小兒過敏性紫癜

1、 雙下肢皮疹四天，雙上肢皮疹三天，腹痛兩天。 患者楊XX，男，6歲，四天前患兒無明顯誘因出 現(xiàn)雙下肢皮疹，色鮮紅，雙側(cè)對(duì)稱，凸出皮面， 壓之不褪色，無瘙癢，伴雙側(cè)小腿疼痛，無發(fā)熱， 偶咳，無犬吠聲及雞鳴樣回音，至浙江省臺(tái)州市 中心醫(yī)院，查血常規(guī)：WBC13.2*109/L，N65.3%， L25.9%，PLT153*109/L，CRP14MG/L,尿常規(guī)： （-），予以“克林霉素”“甲強(qiáng)龍”靜滴，三 天前患兒雙上肢出現(xiàn)皮疹，色鮮紅，凸出皮面， 壓之不褪色，雙下肢有新發(fā)皮疹，復(fù)查尿常規(guī)： （-），予以“克林霉素”“甲強(qiáng)龍”靜滴，患 兒皮疹未消退，兩天前患兒出現(xiàn)腹痛，大便常規(guī)： 隱血陽性（+），腹

2、部B超：腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)偏 大，擬診為過敏性紫癜收住院。 自患病以來，患兒無頭暈頭痛，無心悸胸悶， 無吐瀉，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿，無尿 少尿閉，無關(guān)節(jié)疼痛，無手足皰疹，無無外出 疫區(qū)史，無甲型H1N1病毒感染者及疑似病人接 觸史，無禽流感染接觸史。 刻下： 無發(fā)熱，偶咳，雙下肢可見紅色丘疹，凸出皮 面，壓之不褪色，無瘙癢，雙下肢疼痛，腹痛 陣作，無惡心嘔吐，無腹瀉，無頭暈頭痛，無 肉眼血尿，胃納欠佳，寐可，二便調(diào)。 【體格檢查】 T：37.3（R P：120 次/分 R：24 次/分 BP:80/50mmHg 神志清楚，精神可，形體中等，營養(yǎng)發(fā)育良好，查 體合作，面色欠華，全身淺表淋巴結(jié)

3、未及腫大，雙 下肢可見紅色丘疹，雙側(cè)對(duì)稱，凸出皮面，壓之不 褪色，無瘙癢，口唇紅而干，咽紅，雙扁桃體度 紅腫，無滲出，頸軟，無抵抗，胸廓對(duì)稱，雙肺呼 吸音粗，未及明顯干濕羅音，心率120次/分，律齊， 心音有力，未及病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反 跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，生理反射如膝反射、 腹壁反射等存在，病理反射如布氏征、克氏征等未 引出，舌紅，苔薄膩，脈滑數(shù)。 過敏源測(cè)試：蛋白、蛋黃、魚蝦蟹、 牛肉、羊肉、豬肉、塵螨、粉螨、屋塵、 貓狗毛皮屑陽性。 治療： 至我院當(dāng)日（1月30日）因患兒腹痛比較明顯， 予以“青霉素鈉”、“強(qiáng)力阿莫仙”、“琥珀 酸氫考”抗炎治療，“信法丁”保護(hù)胃黏膜， “

4、Vic”改善毛細(xì)血管通透性，靜滴后，患兒 腹痛緩解，雙下肢皮疹未消退。 1月31日查房，患兒無新生皮疹，兩下肢散在 陳舊性淡紅色皮疹，給于舒可捷口服保護(hù)胃黏 膜，仙特敏及賽庚啶抗過敏，琥珀氫考抗炎。 2月1日查房，患兒雙下肢散在陳舊性皮疹開始 減退，當(dāng)日可及少許暗紅色皮疹，在前日治療 基礎(chǔ)上加予強(qiáng)的松抗炎，并以犀角地黃湯為底 方加減，予中藥每日一帖，清熱涼血、止咳活 血，方如下： 水牛角30 赤芍9 丹參皮各9 藕節(jié)炭9 生地9 白芍9 甘草3 參三七6 金銀花9 連翹9 蟬衣6 茅蘆根各15 虎杖9 紫草9 蠶砂9 2月2日患兒雙下肢皮疹減退，左下肢有少量新 發(fā)點(diǎn)狀皮疹，色紅，壓之不退色，無

5、瘙癢，無 疼痛。從當(dāng)日化驗(yàn)報(bào)告來看患者有輕度支原體 感染，即停用青霉素鈉，改以其仙靜滴繼續(xù)抗 感染。 2月3日患兒陳舊性皮疹基本消退，前日左下肢 新生皮疹未增多，用藥基本同前。 水牛角30 赤芍9 丹皮參各9 藕節(jié)炭9 生地9 白芍9 甘草3 參三七6 銀翹各9 蟬衣3 茅蘆根各15 虎杖9 蠶砂9 辛夷9 2月4日，患兒無新生皮疹，雙下肢還可見少量 陳舊性皮疹，已有明顯的好轉(zhuǎn)趨向，停用阿莫 仙及賽庚啶，繼觀。 2月5日患兒除左下肢的少許陳舊性點(diǎn)狀皮疹， 雙下肢基本無明顯皮疹，因癥情好轉(zhuǎn)及其家屬 要求，視其病情，審其預(yù)后，準(zhǔn)予出院。 出院帶藥： 中藥x7貼（益氣養(yǎng)陰 涼血止血）方如下： 黃芪5

6、 白術(shù)5 白芍5 陳皮2 水牛角9 生地5 丹參皮各5 川芎5 參三七3 蟬衣2 北沙參2 米仁5 蘆茅根各9 甘草2 淮山藥5 紫草5 蠶砂5 小兒常見的出血病證之一，小兒常見的出血病證之一，是最常見毛細(xì)血管 變態(tài)反應(yīng)性疾病。 臨床特征：對(duì)稱性皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛，皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛， 便血及腎臟損害。便血及腎臟損害。 發(fā)病情況：發(fā)病情況： 年齡年齡: :多見于兒童和青少年，男性多于女性。多見于兒童和青少年，男性多于女性。 季節(jié)季節(jié): :春季較多春季較多 預(yù)后：較好預(yù)后：較好 范圍：范圍：屬中醫(yī)紫癜范疇。屬中醫(yī)紫癜范疇。 源流： 諸病源候論、醫(yī)學(xué)入門、外科正宗 均有論述。 諸病源候論斑

7、毒說：“斑毒之病，乃熱氣 入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒，蘊(yùn)積于胃，毒 氣熏發(fā)于肌肉，而赤斑起，周匝遍體?！?外科正宗葡萄疫：“葡萄疫，其患生于小 兒，感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成 大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面。乃 為腑證，自無表里。邪毒傳胃，牙齦出血，久 則虛入，斑漸方退?！?灼傷脈絡(luò)灼傷脈絡(luò) 與氣血相搏與氣血相搏 郁蒸肌膚郁蒸肌膚 濕熱內(nèi)蘊(yùn)濕熱內(nèi)蘊(yùn) 病因：病因：感染、異性蛋白食物感染、異性蛋白食物, ,藥物、大自然之藥物、大自然之 物及其他物及其他 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)抗體，形成抗原機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)抗體，形成抗原 抗體復(fù)合物，沉著于全身的小血管壁，引起血抗體復(fù)合

8、物，沉著于全身的小血管壁，引起血 管炎為主的病理改變。造成組織損傷管炎為主的病理改變。造成組織損傷. .有兩種有兩種 方式：一、是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；二、有補(bǔ)體參方式：一、是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；二、有補(bǔ)體參 與。與。 病理病理 基本病理變化為彌漫性無菌性血管炎，基本病理變化為彌漫性無菌性血管炎， 可累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟、心可累及皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道、腎臟、心 臟、胸膜、呼吸器官、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、臟、胸膜、呼吸器官、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、 胰腺、睪丸等。胰腺、睪丸等。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 皮膚癥狀 1.皮膚紫癜（85%） 2.軟組織水腫（46%） 關(guān)節(jié)癥狀（4665%） 消化道癥狀（5090%） 腎臟損害（4

9、090%） 1.鏡下血尿型 2.無癥狀血尿蛋白尿 3.急性腎炎型 4.腎病綜合征 5.腎病.腎炎混合型 分型及鑒別診斷分型及鑒別診斷 皮膚型：以下肢大關(guān)節(jié)附近及臀部分批出現(xiàn)對(duì)稱分布 大小不等的斑丘疹樣紫癜為主，丘疹高于皮膚，壓之不褪 色，反復(fù)發(fā)作于四肢臀部，少數(shù)累及面和軀干部皮損初起 有皮膚瘙癢，出現(xiàn)小型蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫及多形性 紅斑。 鑒別：需與藥疹或血小板減少性紫癜作鑒別。藥疹有一 定的服藥史，皮疹常分布于全身，停藥后藥疹即可消失。 血小板減少性紫癜的淤斑可呈不規(guī)則分布，皮疹不隆起， 無丘疹蕁麻疹等。血小板計(jì)數(shù)減少，出血時(shí)間延長，骨髓 象無改變。 分型及鑒別診斷分型及鑒別診斷 腹型：

10、約2/3患者可出現(xiàn)以腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性 鈍痛為主，同時(shí)可伴有嘔吐、嘔血或便血嚴(yán)重者為血 水樣大便。臨床稱腹型。 鑒別：腹痛型過敏性紫癜患者應(yīng)與急腹癥相鑒別， 前者除有腹痛、腹瀉外，一般無肌緊張及反跳痛，而 急腹癥除腹痛外，尚有肌緊張及反跳痛等，可助鑒別。 分型及鑒別診斷分型及鑒別診斷 關(guān)節(jié)型：可有單個(gè)或多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)腫痛或關(guān)節(jié) 炎，有時(shí)局部有壓痛，多發(fā)生在膝踝、肘、腕等關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)腔可有滲液，但不留后遺癥。臨床稱關(guān)節(jié)型。 鑒別：關(guān)節(jié)腫痛者應(yīng)與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別，后者 常有風(fēng)濕活動(dòng)，血清抗“O”抗體及血沉明顯增高和增 快。主要表現(xiàn)急性游走性、不對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，呈紅、 腫、熱及觸痛，運(yùn)動(dòng)受限等

11、，可助鑒別。 分型及鑒別診斷分型及鑒別診斷 腎型：病情最為嚴(yán)重，發(fā)生率高達(dá)患者12%-40%。除皮膚 紫癜外，因腎小球毛細(xì)血管炎性反應(yīng)而出現(xiàn)血尿、蛋白尿 及管型尿。腎臟癥狀可出現(xiàn)于疾病的任何時(shí)期，但以紫癜 發(fā)生后一周多見。一般認(rèn)為尿變化出現(xiàn)愈早，腎炎的經(jīng)過 愈重，少數(shù)病例因反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎（血尿、蛋 白尿、水腫、高血壓）、腎病綜合征（尿蛋白3.5g/d、 低血漿白蛋白血癥30g/L、水腫、血脂升高），甚至腎功 能衰竭，過敏性紫癜所引起的這些腎臟損害稱為過敏性紫 癜性腎炎。 鑒別：需與急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、腎結(jié)核等區(qū) 別。腎小球腎炎無皮膚紫癜、腹部及關(guān)節(jié)癥狀，狼瘡性腎 炎有多臟器損

12、害，白細(xì)胞減少、血沉增快，狼瘡細(xì)胞陽性 及其他免疫指標(biāo)陽性。 分型及鑒別診斷分型及鑒別診斷 與過敏性紫癜有相同癥狀的腸套迭與過敏性紫癜有相同癥狀的腸套迭 多見于嬰幼兒。如患兒陣陣哭叫，腹部觸及包塊，腹 肌緊張時(shí)應(yīng)疑為本病。鋇灌腸透視可予鑒別。但過敏 性紫癜可同時(shí)伴有腸套迭，故應(yīng)引起注意。 與過敏性紫癜有相同癥狀的闌尾炎與過敏性紫癜有相同癥狀的闌尾炎 二者均可出現(xiàn)臍周及右下腹痛伴壓痛。但過敏性紫癜 腹肌不緊張，皮膚有紫癜，可予鑒別。 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1 1血常規(guī)檢查：血常規(guī)檢查：白細(xì)胞輕至中度增高，嗜酸白細(xì)胞輕至中度增高，嗜酸 細(xì)胞正?；蛟龈?；出血量多時(shí)可貧血；出凝血細(xì)胞正?；?/p>

13、增高；出血量多時(shí)可貧血；出凝血 時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血塊收縮時(shí)間均正常。時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血塊收縮時(shí)間均正常。 2 2血沉：血沉：多數(shù)患者血沉增快。多數(shù)患者血沉增快。 3.3.抗抗“O O”：可增高?？稍龈?。 4.4.血清免疫球蛋白：血清免疫球蛋白：血清血清IgAIgA可升高?？缮?。 5.5.尿常規(guī)：尿常規(guī)：腎臟受累者尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)腎臟受累者尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì) 胞或管型。胞或管型。 6.6.血尿素氮及肌酐：血尿素氮及肌酐：腎功能不全者增高。腎功能不全者增高。 7.7.大便潛血：大便潛血：消化道出血時(shí)陽性。消化道出血時(shí)陽性。 8.8.毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)：約半數(shù)患者陽性。毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)：約

14、半數(shù)患者陽性。 9 9腎組織活檢：腎組織活檢：可確定腎炎病變性質(zhì)，對(duì)治可確定腎炎病變性質(zhì)，對(duì)治 療和預(yù)后的判定有指導(dǎo)意義。療和預(yù)后的判定有指導(dǎo)意義。 2 2、血熱妄行、血熱妄行 癥狀：癥狀：起病較急，出血較重，皮膚出瘀點(diǎn)、瘀起病較急，出血較重，皮膚出瘀點(diǎn)、瘀 斑，色鮮紅，口臭、口渴，面赤唇紅，或伴鼻斑，色鮮紅，口臭、口渴，面赤唇紅，或伴鼻 衄、便血、尿血，舌紅，苔黃，脈數(shù)有力。衄、便血、尿血，舌紅，苔黃，脈數(shù)有力。 治法：治法：清熱解毒，涼血止血。清熱解毒，涼血止血。 方藥：犀角地黃湯合清瘟敗毒散加減方藥：犀角地黃湯合清瘟敗毒散加減 加減：加減：衄血衄血-黃芩、白茅根；黃芩、白茅根； 尿血尿血

15、-小薊、小薊、 血余炭、血余炭、 旱蓮草；旱蓮草； 腹痛便血腹痛便血-生大黃生大黃 ； 出血過多，氣陽衰脫出血過多，氣陽衰脫-生脈散、獨(dú)參湯等。生脈散、獨(dú)參湯等。 3 3、瘀血阻絡(luò)、瘀血阻絡(luò) 癥狀：癥狀：病程纏綿，出血反復(fù)不止，紫癜色暗，病程纏綿，出血反復(fù)不止，紫癜色暗， 面色晦暗，伴腹痛，舌黯紅或紫或邊有瘀斑，面色晦暗，伴腹痛，舌黯紅或紫或邊有瘀斑， 苔薄白，脈細(xì)澀。苔薄白，脈細(xì)澀。 治法：治法：活血化瘀，祛風(fēng)利濕。活血化瘀，祛風(fēng)利濕。 方藥：方藥：桃紅四物湯加味桃紅四物湯加味 加減：加減：腹痛腹痛-白芍、甘草、延胡索；白芍、甘草、延胡索； 氣虛氣虛-黨參、黃芪；黨參、黃芪； 尿血尿血-白茅

16、根；白茅根； 瘀斑久不消瘀斑久不消-三七、云南白藥。三七、云南白藥。 4 4、胃腸瘀熱、胃腸瘀熱 癥狀：癥狀：紫癜布滿下肢，腹痛，口臭、納呆，腹紫癜布滿下肢，腹痛，口臭、納呆，腹 脹，大便塘，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，有飲食不脹，大便塘，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，有飲食不 當(dāng)病史。當(dāng)病史。 治法：治法：清腸泄熱，破瘀化斑清腸泄熱，破瘀化斑 方藥：大黃牡丹湯加減方藥：大黃牡丹湯加減 加減：加減：鼻衄、齒衄鼻衄、齒衄-丹皮、茅根、旱蓮草；丹皮、茅根、旱蓮草； 腹痛腹痛-元胡、救必應(yīng)、木香。元胡、救必應(yīng)、木香。 西醫(yī)治療西醫(yī)治療 無特異性治療無特異性治療 1.1.一般治療：休息、注意飲食一般治療：休息、注意飲食

17、 2.2.徹底清除體內(nèi)感染病灶徹底清除體內(nèi)感染病灶 3.3.腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素（對(duì)皮膚紫癜效差，不能防 止復(fù)發(fā)，不能防止腎損害） 4.4.免疫抑制劑免疫抑制劑 5.5.其他：對(duì)癥處理、抗組胺類藥物、維生素其他：對(duì)癥處理、抗組胺類藥物、維生素C C 及路丁及路丁-C-C等等 6.6.出現(xiàn)爆發(fā)型皮膚壞死者可用肝素治療出現(xiàn)爆發(fā)型皮膚壞死者可用肝素治療 其他療法 （1）辨證使用中成藥：防風(fēng)通圣丸、荷 葉丸、維血寧沖劑、歸脾丸 （2）針灸療法：主穴：曲池、足三里； 備穴：合谷、血海。先用主穴，效果不 理想時(shí)加備穴，有腹痛者加刺三陰交、 太沖、內(nèi)關(guān)。 辨證施食辨證施食 1.紅蘿卜竹蔗湯水 2.鮮

18、藕節(jié)紅蘿卜水 3.花生衣紅棗茶 4.阿膠瘦肉湯 5.田七烏雞湯等。 炎癥反應(yīng)時(shí)多伴有Th1向Th2漂移（Thl以分泌IL-2、IL-12、 INF-，TNF-等促炎癥因子為主，Th2以分泌IL-4、IL-5、 IL-6、IL-10、IL-13等抗炎癥因子為主，這兩類輔助性T細(xì) 胞之間的動(dòng)態(tài)平衡對(duì)維持機(jī)體正常的免疫功能起重要作用）， TWP（雷公藤多）對(duì)Th2的抑制作用比抑制Th1更明顯，有 助于Th2向Th1轉(zhuǎn)化，恢復(fù)Th1Th2細(xì)胞因子之間的平衡， 阻止病理性免疫反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展。 TWP治療HSPN（紫癜腎）除可降低上述細(xì)胞因子水平外，也 可降低IgA、IgE等免疫球蛋白水平；使CD4+C

19、D8+比值下降， 抑制CD4+ T細(xì)胞功能，改善CD8+ T細(xì)胞功能，從而產(chǎn)生臨床 效應(yīng)，治療HSPN。 中西醫(yī)結(jié)合思路中西醫(yī)結(jié)合思路 目前為止，西醫(yī)尚未有特效療法，對(duì)癥治療的目前為止，西醫(yī)尚未有特效療法，對(duì)癥治療的 藥物副作用大，療效也不大理想，中醫(yī)藥治療藥物副作用大，療效也不大理想，中醫(yī)藥治療 本病有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。大量的臨床報(bào)道表明，本病有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。大量的臨床報(bào)道表明，中中 醫(yī)藥能迅速改善癥狀，縮短病程醫(yī)藥能迅速改善癥狀，縮短病程，減少并發(fā)癥，減少并發(fā)癥， 且副作用少，且副作用少，可廣泛使用。根據(jù)辨證與辨病相可廣泛使用。根據(jù)辨證與辨病相 結(jié)合的原則，在辨證施治的基礎(chǔ)上，加用一些結(jié)合的原則，

20、在辨證施治的基礎(chǔ)上，加用一些 有針對(duì)性的藥物，可提高療效。有針對(duì)性的藥物，可提高療效。如中藥祛風(fēng)之如中藥祛風(fēng)之 品有明顯抗過敏效果，涼血止血之劑能夠減少品有明顯抗過敏效果，涼血止血之劑能夠減少 血管通透性血管通透性，故主方中加用蟬蛻、荊芥、紫草、，故主方中加用蟬蛻、荊芥、紫草、 牡丹皮等藥，往往能收到較好的療效。牡丹皮等藥，往往能收到較好的療效。 臨證體會(huì) 1.1.早鑒別、早治療。早鑒別、早治療。 2.2.激素治療，易出現(xiàn)依賴和耐藥，加強(qiáng)中藥辨激素治療，易出現(xiàn)依賴和耐藥，加強(qiáng)中藥辨 證施治活血祛瘀療效佳。證施治活血祛瘀療效佳。 3.3.兒童虛中夾實(shí)多見，治當(dāng)攻補(bǔ)兼施，不可滋兒童虛中夾實(shí)多見，治當(dāng)攻補(bǔ)兼施，不可滋 補(bǔ)過度，亦不能盲目疏風(fēng)清熱。補(bǔ)過度，亦不能盲目疏風(fēng)清熱。 4.4.臨床常用中藥有：羚羊骨、水牛角、大腹皮、臨床常用中藥有：羚羊骨、水牛角、大腹皮、 丹皮、赤芍、枝子炭、烏梅炭、防風(fēng)、藕節(jié)、丹皮、赤芍