護(hù)理不良事件培訓(xùn)

1、護(hù)理不良事件相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)護(hù)理不良事件相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 護(hù)理不良事件相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容護(hù)理不良事件相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容 護(hù)理不良事件的定義及分類護(hù)理不良事件的定義及分類1 護(hù)理不良事件的分級(jí)護(hù)理不良事件的分級(jí)2 護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因4 護(hù)理不良事件發(fā)生的人員特點(diǎn)護(hù)理不良事件發(fā)生的人員特點(diǎn)5 護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程護(hù)理不良事件報(bào)告制度及流程6 護(hù)理不良事件的影響護(hù)理不良事件的影響3 護(hù)理不良事件防范措施護(hù)理不良事件防范措施7 護(hù)理不良事件分享護(hù)理不良事件分享8 一、護(hù)理不良事件的定義及分類 不良事件定義不良事件定義：是指在護(hù)理過程中發(fā)生的，不在計(jì)劃是指在護(hù)理過程中發(fā)生的，不在計(jì)劃

2、 中，無法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為中，無法預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為 護(hù)理差錯(cuò)或事故。護(hù)理差錯(cuò)或事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)為準(zhǔn)確體現(xiàn)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的的 內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理 負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以常用護(hù)理不負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以常用護(hù)理不 良事件來進(jìn)行表述。良事件來進(jìn)行表述。 不良事件分類：不良事件分類：包括患者在住院期間發(fā)生的包括患者在住院期間發(fā)生的、 用藥用藥、或或、 及及與患者安全與患者安全的、的、 的護(hù)理意外事件。的護(hù)理意外事件。 護(hù)理不良事

3、件的分級(jí) 0 級(jí)：級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止；事件在執(zhí)行前被制止； 級(jí)：級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害； 級(jí)：級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行 臨床觀察及輕微處理；臨床觀察及輕微處理； 級(jí)：級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一 步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理；步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理； 護(hù)理不良事件的分級(jí) 級(jí)級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升重度傷害，生命體征明顯改變，需提升 護(hù)理級(jí)別及緊急處理；護(hù)理級(jí)別及緊急處理； 級(jí)：級(jí)：永久性功能喪失；永久性功能喪失； 級(jí)級(jí)：死亡。死亡。 發(fā)生護(hù)理不良事件的

4、影響 延長(zhǎng)病人住院延長(zhǎng)病人住院 時(shí)間時(shí)間 增加病人痛增加病人痛苦苦 增加病人經(jīng)濟(jì)增加病人經(jīng)濟(jì) 負(fù)擔(dān)負(fù)擔(dān) 增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì)增加醫(yī)院經(jīng)濟(jì) 負(fù)擔(dān)負(fù)擔(dān) 影響醫(yī)院形象影響醫(yī)院形象 影響護(hù)理隊(duì)伍影響護(hù)理隊(duì)伍 形象形象 護(hù)理不良事件發(fā)生的原因護(hù)理不良事件發(fā)生的原因 1、評(píng)估不足、評(píng)估不足 2、溝通不良、溝通不良 3、疾病因素、疾病因素 4、管理不當(dāng)、管理不當(dāng) 5、違規(guī)操作、違規(guī)操作 1 2 3 4 5 不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)：不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)： 護(hù)理不良事件發(fā)生的原因護(hù)理不良事件發(fā)生的原因 6、培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺、培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺 7、個(gè)人自律性差、個(gè)人自律性差 8、醫(yī)囑

5、錯(cuò)誤、醫(yī)囑錯(cuò)誤 9、設(shè)備設(shè)施缺陷、設(shè)備設(shè)施缺陷 10、其他原因、其他原因 6 7 8 9 10 不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān) 引發(fā)護(hù)理不良事件的相關(guān)因素引發(fā)護(hù)理不良事件的相關(guān)因素 1、責(zé)任心不強(qiáng)，三查七對(duì)制、責(zé)任心不強(qiáng)，三查七對(duì)制 度執(zhí)行不到位度執(zhí)行不到位 3、工作經(jīng)驗(yàn)不足、工作經(jīng)驗(yàn)不足 5、護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)、護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán) 格，格， 獎(jiǎng)罰力度不夠獎(jiǎng)罰力度不夠 2、專業(yè)理論及技能、專業(yè)理論及技能 水平低下水平低下 4、護(hù)理安全意識(shí)缺乏、護(hù)理安全意識(shí)缺乏 6、護(hù)理人力資源配置不足，、護(hù)理人力資源配置不足， 工作繁忙工作繁忙 護(hù)理不良事件發(fā)生的人員分布特點(diǎn) 2

6、012年度我院護(hù)理不良事件發(fā)生上報(bào)情況 20122012年度護(hù)理不良事年度護(hù)理不良事 件分類匯總情況件分類匯總情況 類型 季度 用藥 錯(cuò)誤 非計(jì)劃 拔管 漏做 治療 針刺傷 檢查 延誤 標(biāo)本采 集錯(cuò)誤 跌倒 墜床 總計(jì) 第一季度514111114 第二季度623321017 第三季度415232017 第四季度514212116 小計(jì)20516876264 2012年度我院上報(bào)護(hù)理不良事件分類占比情況 護(hù)理不良事件報(bào)告制度 1.護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理過失及爭(zhēng)議的預(yù)案，并不斷修改護(hù)理部及各科室具備防范、處理護(hù)理過失及爭(zhēng)議的預(yù)案，并不斷修改 完善。完善。 2.發(fā)生護(hù)理過失后，當(dāng)事護(hù)理人員

7、應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)（組長(zhǎng)或高年資護(hù)發(fā)生護(hù)理過失后，當(dāng)事護(hù)理人員應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)（組長(zhǎng)或高年資護(hù) 理人員）和當(dāng)班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造理人員）和當(dāng)班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造 成的不良后果。成的不良后果。 3.發(fā)生護(hù)理過失后，護(hù)士長(zhǎng)在發(fā)生護(hù)理過失后，護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話向上級(jí)匯報(bào)，重大過小時(shí)內(nèi)口頭或電話向上級(jí)匯報(bào)，重大過 失應(yīng)立即匯報(bào)科主任、科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部。向上級(jí)匯報(bào)后，填寫失應(yīng)立即匯報(bào)科主任、科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部。向上級(jí)匯報(bào)后，填寫“護(hù)護(hù) 理意外事件上報(bào)系統(tǒng)理意外事件上報(bào)系統(tǒng)”，及時(shí)提交護(hù)理部，不得隱匿或不按時(shí)上報(bào)。，及時(shí)提交護(hù)理部，不得隱匿或不

8、按時(shí)上報(bào)。 如有隱匿，一經(jīng)查實(shí)，除追究領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任外，加倍扣科室質(zhì)如有隱匿，一經(jīng)查實(shí)，除追究領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任外，加倍扣科室質(zhì) 量分。量分。 護(hù)理不良事件報(bào)告制度 4.4.發(fā)生護(hù)理不良事件的有關(guān)記錄、造成過失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保發(fā)生護(hù)理不良事件的有關(guān)記錄、造成過失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保 管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定之用。管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定之用。 5.5.護(hù)理不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院護(hù)理不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院 有關(guān)人員進(jìn)行討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，做好質(zhì)量改進(jìn)。有關(guān)

9、人員進(jìn)行討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，做好質(zhì)量改進(jìn)。 6.6.護(hù)理部每季度在質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議上反饋討論護(hù)理不良事件，提出護(hù)理部每季度在質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議上反饋討論護(hù)理不良事件，提出 相應(yīng)整改措施及處理意見。相應(yīng)整改措施及處理意見。 7. 7. 科室鼓勵(lì)護(hù)理人員積極、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件和隱患信息科室鼓勵(lì)護(hù)理人員積極、主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件和隱患信息 。經(jīng)核實(shí)積極采取補(bǔ)救措施杜絕了護(hù)理安全（不良）事件，按級(jí)別分。經(jīng)核實(shí)積極采取補(bǔ)救措施杜絕了護(hù)理安全（不良）事件，按級(jí)別分 類給予經(jīng)濟(jì)方面的獎(jiǎng)勵(lì)。類給予經(jīng)濟(jì)方面的獎(jiǎng)勵(lì)。 護(hù)理不良事件上報(bào)流程 5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。、遵醫(yī)囑

10、給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。 6、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔 510分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶可有效地減少回心血量。分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶可有效地減少回心血量。 7、認(rèn)真記錄患者搶救過程。、認(rèn)真記錄患者搶救過程。 8、患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班、患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。 發(fā)生護(hù)理不良事件發(fā)生護(hù)理不良事件 上報(bào)病房護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)病房護(hù)士長(zhǎng) 上報(bào)護(hù)理部上報(bào)護(hù)理部 相關(guān)人員現(xiàn)場(chǎng)了解情況，并跟相關(guān)人員現(xiàn)場(chǎng)了解情況，并跟 蹤事件發(fā)展情況蹤事件發(fā)展情況 必要時(shí)上報(bào)分管院長(zhǎng)必要時(shí)上報(bào)分管院長(zhǎng) 向護(hù)理部主任匯報(bào)情況向護(hù)理部主任匯報(bào)情況 根據(jù)具體情況，實(shí)施

11、相應(yīng)護(hù)理工作流程、預(yù)案、程根據(jù)具體情況，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理工作流程、預(yù)案、程 序，同時(shí)上報(bào)主管醫(yī)生，積極采取相關(guān)補(bǔ)救措施。序，同時(shí)上報(bào)主管醫(yī)生，積極采取相關(guān)補(bǔ)救措施。 做好病人及家屬的安撫和溝通工作做好病人及家屬的安撫和溝通工作 密切觀察病情變化密切觀察病情變化 護(hù)理不良事件的防范措施護(hù)理不良事件的防范措施 1 2 3 護(hù)理不良事件的防范措施護(hù)理不良事件的防范措施 4 5 6 護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施 1、主動(dòng)學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī)、主動(dòng)學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī) 2、 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技 術(shù)術(shù) 操作規(guī)程操作規(guī)程 3、重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體

12、素質(zhì)、重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì) 4、 強(qiáng)調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核強(qiáng)調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核 5、定期組織理論、操作考試，以老帶新、定期組織理論、操作考試，以老帶新 6、 難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作由資深護(hù)士完成難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作由資深護(hù)士完成 護(hù)理不良事件的相關(guān)防范措施 護(hù)理工作量受多種因素影響，根據(jù)各科工作量及疾病的季節(jié)性護(hù)理工作量受多種因素影響，根據(jù)各科工作量及疾病的季節(jié)性 合合 理調(diào)配護(hù)理人力資源，同時(shí)應(yīng)兼顧各類職稱，各層次理調(diào)配護(hù)理人力資源，同時(shí)應(yīng)兼顧各類職稱，各層次 護(hù)理護(hù)理 人員比例，做到老、中、青搭配。人員比例，做到老、中、青搭配。 一一 依據(jù)患

13、者的實(shí)際需要、護(hù)理工作量安排各個(gè)時(shí)段的依據(jù)患者的實(shí)際需要、護(hù)理工作量安排各個(gè)時(shí)段的 護(hù)理護(hù)理 力量，各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行彈性排班，確保護(hù)理安全。力量，各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行彈性排班，確保護(hù)理安全。 二 根據(jù)工作量合理調(diào)配護(hù)理人力資源 護(hù)理不良事件防范的重要性 護(hù)理人員在護(hù)理不良事件防范中的重要性 護(hù)士護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面 對(duì)的是生命的延續(xù)和為生命安全保駕護(hù)航的重任，因此，對(duì)的是生命的延續(xù)和為生命安全保駕護(hù)航的重任，因此， 保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù) 士的自

14、覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察士的自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察 分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提 高自身整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。高自身整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。 護(hù)理不良事件案例一 病員病員,女，女，76歲。咳嗽、憋氣及發(fā)熱歲。咳嗽、憋氣及發(fā)熱2個(gè)月入院。初步診斷個(gè)月入院。初步診斷 為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護(hù)為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護(hù) 士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，厘米處扎

15、上止血帶， 當(dāng)完成靜脈穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶當(dāng)完成靜脈穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶 蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后護(hù)士甲因有其他事情要蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后護(hù)士甲因有其他事情要 執(zhí)行，隨交護(hù)士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。執(zhí)行，隨交護(hù)士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。 護(hù)理不良事件案例一 護(hù)理人員乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。護(hù)理人員乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上乙先靜脈推注藥液，然后接上 輸液管進(jìn)行補(bǔ)液。在輸液過程中，病人多次提出輸液管進(jìn)行補(bǔ)液。在輸液過程中，病人多次提出“手臂疼手臂疼 及滴速太慢及滴速太慢”等，乙認(rèn)為疼痛是由于四環(huán)素藥物刺激靜脈等，乙認(rèn)為疼痛是由于四環(huán)素藥物刺激靜脈

16、所致，并且解釋說：所致，并且解釋說：“因?yàn)椴∏榈脑?，靜脈點(diǎn)滴的速度因?yàn)椴∏榈脑?，靜脈點(diǎn)滴的速度 不宜過快不宜過快”。 經(jīng)過經(jīng)過6個(gè)小時(shí)，輸完了個(gè)小時(shí)，輸完了500毫升液體，由護(hù)士丙取下輸液針毫升液體，由護(hù)士丙取下輸液針 頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予 處理。處理。 護(hù)理不良事件案例一 又過了又過了6個(gè)小時(shí)，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)理人個(gè)小時(shí)，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護(hù)理人 員乙才向醫(yī)生和院長(zhǎng)報(bào)告。院長(zhǎng)組織會(huì)診決定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，因未聯(lián)系員乙才向醫(yī)生和院長(zhǎng)報(bào)告。院長(zhǎng)組織會(huì)診決定轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，因未聯(lián)系

17、 到救護(hù)車暫行對(duì)癥處理。兩天后，病人右前臂遠(yuǎn)端到救護(hù)車暫行對(duì)癥處理。兩天后，病人右前臂遠(yuǎn)端23已呈紫色，只已呈紫色，只 好乘拖拉機(jī)送往上級(jí)醫(yī)院。好乘拖拉機(jī)送往上級(jí)醫(yī)院。 為等待家屬意見，轉(zhuǎn)院后第三天才行右上臂中下為等待家屬意見，轉(zhuǎn)院后第三天才行右上臂中下13截肢術(shù)。術(shù)后傷截肢術(shù)。術(shù)后傷 口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭， 于術(shù)后一周死亡。于術(shù)后一周死亡。 護(hù)理不良事件案例一 后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定，后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)論為：結(jié)論為： 一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故 護(hù)理不良事件案例二 患者，女

18、，患者，女，63歲。因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收歲。因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收 入呼吸科入呼吸科32床。入院后經(jīng)抗感染、對(duì)癥治療等，病情明顯床。入院后經(jīng)抗感染、對(duì)癥治療等，病情明顯 好轉(zhuǎn)。住院第好轉(zhuǎn)。住院第6天上午天上午9時(shí)，值班護(hù)士做治療時(shí)未進(jìn)行三查時(shí)，值班護(hù)士做治療時(shí)未進(jìn)行三查 七對(duì)，誤將同病房七對(duì)，誤將同病房33床患者的氨芐青霉素床患者的氨芐青霉素1.0g，給，給32床患床患 者靜脈注射，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心前區(qū)不適，嚴(yán)重發(fā)紺，呼吸者靜脈注射，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心前區(qū)不適，嚴(yán)重發(fā)紺，呼吸 困難，并最終因過敏性休克搶救無效死亡。困難，并最終因過敏性休克搶救無效死亡。 此事件此事件后經(jīng)醫(yī)療

19、事故鑒定委員會(huì)鑒定，后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定，結(jié)論為：結(jié)論為： 一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故一級(jí)醫(yī)療責(zé)任事故 發(fā)生在我院的嚴(yán)重護(hù)理不良事件 2012年發(fā)生一起重大護(hù)理不良事件，我院產(chǎn)科病區(qū)一新生年發(fā)生一起重大護(hù)理不良事件，我院產(chǎn)科病區(qū)一新生 兒意外窒息死亡，此事件的具體經(jīng)過：兒意外窒息死亡，此事件的具體經(jīng)過：2012年年12月月25號(hào)號(hào)6： 30分產(chǎn)科護(hù)士分產(chǎn)科護(hù)士xx在給在給213床，住院號(hào)：床，住院號(hào)：99828，王莉產(chǎn)婦，王莉產(chǎn)婦 的新生兒測(cè)量體溫時(shí)，發(fā)現(xiàn)新生兒體溫不升，復(fù)測(cè)仍為不的新生兒測(cè)量體溫時(shí)，發(fā)現(xiàn)新生兒體溫不升，復(fù)測(cè)仍為不 升。因新生兒與產(chǎn)婦同睡在一張床上，隨即觀察新生兒發(fā)升。因新生兒與產(chǎn)

20、婦同睡在一張床上，隨即觀察新生兒發(fā) 現(xiàn)其無反應(yīng)、立即抱起新生兒至產(chǎn)房并通知產(chǎn)科醫(yī)師及麻現(xiàn)其無反應(yīng)、立即抱起新生兒至產(chǎn)房并通知產(chǎn)科醫(yī)師及麻 醉科醫(yī)生進(jìn)行搶救，經(jīng)全力搶救仍無效，宣布患兒因發(fā)生醉科醫(yī)生進(jìn)行搶救，經(jīng)全力搶救仍無效，宣布患兒因發(fā)生 窒息意外，搶救無效于窒息意外，搶救無效于7：00時(shí)死亡。時(shí)死亡。 此事件患者雖未與醫(yī)院打官司，選擇與醫(yī)院協(xié)此事件患者雖未與醫(yī)院打官司，選擇與醫(yī)院協(xié) 商商 解決，但醫(yī)院為此付出巨大經(jīng)濟(jì)損失。解決，但醫(yī)院為此付出巨大經(jīng)濟(jì)損失。 發(fā)生在我院的護(hù)理不良事件原因分析 新 生 兒 意 外 窒 息 死 亡 原 因 其他原因其他原因管理因素管理因素 行為因素行為因素認(rèn)知因素

21、認(rèn)知因素 安全防范意識(shí)差 責(zé)任心缺失 思想上未引起重視 安全警示教育不足 重點(diǎn)時(shí)段關(guān)注不夠 工作制度不健全 未按分級(jí)護(hù)理 要求巡視病房 護(hù)士發(fā)現(xiàn)新生兒睡產(chǎn)婦 身邊預(yù)見性不足 宣教、告知不到位 患者自身安全 意識(shí)欠乏 此護(hù)理不良事件整改措施 整改措施：整改措施：一、從管理層面一、從管理層面：1、加強(qiáng)護(hù)理人員的安全警示教育與、加強(qiáng)護(hù)理人員的安全警示教育與 培訓(xùn)，提升護(hù)理人員的安全防范意識(shí)，健全工作制度，各病區(qū)修培訓(xùn)，提升護(hù)理人員的安全防范意識(shí)，健全工作制度，各病區(qū)修 訂針對(duì)性的入院宣教告知書，并讓患者或家屬簽字，（產(chǎn)科入院訂針對(duì)性的入院宣教告知書，并讓患者或家屬簽字，（產(chǎn)科入院 告知書中增加內(nèi)容：

22、請(qǐng)讓嬰兒睡在單獨(dú)的嬰兒床上，不要與產(chǎn)婦告知書中增加內(nèi)容：請(qǐng)讓嬰兒睡在單獨(dú)的嬰兒床上，不要與產(chǎn)婦 同睡一張床，以防發(fā)生窒息等意外）。同睡一張床，以防發(fā)生窒息等意外）。 2、經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議討論決定，制定病房巡視卡，掛在每個(gè)病房的門、經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議討論決定，制定病房巡視卡，掛在每個(gè)病房的門 后，從后，從2013年年01月月01日起實(shí)施，各班根據(jù)級(jí)別護(hù)理要求做好巡視日起實(shí)施，各班根據(jù)級(jí)別護(hù)理要求做好巡視 并簽名。并簽名。 3、各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)督查，關(guān)注薄弱環(huán)節(jié)及重點(diǎn)時(shí)段的護(hù)理質(zhì)量。、各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)督查，關(guān)注薄弱環(huán)節(jié)及重點(diǎn)時(shí)段的護(hù)理質(zhì)量。 此護(hù)理不良事件整改措施 二、從行為和認(rèn)知方面二、從行為和認(rèn)知方面：

23、 1 1、提升護(hù)理人員的工作責(zé)任心，注重慎獨(dú)精神的培養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行、提升護(hù)理人員的工作責(zé)任心，注重慎獨(dú)精神的培養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行 分級(jí)護(hù)理工作制度，按患者護(hù)理級(jí)別要求做好巡視工作。分級(jí)護(hù)理工作制度，按患者護(hù)理級(jí)別要求做好巡視工作。 2 2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案，在發(fā)生緊急意外情況時(shí)能沉著、冷靜處理，、加強(qiáng)學(xué)習(xí)應(yīng)急預(yù)案，在發(fā)生緊急意外情況時(shí)能沉著、冷靜處理， 把不良后果降到最低。把不良后果降到最低。 3 3、做好安全告知，明確告知產(chǎn)婦喂奶后必須把嬰兒放在嬰兒床上，、做好安全告知，明確告知產(chǎn)婦喂奶后必須把嬰兒放在嬰兒床上， 以防發(fā)生窒息等意外事件，巡視過程中如發(fā)現(xiàn)嬰兒和產(chǎn)婦同床必以防發(fā)生窒息等意外事件，巡視過

24、程中如發(fā)現(xiàn)嬰兒和產(chǎn)婦同床必 須予以分開。須予以分開。 此護(hù)理不良事件整改措施 三、其他方面三、其他方面： 對(duì)產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行安全告知，提升產(chǎn)婦和家對(duì)產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行安全告知，提升產(chǎn)婦和家 屬的安全防范意識(shí)，提高其依從性，使其自覺遵屬的安全防范意識(shí)，提高其依從性，使其自覺遵 守醫(yī)院的規(guī)章制度，執(zhí)行入院告知中的內(nèi)容。守醫(yī)院的規(guī)章制度，執(zhí)行入院告知中的內(nèi)容。 對(duì)此事件在全院范圍內(nèi)通報(bào)，起警示作用，對(duì)對(duì)此事件在全院范圍內(nèi)通報(bào)，起警示作用，對(duì) 當(dāng)事人扣發(fā)獎(jiǎng)金并書面檢討，科室護(hù)士長(zhǎng)扣發(fā)獎(jiǎng)當(dāng)事人扣發(fā)獎(jiǎng)金并書面檢討，科室護(hù)士長(zhǎng)扣發(fā)獎(jiǎng) 金。金。 護(hù)理不良事件案例 1330床病人月經(jīng)期，護(hù)士未及時(shí)通知手術(shù)室取消手術(shù)，

25、導(dǎo)致病人床病人月經(jīng)期，護(hù)士未及時(shí)通知手術(shù)室取消手術(shù)，導(dǎo)致病人 入手術(shù)室麻醉師發(fā)現(xiàn)才終止手術(shù)。（入手術(shù)室麻醉師發(fā)現(xiàn)才終止手術(shù)。（2013-03-07） 此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？ 0級(jí)：級(jí)：事件在發(fā)生前被制止事件在發(fā)生前被制止 發(fā)生的原因是：發(fā)生的原因是：入院評(píng)估不到位，與其他部門未及時(shí)溝通入院評(píng)估不到位，與其他部門未及時(shí)溝通 護(hù)理不良事件案例 痔科一患者術(shù)后復(fù)查血脂、血糖，值班護(hù)士使用抗凝管去抽血，痔科一患者術(shù)后復(fù)查血脂、血糖，值班護(hù)士使用抗凝管去抽血， 檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)標(biāo)本不符合要求，通知科室重新抽血。（檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)標(biāo)本不符合要求，通知科

26、室重新抽血。（2013-03-07） 此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？ ii級(jí)：級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行 臨床觀察及輕微處理（患者重復(fù)穿刺痛苦）臨床觀察及輕微處理（患者重復(fù)穿刺痛苦） 發(fā)生的原因是：發(fā)生的原因是：年輕護(hù)士業(yè)務(wù)技能低下年輕護(hù)士業(yè)務(wù)技能低下 護(hù)理不良事件案例 主班護(hù)士在抄寫主班護(hù)士在抄寫1010床醫(yī)囑床醫(yī)囑5%gs250ml+疏血通疏血通8支，將疏血通支，將疏血通 錯(cuò)抄成銀杏葉，中班擺藥護(hù)士、第二天治療班加藥護(hù)士加藥、更錯(cuò)抄成銀杏葉，中班擺藥護(hù)士、第二天治療班加藥護(hù)士加藥、更 換補(bǔ)液

27、實(shí)習(xí)護(hù)士均未查對(duì)出藥液加錯(cuò)，導(dǎo)致給病人更換了錯(cuò)誤的換補(bǔ)液實(shí)習(xí)護(hù)士均未查對(duì)出藥液加錯(cuò)，導(dǎo)致給病人更換了錯(cuò)誤的 補(bǔ)液。（補(bǔ)液。（2013-3-13） 此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？ ii級(jí)：級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行 臨床觀察及輕微處理臨床觀察及輕微處理 發(fā)生的原因是：發(fā)生的原因是：三查七對(duì)制度執(zhí)行不到位，三查七對(duì)制度執(zhí)行不到位， 未嚴(yán)格執(zhí)行工作流程。未嚴(yán)格執(zhí)行工作流程。 護(hù)理不良事件案例 1311床乳房癌術(shù)后全身轉(zhuǎn)移導(dǎo)致下肢癱瘓，夜班護(hù)士未及時(shí)翻身，床乳房癌術(shù)后全身轉(zhuǎn)移導(dǎo)致下肢癱瘓，夜班護(hù)士未及時(shí)

28、翻身， 導(dǎo)致交班時(shí)發(fā)現(xiàn)病人尾骶部發(fā)后壓瘡。（導(dǎo)致交班時(shí)發(fā)現(xiàn)病人尾骶部發(fā)后壓瘡。（2013-06-11） 此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？ iii級(jí)：級(jí)：中度傷害，部分生命體征改變，需進(jìn)一步臨床觀察及中度傷害，部分生命體征改變，需進(jìn)一步臨床觀察及 簡(jiǎn)單處理（清創(chuàng)、換藥、光子理療）簡(jiǎn)單處理（清創(chuàng)、換藥、光子理療） 發(fā)生的原因是：發(fā)生的原因是：責(zé)任心缺失，缺乏慎獨(dú)精神，未按病情要責(zé)任心缺失，缺乏慎獨(dú)精神，未按病情要 求進(jìn)行翻身求進(jìn)行翻身 護(hù)理不良事件案例 210床病人早晨抽取血標(biāo)本后，抗凝管血液凝固不能及時(shí)檢測(cè)，床病人早晨抽取血標(biāo)本后，抗凝管血

29、液凝固不能及時(shí)檢測(cè)， 給患者重新抽取血標(biāo)本。（給患者重新抽取血標(biāo)本。（2013-06-26） 215床孕婦下午入院時(shí)抽取血標(biāo)本后未及時(shí)送檢，導(dǎo)致第二天重床孕婦下午入院時(shí)抽取血標(biāo)本后未及時(shí)送檢，導(dǎo)致第二天重 新給病人抽取血標(biāo)本。（新給病人抽取血標(biāo)本。（2013-4-25） 此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？ ii級(jí)：級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變（重復(fù)穿刺痛苦）輕微傷害，生命體征無改變（重復(fù)穿刺痛苦） 發(fā)生的原因是：發(fā)生的原因是：業(yè)務(wù)技能低下，責(zé)任心不強(qiáng)業(yè)務(wù)技能低下，責(zé)任心不強(qiáng) 護(hù)理不良事件案例 1342床病人預(yù)約腸鏡后床位護(hù)士未告知醫(yī)生，導(dǎo)致

30、病人未做腸道床病人預(yù)約腸鏡后床位護(hù)士未告知醫(yī)生，導(dǎo)致病人未做腸道 準(zhǔn)備，腸鏡檢查未能如期進(jìn)行（準(zhǔn)備，腸鏡檢查未能如期進(jìn)行（2013-05-02） 1028床病人醫(yī)囑明日胃鏡檢查，主班護(hù)士未將床病人醫(yī)囑明日胃鏡檢查，主班護(hù)士未將“明日胃鏡登記在明日胃鏡登記在 黑板上黑板上”夜班護(hù)士未告知病人明晨禁食，導(dǎo)致病人胃鏡檢查未能夜班護(hù)士未告知病人明晨禁食，導(dǎo)致病人胃鏡檢查未能 按期進(jìn)行。（按期進(jìn)行。（2013-05-24） 此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？ i級(jí)：級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害 發(fā)生的原因是：發(fā)生的

31、原因是：溝通不良、未規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑、告知不到位溝通不良、未規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑、告知不到位 護(hù)理不良事件案例 1518床患者結(jié)腸息肉術(shù)后，行頸內(nèi)靜脈置管，夜班時(shí)患者煩燥不床患者結(jié)腸息肉術(shù)后，行頸內(nèi)靜脈置管，夜班時(shí)患者煩燥不 安，值班護(hù)士告知當(dāng)班醫(yī)生，未予鎮(zhèn)靜處理，患者凌晨安，值班護(hù)士告知當(dāng)班醫(yī)生，未予鎮(zhèn)靜處理，患者凌晨5：00時(shí)時(shí) 意外拔除頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管。（意外拔除頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管。（2013-04-13） 此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？ ii級(jí)：級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行 臨床觀察及輕微處理臨床觀察及輕微處理 發(fā)生的原因是：發(fā)生的原因是：護(hù)士預(yù)見性差，防范措施不到位護(hù)士預(yù)見性差，防范措施不到位 護(hù)理不良事件案例 1518床患者結(jié)腸息肉術(shù)后，行頸內(nèi)靜脈置管，夜班時(shí)患者煩燥不床患者結(jié)腸息肉術(shù)后，行頸內(nèi)靜脈置管，夜班時(shí)患者煩燥不 安，值班護(hù)士告知當(dāng)班醫(yī)生，未予鎮(zhèn)靜處理，患者凌晨安，值班護(hù)士告知當(dāng)班醫(yī)生，未予鎮(zhèn)靜處理，患者凌晨5：00時(shí)時(shí) 意外拔除頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管。（意外拔除頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管。（2013-04-13） 此事件按不良事件分級(jí)屬于幾級(jí)？發(fā)生的原因是？此事件按不良事件分級(jí)屬于幾