心理咨詢記錄表格

1、來訪者登記表 下面需要填寫的內(nèi)容為您一般資料，望如實(shí)填寫。您并且不必?fù)?dān)心內(nèi)容被泄漏, 因為你的登記表內(nèi)容是被嚴(yán)格保密的。 編號: 姓名： 性別： 年齡： 民族： 婚姻狀況： 現(xiàn)住地： 職業(yè)： 學(xué)歷： 籍貫： 宗教信仰： 通訊地址 電話 來訪原因（詳細(xì)內(nèi)容） 當(dāng)前問題的歷史 醫(yī)療及及心理咨詢史 時間 咨詢師初診接待記錄表（首次） 第（）次咨詢記錄表 來訪者姓名：日期：會談次數(shù)編號： 是否施測心理測驗及其結(jié)果 本次咨詢討論主題 本次咨詢師咨詢目的 本次會談要點(diǎn) 家庭作業(yè) 下次會談計劃主題 咨詢師本次咨詢的感觸及內(nèi)心活動 會談接連作業(yè)表 1上個會談我們討論了哪些重要的問題？你從中學(xué)到了什么？ （1

2、3句話） 2. 上個會談有什么事情使你煩惱？你有什么事不愿講嗎？ 3. 你的這一周怎么樣？與其他周相比，你這一周的心境如何？ （1 3句話） 4. 這周有無什么重要的事發(fā)生并需要討論？（13句話） 5. 你想要將什么問題列入日程？ （1 3句話） 6. 你做了或沒做什么家庭作業(yè)？ （第 次咨詢您的編號是：） 心理咨詢協(xié)議 1. 協(xié)議雙方通過簽署本協(xié)議以規(guī)范心理咨詢的過程 ，保證心理咨詢的有效進(jìn) 行。 2. 協(xié)議雙方議定，咨詢費(fèi)用的收取是以咨詢時間計算的。 3. 咨詢時間從 _年_月 日起算，咨詢地點(diǎn) 。每次咨詢分 鐘，每周咨詢次。 4. 年 月日收到來訪者咨詢預(yù)付款 元， 可以咨詢 次。如果中

3、途來訪者提出退出咨詢，那么已經(jīng)發(fā)生的咨詢每次按每小時_ 元 收費(fèi)，剩余費(fèi)用可以退回。特殊情況下的費(fèi)用，由協(xié)議雙方協(xié)商。 5. 來訪者須在每次咨詢或咨詢后，預(yù)約下次咨詢時間。來訪者請準(zhǔn)時在預(yù)約 時間到達(dá)心理咨詢室接受咨詢或治療。 6. 來訪者如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時間，必須提前24小時通知， 否則該次咨詢時間將按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。 7. 來訪者如果在未取消預(yù)約時間的情況下遲到，咨詢師可以不相應(yīng)延長咨詢 時間，該次咨詢?nèi)园礃?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。費(fèi)用從預(yù)先約定的時間起算。咨詢師如果要改變 或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時間，必須提前24小時通知求詢者。 8. 在心理咨詢過程中，咨詢師要為來訪者的隱私保密，來訪者在咨詢過程中所 敘述經(jīng)歷,體驗,未經(jīng)其本人同意，咨詢師不得公布或傳播這些信息，如確因?qū)W術(shù) 交流或其他因素需要報告該案例，則需隱去來訪者的個人信息。 9. 如果來訪者的行為可能對自己或他人構(gòu)成嚴(yán)重傷害，則咨詢師可以不堅持 保密原則。 10. 在咨詢途中來訪者和咨詢師，其中任何一方認(rèn)為咨詢可以停止， 就可以終止 咨詢協(xié)議。剩余費(fèi)用按第4條規(guī)定退回。 來訪者簽字: 咨詢師簽字: 年月 咨詢終結(jié)記錄表 來訪者姓名： 性別 :咨詢師： 編 號： 受理時間： 咨詢開始時間 咨詢結(jié)束時間： 咨詢總次數(shù)： 咨詢結(jié)束原因 結(jié)束時的狀態(tài) 咨詢過程中的變化 求助者的變化 1求助者自己的