微創(chuàng)圍手術(shù)期_桌面__濟(jì)南講座

1、Perioperitive management 圍手術(shù)期：是圍繞手術(shù)全過程，從確定手術(shù)治療時開始，至與手術(shù)相關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時間范圍： 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后 Perioperitive management 圍手術(shù)期“文武”兼?zhèn)?1、文：圍手術(shù)期管理規(guī)范；認(rèn)真執(zhí)行國內(nèi)相關(guān)指南、標(biāo)準(zhǔn)和專家共識；合理化治療 2、武：手術(shù)操作精準(zhǔn)；創(chuàng)傷最小和效果最佳。 Perioperitive management 需全面考慮： 1、診斷是否準(zhǔn)確； 2、手術(shù)選擇、時機(jī)是否合適； 3、手術(shù)操作技術(shù)十分過關(guān)； 4、術(shù)后處置正確、康復(fù)有效； 術(shù)前準(zhǔn)備 1、常規(guī)檢查 (血、尿.) 2、建議一站式 CT (CTA,DS

2、A) 3、脫水、降顱壓（顱高壓危象）；鎮(zhèn)痛；控制煩躁. 4、關(guān)于血壓：爭議，一般180/100mmhg； 5、手術(shù)準(zhǔn)備:藥物、器械、手術(shù)室 6、溝通 高血壓腦出血強(qiáng)化降壓的意義 微創(chuàng)方案 常見部位出血 單針 大量或不規(guī)則出血 雙針 原發(fā)腦室出血/丘腦等繼發(fā)腦室出血 聯(lián)合穿刺 外傷性顱內(nèi)血腫 個性化穿刺 穿刺步驟及注意事項(xiàng) 常規(guī) 注意再出血；顱內(nèi)積氣；引流不暢；防感染等 術(shù)后處理 復(fù)查 血腫液化 引流尤其腦室引流10-15cm，避免低顱壓 拔針 術(shù)后管理 1、呼吸道管理 氣管插管/切開 環(huán)切 2、血壓 不要太低 3、血糖 4、水電平衡 5、營養(yǎng)支持 6、高氧液等氧療 7、康復(fù)治療 8、術(shù)后監(jiān)護(hù)、

3、下肢血栓、肺動脈栓塞 8、三級. 術(shù)后并發(fā)癥防治 再出血 顱內(nèi)積氣 低顱壓 腦脊液漏 感染 關(guān)于再出血的處理 微創(chuàng)再出血 1、補(bǔ)針 2、開顱 關(guān)于溝通的話題 不要把話說的太滿！ 你看到的不一定是真相 （事 符合想象） 世界上永恒不變的就是變化 高血壓性腦出血 腦出血產(chǎn)生的癥狀是由于血腫形成所引起的腦組織受壓、水腫、移位、軟 化及壞死等。在底節(jié)區(qū)的出血，靠內(nèi)側(cè)者，常侵入內(nèi)囊和丘腦，也可破入 側(cè)腦室使血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔;靠外側(cè)者，血腫直接破入外側(cè) 裂和腦表面，致蛛網(wǎng)膜下腔出血。 腦干或小腦出血者，則可直接破入蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。 腦出血后形成的血腫使腦組織呈現(xiàn)不規(guī)則的腔內(nèi)充滿紫褐色的膠

4、凍狀液， 腔的周圍為壞死水腫的軟化帶;病灶周圍組織因靜脈回流受阻而致軟化帶 發(fā)生點(diǎn)狀出血。血腫及水腫造成該側(cè)大腦腦回變薄，腦溝變淺;腦室受壓 變形;嚴(yán)重者出現(xiàn)使同側(cè)腦組織向?qū)?cè)或向下移位形成腦疝。 血腫塊收縮和破碎，周圍組織水腫逐漸消失;血腫液被吸收，囊腔縮小， 囊腔內(nèi)變成含微黃色的含鐵血黃素的水樣液體，囊腔壁沉積1層含有鐵黃 素的黃橙色物質(zhì)。出血量小者，被增生的膠質(zhì)細(xì)胞所填充。 點(diǎn)征的意義 CTA在查找腦出血血管病因中有重要價值。血腫的體積被認(rèn)為是預(yù)測腦出 血患者存活率和神經(jīng)功能缺失的重要因素，如何評估血腫的變化越來越受 到臨床重視。 點(diǎn)征是指CTA原始或重建圖像上位于血腫內(nèi)部的小的增強(qiáng)點(diǎn)，

5、這是由于造 影劑活動性外滲導(dǎo)致的。 CTA點(diǎn)征陽性的患者血腫擴(kuò)大的風(fēng)險增高，預(yù)后較差。通過點(diǎn)征的數(shù)量、 大小等指標(biāo)預(yù)測血腫擴(kuò)大的幾率做出點(diǎn)征評分（spot sign score）。點(diǎn) 征評分可以作為血腫擴(kuò)大治療篩選患者的方法，并幫助指導(dǎo)醫(yī)生早期判斷 血腫擴(kuò)大風(fēng)險，做出臨床決策。因此，點(diǎn)征對患者出血后用藥及手術(shù)時機(jī) 選擇有指導(dǎo)意義。 點(diǎn)征的意義 由于點(diǎn)征是早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測因子，與之相關(guān)的評分被認(rèn)為是原發(fā)腦出 血患者院內(nèi)死亡及不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，有條件的醫(yī)院，可以根據(jù)患 者實(shí)際狀況，結(jié)合“一站式”CT診斷、定位，開展CTA檢查，了解出血點(diǎn) 征情況，以進(jìn)一步提高微創(chuàng)穿刺血腫清除的療效。 腦血管

6、淀粉樣變性 腦血管淀粉樣變性是老年人中常見的一種血管病變，主要累及 腦皮質(zhì)小動脈、中動脈、微動脈及毛細(xì)血管，表現(xiàn)為血管壁A 的進(jìn)行性沉積。腦血管淀粉樣變性被認(rèn)為是老年人自發(fā)性顱內(nèi) 出血和認(rèn)知損害的重要原因。 腦血管淀粉樣變性導(dǎo)致的腦出血多見于腦葉(顳葉、枕葉等)，小 腦、腦干等部位少見。 相對其他腦血管意外不斷改善的預(yù)后和生存率而言，腦血管淀 粉樣變性所致顱內(nèi)出血的病死率仍接近50%。 CAA問題 1、微出血 2、腦葉出血 3、多發(fā) CAA的影像學(xué)示意圖 顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影 外側(cè)溝：相當(dāng)于中央溝投影線與上橫線交角的平分線 顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影 眉間至枕外隆凸為矢狀線，在顴弓中點(diǎn)上方4cm

7、 處(約2橫指)即為翼點(diǎn)，從翼點(diǎn)至矢狀線中點(diǎn) (50)后2cm處的連線即為大腦中央溝投影線 腦膜中動脈標(biāo)本 大腦半球側(cè)面 硬腦膜上面 上矢狀竇及橋靜脈 謝謝! Perioperitive management 圍手術(shù)期“文武”兼?zhèn)?1、文：圍手術(shù)期管理規(guī)范；認(rèn)真執(zhí)行國內(nèi)相關(guān)指南、標(biāo)準(zhǔn)和專家共識；合理化治療 2、武：手術(shù)操作精準(zhǔn)；創(chuàng)傷最小和效果最佳。 腦血管淀粉樣變性 腦血管淀粉樣變性是老年人中常見的一種血管病變，主要累及 腦皮質(zhì)小動脈、中動脈、微動脈及毛細(xì)血管，表現(xiàn)為血管壁A 的進(jìn)行性沉積。腦血管淀粉樣變性被認(rèn)為是老年人自發(fā)性顱內(nèi) 出血和認(rèn)知損害的重要原因。 腦血管淀粉樣變性導(dǎo)致的腦出血多見于腦葉(顳葉、枕葉等)，小 腦、腦干等部位少見。 相對其他腦血管意外不斷改善的預(yù)后和生存率而言，腦血管淀 粉樣變性所致顱內(nèi)出血的病死率仍接近50%。 顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影 外側(cè)溝