AECOPD知識(shí)學(xué)習(xí)課件

1、2021/2/121 COPD急性加重期急性加重期 的診斷與治療的診斷與治療 22021/2/12 COPD 的定義的定義 u可預(yù)防、可治療可預(yù)防、可治療 u氣流受限不完全可逆、進(jìn)展氣流受限不完全可逆、進(jìn)展 n鑒別診斷鑒別診斷:支擴(kuò)、囊性纖維化、陳舊肺結(jié)核及支擴(kuò)、囊性纖維化、陳舊肺結(jié)核及 其纖維化等其纖維化等 u氣道炎癥氣道炎癥 u吸入有害顆粒、氣體、香煙吸入有害顆粒、氣體、香煙 32021/2/12 COPD 1990 Prevalence nEstablished Market Economies 6.98 3.79 nFormerly Socialist Economies 7.35 3

2、.45 nIndia 4.38 3.44 nChina 26.20 23.70 nOther Asia and Islands 2.89 1.79 nSub-Saharan Africa 4.41 2.49 nLatin America and Caribbean 3.36 2.72 nMiddle Eastern Crescent 2.69 2.83 nWorld 9.34 7.33 *From Murray FEV1 80% predicted II: Moderate FEV1/FVC 70%; 50% FEV1 80% predicted III: Severe FEV1/FVC 70

3、%; 30% FEV1 50% predicted IV: Very severe FEV1/FVC 70%; FEV1 30% predicted 72021/2/12 SYMPTOMS cough sputum dyspnea EXPOSURE TO RISK FACTORS tobacco occupation indoor/outdoor pollution SPIROMETRY Diagnosis of COPD 82021/2/12 COPD的急性加重的急性加重 Acute Exacerbations of COPD AECOPD 定義定義:患者的癥狀在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)患者的癥狀在原

4、有基礎(chǔ)上出現(xiàn) 急性變化急性變化,這種變化導(dǎo)致了常規(guī)治療這種變化導(dǎo)致了常規(guī)治療 的相應(yīng)改變的相應(yīng)改變 92021/2/12 AECOPD的流行病學(xué)的流行病學(xué) u50%50%AECOPD患者發(fā)作時(shí)沒(méi)有就醫(yī)患者發(fā)作時(shí)沒(méi)有就醫(yī) uI I、IIII級(jí)患者院外藥物治療可以緩解癥狀級(jí)患者院外藥物治療可以緩解癥狀 uIVIV級(jí)患者急性加重通常伴隨著急性呼吸衰竭級(jí)患者急性加重通常伴隨著急性呼吸衰竭, , 需要住院治療需要住院治療 uAECOPD的住院死亡率近的住院死亡率近10%10%, ,1 1年內(nèi)的死亡率年內(nèi)的死亡率 可達(dá)到可達(dá)到40%40%, ,而在年齡大于而在年齡大于6565歲的老年人，歲的老年人，1 1

5、年年 內(nèi)的死亡率可高達(dá)內(nèi)的死亡率可高達(dá)59%59% 102021/2/12 AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) u呼吸困難加重呼吸困難加重 u膿性痰增加膿性痰增加 u痰量增加痰量增加 迄今為止沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)迄今為止沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn) 112021/2/12 AECOPD的分型的分型 : : 具備上述三個(gè)癥狀具備上述三個(gè)癥狀 : : 具備上述兩個(gè)癥狀具備上述兩個(gè)癥狀 : : 具備上述一個(gè)癥狀及至少下述癥狀之一具備上述一個(gè)癥狀及至少下述癥狀之一: : 五天內(nèi)有上呼吸道感染五天內(nèi)有上呼吸道感染 無(wú)明顯原因發(fā)熱無(wú)明顯原因發(fā)熱 喘鳴增加喘鳴增加 咳嗽增加咳嗽增加 呼吸頻率或心率較基礎(chǔ)值上升呼吸頻率或心

6、率較基礎(chǔ)值上升20%20% 有兩個(gè)以上的癥狀改變有兩個(gè)以上的癥狀改變, ,持續(xù)持續(xù)2 2天天, ,提示急性加重的開(kāi)始提示急性加重的開(kāi)始 122021/2/12 AECOPD的全身癥狀的全身癥狀 u全身不適全身不適 u失眠失眠 u嗜睡嗜睡 u疲乏疲乏 u抑郁抑郁 u精神紊亂精神紊亂 132021/2/12 AECOPD的誘因的誘因 u原發(fā)誘因原發(fā)誘因 氣管氣管- -支氣管感染、空氣污染支氣管感染、空氣污染 u繼發(fā)誘因繼發(fā)誘因 肺炎、肺栓塞、氣胸、肋骨骨折肺炎、肺栓塞、氣胸、肋骨骨折/ /胸部創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷、 急性右心急性右心/ /左心功能不全、心律失常、鎮(zhèn)靜劑、左心功能不全、心律失常、鎮(zhèn)靜劑、

7、毒麻藥、毒麻藥、-受體阻止劑的不適當(dāng)應(yīng)用等受體阻止劑的不適當(dāng)應(yīng)用等 有有1/31/3的的AECOPD誘因不明誘因不明 142021/2/12 AECOPD的誘因的誘因 氣管氣管- -支氣管感染支氣管感染 u50-70%50-70%的急性加重由感染引起的急性加重由感染引起 u細(xì)菌感染占細(xì)菌感染占2/32/3, ,排在前三位的致病菌為排在前三位的致病菌為: :流流 感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌, ,其其 他常見(jiàn)菌包括他常見(jiàn)菌包括假單胞菌、金葡菌假單胞菌、金葡菌等等 u非典型致病原及病毒感染占非典型致病原及病毒感染占1/31/3 152021/2/12 與與A

8、ECOPD鑒別的疾病鑒別的疾病 下述疾病可產(chǎn)生與下述疾病可產(chǎn)生與AECOPDAECOPD類似的癥狀類似的癥狀, ,需加以需加以 鑒別鑒別 肺炎肺炎 氣胸氣胸 胸腔積液胸腔積液 肺栓塞肺栓塞 急性充血性心力衰竭急性充血性心力衰竭 嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常 162021/2/12 AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 需根據(jù)急性加重前的病史、癥狀、需根據(jù)急性加重前的病史、癥狀、 體征、肺功能、血?dú)夥治黾捌渌鼘?shí)驗(yàn)體征、肺功能、血?dú)夥治黾捌渌鼘?shí)驗(yàn) 室檢查室檢查綜合判斷綜合判斷 172021/2/12 AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 下述征象的出現(xiàn)提示病情較重下述征象的出現(xiàn)提示病情較重 u

9、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng) u胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) u出現(xiàn)紫紺或原有紫紺加重出現(xiàn)紫紺或原有紫紺加重 u外周水腫外周水腫 u右心衰竭右心衰竭 u血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 182021/2/12 AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定 u此期患者難以配合進(jìn)行肺功能檢查此期患者難以配合進(jìn)行肺功能檢查 u在評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重度和指導(dǎo)治療方面價(jià)值不大在評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重度和指導(dǎo)治療方面價(jià)值不大 u發(fā)作期發(fā)作期FEVFEV1 1與與PaOPaO2 2無(wú)關(guān)無(wú)關(guān), ,與與PaCOPaCO2 2有弱的相關(guān)性有弱的相關(guān)性 uFEVFEV1 11L 1L 提示嚴(yán)重發(fā)作提示嚴(yán)

10、重發(fā)作 192021/2/12 AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?u可出現(xiàn)可出現(xiàn)或或型呼吸衰竭型呼吸衰竭 uPaOPaO2 250mmHg,PaCO70mmHg,pH70mmHg,pH7.30 提示病情危重提示病情危重 upHpH值是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志值是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志, ,它反應(yīng)了肺泡通氣狀況它反應(yīng)了肺泡通氣狀況 的急性惡化的急性惡化 upHpH7.267.26提示預(yù)后不良提示預(yù)后不良, ,與死亡率明顯相關(guān)與死亡率明顯相關(guān) upHpH值亦預(yù)示著是否需要值亦預(yù)示著是否需要NIPPVNIPPV或有創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣 202021/2/12 AECOPD嚴(yán)重程度

11、的評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 胸片胸片 u23.5%23.5%的患者出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影的患者出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影 u有助于鑒別診斷有助于鑒別診斷 心電圖心電圖 u右室肥厚、心律失常、心肌缺血右室肥厚、心律失常、心肌缺血 212021/2/12 AECOPD嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 其它其它 u血白細(xì)胞增高、核左移血白細(xì)胞增高、核左移 u痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) u生化檢查生化檢查: :電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等 222021/2/12 AECOPD的院外治療的院外治療 使用支氣管擴(kuò)張劑使用支氣管擴(kuò)張劑, ,增加用量和次數(shù)增加用量和次數(shù), ,考慮應(yīng)用抗菌素考慮應(yīng)用抗菌素 幾小時(shí)后重新

12、評(píng)價(jià)病情幾小時(shí)后重新評(píng)價(jià)病情 癥狀改善或緩解癥狀改善或緩解, ,繼續(xù)繼續(xù) 癥狀無(wú)緩解或加重癥狀無(wú)緩解或加重 目前治療或降階梯治療目前治療或降階梯治療 給與口服皮質(zhì)激素給與口服皮質(zhì)激素 幾小時(shí)后再評(píng)價(jià)病情幾小時(shí)后再評(píng)價(jià)病情 癥狀惡化，住院治療癥狀惡化，住院治療 232021/2/12 AECOPD住院治療的指征住院治療的指征 癥狀顯著加重癥狀顯著加重, ,突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難 新出現(xiàn)的體征新出現(xiàn)的體征, ,如紫紺、外周水腫如紫紺、外周水腫 原有治療方案的失敗原有治療方案的失敗 嚴(yán)重的伴隨疾病嚴(yán)重的伴隨疾病 新近發(fā)生的心律失常新近發(fā)生的心律失常 診斷不明、高齡患者等

13、診斷不明、高齡患者等 242021/2/12 AECOPD收治收治RICU的指征的指征 嚴(yán)重呼吸困難對(duì)初始治療反應(yīng)不佳嚴(yán)重呼吸困難對(duì)初始治療反應(yīng)不佳 精神紊亂、嗜睡、昏迷精神紊亂、嗜睡、昏迷 氧療及無(wú)創(chuàng)正壓通氣后低氧血癥惡化氧療及無(wú)創(chuàng)正壓通氣后低氧血癥惡化 （PaOPaO2 240mmHg60mmHg60mmHg）, ,和（或）呼吸性酸和（或）呼吸性酸 中毒加重（中毒加重（pH7.25pH 60mmHg 60mmHg 或或 SaOSaO2 2 90% 90% 無(wú)二氧化碳潴留及酸中毒加重?zé)o二氧化碳潴留及酸中毒加重 定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)舛ㄆ趶?fù)查動(dòng)脈血?dú)?氧療的副作用是二氧化碳儲(chǔ)留氧療的副作用是二氧化碳

14、儲(chǔ)留, ,即使吸氧濃度即使吸氧濃度 僅為僅為24-28%24-28%（低流量）也有可能發(fā)生（低流量）也有可能發(fā)生 給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或文丘里面罩給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或文丘里面罩 272021/2/12 AECOPD的治療的治療 支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 2 2受體激動(dòng)劑與抗膽堿能藥物療效相似受體激動(dòng)劑與抗膽堿能藥物療效相似 聯(lián)用可增加療效、減少副作用聯(lián)用可增加療效、減少副作用 若上述治療無(wú)效若上述治療無(wú)效, ,可口服或靜脈用茶堿類藥物可口服或靜脈用茶堿類藥物 給藥途徑給藥途徑: :儲(chǔ)霧罐或霧化吸入儲(chǔ)霧罐或霧化吸入 當(dāng)一個(gè)支氣管擴(kuò)張劑達(dá)到最大量后再當(dāng)一個(gè)支氣管擴(kuò)張劑達(dá)到最大量后再 加用另一個(gè)加用另

15、一個(gè) 282021/2/12 AECOPD的治療的治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 縮短病程、加快肺功能的恢復(fù)縮短病程、加快肺功能的恢復(fù) 最佳的治療劑量和時(shí)間沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)最佳的治療劑量和時(shí)間沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用應(yīng)用2 2周與周與2 2個(gè)月的預(yù)后無(wú)差異個(gè)月的預(yù)后無(wú)差異, ,延長(zhǎng)時(shí)延長(zhǎng)時(shí) 間不能增加療效間不能增加療效, ,反而使副作用增加反而使副作用增加 292021/2/12 AECOPD的治療的治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 推薦用量推薦用量: :強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍30-4030-40mg/dmg/d口服口服, ,連續(xù)連續(xù) 10-1410-14天天; ;也可靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍也可靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍

16、霧化布的奈德（霧化布的奈德（Budesonide)Budesonide)可以達(dá)到與口可以達(dá)到與口 服激素同樣的療效服激素同樣的療效 302021/2/12 AECOPD的治療的治療 抗生素抗生素 黃綠膿性痰黃綠膿性痰是判斷應(yīng)用抗生素及療效的簡(jiǎn)便方是判斷應(yīng)用抗生素及療效的簡(jiǎn)便方 法法, ,敏感性敏感性94.4%94.4%, ,特異性特異性77%77% 根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)和藥敏情況選用抗生素根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)和藥敏情況選用抗生素 反復(fù)住院、疑有耐藥菌感染者給予廣譜抗生素反復(fù)住院、疑有耐藥菌感染者給予廣譜抗生素 應(yīng)用時(shí)間一般為應(yīng)用時(shí)間一般為3-143-14天天 312021/2/12 AECOPD的治療的治

17、療 NIPPV 成功率可達(dá)成功率可達(dá)80-85%80-85% 減輕呼吸困難癥狀減輕呼吸困難癥狀 改善血?dú)猓ǜ纳蒲獨(dú)猓?降低降低PaCOPaCO2 2, ,提高提高pHpH值）值） 縮短住院天數(shù)縮短住院天數(shù) 降低插管率降低插管率 降低病死率降低病死率 322021/2/12 AECOPD的治療的治療 NIPPV 適應(yīng)證適應(yīng)證 中重度呼吸困難中重度呼吸困難, ,伴輔助呼吸肌參與呼吸伴輔助呼吸肌參與呼吸 及胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)及胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 中重度酸中毒（中重度酸中毒（pH 7.35 pH 7.35 ）和高碳酸和高碳酸 血癥（血癥（PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg ） 呼吸頻率呼吸頻率2525

18、次次/ /分分 332021/2/12 AECOPD的治療的治療 NIPPV 禁忌證（符合下列條件之一）禁忌證（符合下列條件之一） 呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定 嗜睡、神志障礙及不合作嗜睡、神志障礙及不合作 易誤吸者、痰液粘稠或有大量氣道分泌物易誤吸者、痰液粘稠或有大量氣道分泌物 近期曾行面部或胃食道手術(shù)者近期曾行面部或胃食道手術(shù)者 頭面部外傷、鼻咽部固有異常、燒傷頭面部外傷、鼻咽部固有異常、燒傷 極度肥胖、嚴(yán)重胃腸脹氣極度肥胖、嚴(yán)重胃腸脹氣 342021/2/12 AECOPD的治療的治療 有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣 適應(yīng)證適應(yīng)證 嚴(yán)重呼吸困難嚴(yán)重呼吸困難, ,伴輔助

19、呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)伴輔助呼吸肌參與呼吸及胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 呼吸頻率呼吸頻率3535次次/ /分分 危及生命的低氧血癥（危及生命的低氧血癥（PaOPaO2 240mmHg 40mmHg 或或 PaOPaO2 2/ /FiOFiO2 2 200mHg 200mHg） 嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH7.25pH60mmHg60mmHg） 呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 嗜睡、神志障礙嗜睡、神志障礙 嚴(yán)重心血管并發(fā)癥嚴(yán)重心血管并發(fā)癥 其他并發(fā)癥或其他并發(fā)癥或NIPPV失敗失敗 352021/2/12 AECOPD的治療的治療 有創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣 可能的并發(fā)癥可能的并發(fā)癥 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

20、（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP） 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 撤機(jī)失敗撤機(jī)失敗 因急性呼吸衰竭上機(jī)的因急性呼吸衰竭上機(jī)的AECOPD患患 者住院病死率為者住院病死率為17-30%17-30% 362021/2/12 AECOPD的治療的治療 撤機(jī)撤機(jī)( (Weaning)Weaning) 取決于呼吸負(fù)荷與呼吸肌力量的平衡取決于呼吸負(fù)荷與呼吸肌力量的平衡 應(yīng)用撤機(jī)策略可以縮短撤機(jī)時(shí)間應(yīng)用撤機(jī)策略可以縮短撤機(jī)時(shí)間 有創(chuàng)有創(chuàng)- -無(wú)創(chuàng)序貫治療在撤機(jī)中的作用無(wú)創(chuàng)序貫治療在撤機(jī)中的作用 縮短撤機(jī)時(shí)間、縮短住縮短撤機(jī)時(shí)間、縮短住RICU的時(shí)間、減少的時(shí)間、減少 醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率、改善預(yù)后等醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率、改善預(yù)后等 372021/2/12 AECOPD的治療的治療 呼吸興奮劑呼吸興奮劑 只能短期地改善血?dú)馇闆r（只能短期地改善血?dú)馇闆r（1-41-4小時(shí)）小時(shí)） 適用于鎮(zhèn)靜催眠藥過(guò)量引起的呼吸驅(qū)動(dòng)減少、通氣適用于鎮(zhèn)靜催眠藥過(guò)量引起的呼吸驅(qū)動(dòng)減少、通氣 量不足者量不足者 呼吸肌疲勞或氣道阻塞未解除者避免使用呼吸肌疲勞或氣道阻塞未解除者避免使用 腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用腦缺氧、水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用 常用藥物尼