酸

14、氨基轉(zhuǎn) 移酶 ALT1655U/L； 藥物作用藥物作用 藥物藥物用法用量用法用量 抗炎類保肝藥抗炎類保肝藥 5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml+甘草酸甘草酸 二銨注射液二銨注射液150mg 靜脈輸液靜脈輸液 1/日日 促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)保促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)保 肝藥肝藥 0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液100ml+復(fù)方復(fù)方 二氯醋酸二異丙胺粉針二氯醋酸二異丙胺粉針160mg 靜脈輸液靜脈輸液 2/日日 多烯磷脂酰膽堿膠囊多烯磷脂酰膽堿膠囊456mg 口服口服 3/日日 利膽類保肝藥利膽類保肝藥 0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液100ml+注射注射 用丁二磺酸腺苷蛋氨酸用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g 靜脈輸

15、液靜脈輸液 1/日日 血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALTALT）1655U/L1655U/L 血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)1954U/L(AST)1954U/L 入院第入院第1818天，肝功檢查結(jié)果異常天，肝功檢查結(jié)果異常 調(diào)整用藥調(diào)整用藥 促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)保促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)保 肝藥肝藥 復(fù)方二氯醋酸二異丙胺粉針肝保護(hù)作用：改善肝細(xì)胞的能量代謝復(fù)方二氯醋酸二異丙胺粉針肝保護(hù)作用：改善肝細(xì)胞的能量代謝 。通過促進(jìn)膜磷脂的序貫甲基化，增強(qiáng)肝細(xì)胞膜的流動性，提高。通過促進(jìn)膜磷脂的序貫甲基化，增強(qiáng)肝細(xì)胞膜的流動性，提高 作為膽汁分泌和流動之主要動力的作為膽汁分

16、泌和流動之主要動力的Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶的活性；促進(jìn)受酶的活性；促進(jìn)受 損肝細(xì)胞的功能修復(fù)，提高組織細(xì)胞呼吸功能及氧利用率；提高損肝細(xì)胞的功能修復(fù)，提高組織細(xì)胞呼吸功能及氧利用率；提高 脂肪酸的代謝活性，加速脂肪酸的氧化，為肝臟功能恢復(fù)創(chuàng)造條脂肪酸的代謝活性，加速脂肪酸的氧化，為肝臟功能恢復(fù)創(chuàng)造條 件件 多烯磷脂酰膽堿膠囊可提供高劑量多烯磷脂酰膽堿，這些多烯多烯磷脂酰膽堿膠囊可提供高劑量多烯磷脂酰膽堿，這些多烯 磷脂酰膽堿在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與重要的內(nèi)源性磷脂一致。它們主要進(jìn)磷脂酰膽堿在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與重要的內(nèi)源性磷脂一致。它們主要進(jìn) 入肝細(xì)胞，并以完整的分子與肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜相結(jié)合。另外入肝細(xì)胞，并以完整的分子與肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜相結(jié)合。另外 ，這些磷脂分子尚可分泌入膽汁。因此，多烯磷脂酰膽堿具有下，這些磷脂分子尚可分泌入膽汁。因此，多烯磷脂酰膽堿具有下 列生理功能：列生理功能： 1 1、通過直接影響膜結(jié)構(gòu)使受損的肝功能和酶活力恢復(fù)正常。、通過直接影響膜結(jié)構(gòu)使