淺談ERCP操作心得

1、淺談 ERCP 操作心得世界上沒(méi)有萬(wàn)能的技術(shù)，只有合適的技術(shù)，當(dāng)一項(xiàng)技術(shù)需要術(shù)者發(fā)揮最大水平才能解決問(wèn)題的時(shí)候，想想，有沒(méi)有 其他技術(shù)可以替代。開(kāi)篇我先談?wù)勎业?ERCP 的歷程：我接觸 ERCP 大約 7 年時(shí)間， 回我原單位工作一年， 2011 年后去蘇大附一院讀博士，三 年博士期間，除了做實(shí)驗(yàn)，就是繼續(xù)跟隨劉強(qiáng)師傅學(xué)習(xí) ERCP ， 學(xué)習(xí)期間也在劉強(qiáng)師傅的安排下，參加上海瑞金醫(yī)院龔彪教 授的高訓(xùn)班和往上海長(zhǎng)海醫(yī)院跟隨施新崗教授進(jìn)修 ERCP42009 年跟隨蘇大附一院劉強(qiáng)教授學(xué)習(xí)2010 年個(gè)月， 畢業(yè)后工作于蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院， 從事 ERCP 工 作，到今天，自認(rèn)為 ERCP 略有

2、小成，回想起學(xué)習(xí)時(shí)的痛苦 和迷茫，翻看以前搜集的操作手法的資料，心理很感慨，豁 然很有沖動(dòng)把自己的一些心得寫(xiě)出來(lái)，同時(shí)回顧下我和劉強(qiáng) 教授這段亦師亦友的情意，也表達(dá)對(duì)施新崗教授和龔彪教授 的感激之情。插鏡篇：二指腸鏡的插鏡手法和胃鏡是一樣的，只是看見(jiàn)的鏡像不 同，主要得有側(cè)視的體悟： 進(jìn)咽喉， 看見(jiàn)半個(gè)會(huì)厭， 食道入口在右下， 右旋，輕推大鈕，就有落空感進(jìn)入食道，保持適當(dāng)?shù)木嚯x（就象你看著走廊的 墻走路， 既不能太近， 一片紅， 也不能太遠(yuǎn)， 看見(jiàn)下面的腔， 得保持鏡身在腔中央， 我不建議盲著過(guò)食道， 有些老年病人， 食道會(huì)有扭曲，盲進(jìn)可能會(huì)把食道弄穿） ，進(jìn)至賁門(mén)口（看 見(jiàn)柵欄狀血管）慢慢左

3、旋進(jìn)鏡輕壓大鈕，可以看見(jiàn)胃底，把 胃底的水吸引掉，繼續(xù)右旋進(jìn)鏡，輕推大鈕，看著胃的前壁 和小彎進(jìn)入胃竇，上面可以看見(jiàn)胃角，遠(yuǎn)處可以看見(jiàn)幽門(mén)， 繼續(xù)進(jìn)鏡，活動(dòng)大鈕，看見(jiàn)幽門(mén)，頂著幽門(mén)活動(dòng)大鈕就能進(jìn) 入球部，進(jìn)入球部后，觀察一下，推大鈕，可以看見(jiàn)腔在右，手腕右旋加推鏡，慢慢進(jìn)入降部（前進(jìn)時(shí)保持看見(jiàn)半個(gè)2.龔腔），看見(jiàn)乳頭就可以開(kāi)始拉鏡，拉鏡手法有兩種：1.長(zhǎng)海手法：往前打小鈕，往后打大旋鈕，右旋拉鏡。彪手法：把小旋鈕往前打，鎖死，右手右旋拉鏡身，左手壓 大鈕。對(duì)大部分病人而言，兩種手法都可以，但遇到 腸扭曲和腫瘤浸潤(rùn)患者，我推薦第二種方法。因?yàn)橛沂钟倚?拉鏡時(shí)鏡子往里進(jìn)的速度會(huì)控制的比較好。拉直鏡

4、身后就是 擺乳頭，通過(guò)拉鏡，調(diào)節(jié)大小鈕，把乳頭擺在中央偏右的位 置，乳頭開(kāi)口的左上角擺在中間，鎖死小鈕。插管篇： 插管是 ERCP 的第一關(guān)， 也是最難的一關(guān) （咋像練葵花寶典， 第一關(guān)最難） ，也是 ERCP 操作中最只可意會(huì)，不能言傳的 東西，學(xué)習(xí)時(shí)，每次問(wèn)師傅，如何插管，師傅總說(shuō)，正確的 軸向，可是，我知道 11 點(diǎn)軸線，如何做到正確呢？迷茫痛苦??！經(jīng)過(guò)這幾年的進(jìn)步和思考，我自己有了一些心得，我 爭(zhēng)取把它說(shuō)清楚！ 以前一直強(qiáng)調(diào)膽管軸線，我覺(jué)得對(duì)于我們初學(xué)者來(lái)說(shuō)，還要 掌握點(diǎn)的概念。點(diǎn)的概念： 點(diǎn)的概念，也就是膽管的開(kāi)口，日本人把乳頭分為：分別開(kāi) 口型，洋蔥型， 結(jié)節(jié)型， 縱長(zhǎng)型，平坦型，

5、和絨毛型！ 其中，個(gè)人認(rèn)為，最需要注意的是洋蔥型和結(jié)節(jié)型（圖1 和圖 3），洋蔥型的膽道開(kāi)口在中央，上和下都容易進(jìn)入胰管，而結(jié)節(jié) 型，膽道開(kāi)口在結(jié)節(jié)的后面，結(jié)節(jié)就像窗簾，蓋住開(kāi)口，必 須挑開(kāi)后插入。其余分型（分開(kāi)開(kāi)口不用說(shuō)了吧） ，膽管開(kāi)口都在左上 11 點(diǎn)方向，進(jìn)入是盡量把乳頭口挑起靠膽管左 型乳頭 結(jié)節(jié)型乳頭 軸線的概念： 正確的軸線， 所有的學(xué)習(xí) ERCP 的都知道， 但我如何保證正 確的軸線，好像只能靠感覺(jué)， （高手說(shuō)：膽道在心中，或許 就是這個(gè)意思） ，我在學(xué)習(xí)時(shí)看到過(guò)南醫(yī)大二附院的文衛(wèi)大 師的 PPT （現(xiàn)在跳槽了） ，對(duì)我啟發(fā)很大，他把乳頭從形狀 去分類(lèi)， 重點(diǎn)提出了半球形乳頭和

6、乳頭性乳頭 （鼻子長(zhǎng)的） ， 插管時(shí)通過(guò)提拉鏡子把乳頭型乳頭翻成半球形，然后插入臂滑入（施教授經(jīng)常和我說(shuō)的，插管是滑進(jìn)去的）。洋蔥類(lèi)似把鷹勾鼻翻成朝天鼻） 因此，保持正確的軸線，在于把開(kāi)口的點(diǎn)（ A ）和膽管穿入二指腸的點(diǎn)（ B ）變成一直線。見(jiàn)圖（膽管軸線圖） 那么，如何變成一直線呢？這是我一直想的問(wèn)題。我先打個(gè)比方：鏡子是你的手臂，大鈕的活動(dòng)是你的手腕， 抬前器是手指，刀是從你袖管中滑出的球，乳頭就是你手腕 面對(duì)的一個(gè)山洞，你要做到球滑出時(shí)進(jìn)入對(duì)面的山洞（山洞 是斜著往上的：膽管是 11 點(diǎn)軸線），首先的讓手和山洞保持 合適的位置（擺乳頭） ，球下來(lái)時(shí)，手腕和手指控制方向， 而手指和手腕之

7、間的區(qū)別就是：手指精細(xì)，但力量小，手腕 不夠精細(xì)，但力量大。但抬時(shí)的方向是一致的，向上（龔彪），主任經(jīng)常說(shuō)是抬進(jìn)去的，就是強(qiáng)調(diào)了膽管的軸向是向上， 因此，插管時(shí)主要靠抬前鉗器和大鈕。 （這段好像有點(diǎn)費(fèi)話，但我覺(jué)得是方便你們理解插管時(shí)發(fā)力的方式） ?？偨Y(jié)發(fā)力方 反之則是遠(yuǎn)離，精細(xì)成度越來(lái)越高。向組合：拉鏡，壓大鈕，左旋，抬抬鉗器都是往上靠近乳頭，說(shuō)了這么多，還沒(méi)回答上面的問(wèn)題，如何變成一直線呢，我 覺(jué)得是提拉乳頭，進(jìn)入乳頭開(kāi)口后，通過(guò)輕輕左旋手腕，抬 鉗器上抬刀，把乳頭拎起來(lái)， 讓 A 點(diǎn)和 B 點(diǎn)變成一直線， 右 手輕輕送刀，保持抬鉗器不動(dòng)，讓刀滑進(jìn)膽道（左手手腕可 以左右抖抖） 。如果覺(jué)得刀

8、不好送，就是你抬鉗器抬太高， 問(wèn)題是你乳頭沒(méi)擺好，使抬鉗器必須抬死才能使乳頭提起來(lái)，解決方式就是壓大鈕，減少抬鉗器必須抬死的情況，給抬鉗 器上臺(tái)留有余地。 （個(gè)人現(xiàn)在喜歡鎖大鈕，就靠左旋手腕和 抬鉗器的角度變化，讓刀輕輕劃入膽管共同通道，最后發(fā)力 時(shí)右手內(nèi)旋大妞，這樣可以保持抬鉗器的角度不變，維持軸線，而手腕左旋和抬鉗器的動(dòng)作都比較精細(xì)，能不對(duì)乳頭形 談?wù)劺щy的乳頭 總有一些乳頭是不容易插的，我去年做了 200 多例 ERCP ， 三例沒(méi)有插管成功， 2 例是口小體大， 1 例是憩室內(nèi)乳頭， 而且乳頭屁股對(duì)著你。對(duì)于困難乳頭（能進(jìn)胰管個(gè)人認(rèn)為不 算困難乳頭）可能需要行預(yù)切開(kāi)，預(yù)切開(kāi)前我覺(jué)得最需要想 的是：患者目前的狀況是否只有 ERCP 一條路，如果是，那 么，預(yù)切開(kāi)吧。預(yù)切開(kāi)我喜歡從上往下切，因?yàn)檫@樣切，是 由深變淺的切行線路 （如果從乳頭口往上切， 就是由淺變深） ， 切開(kāi)的點(diǎn)從乳頭最隆起處開(kāi)始，逐層切開(kāi)，膽管括約肌呈黃 色，膽管內(nèi)皮呈粉紅色，仔細(xì)沖洗和尋找膽管是關(guān)鍵。如果 預(yù)切開(kāi)后沒(méi)找到開(kāi)口，隔天再做成功率會(huì)高（需要你強(qiáng)大