急性粒細(xì)胞白血病病歷

1、姓 名： 工作單位：無性 別：女 職 業(yè)：農(nóng)民年 齡： 45 歲 入院日期： 2010 年 04 月 26 日 09 時 09 分民 族：漢族 記錄日期： 2010 年 04 月 26 日籍 貫： 病史陳述者：患者本人婚 姻：已婚 可靠程度：可靠家庭地址：主 訴：反復(fù)乏力、頭暈 5 月余?，F(xiàn)病史：患者于入院前 5 月無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，惡心，食欲下降，全身 不適癥狀，伴有高熱， 最高體溫達(dá) 400C ，咳嗽，無咳痰，腹脹，無明顯腹痛，無鼻衄、 牙齦出血，無便血、血尿?；颊?就診，血常規(guī)檢查回示： WBC 49.5 109/L ，RBC 1.46 1012/L, HGB 53g/L ，PL

2、T 5109/L ；診斷為：貧血 ；給予輸注濃縮紅細(xì)胞改 善貧血，血漿預(yù)防出血，血小板增加血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防出血，清開靈、頭孢呋辛鈉聯(lián) 合左氧氟沙星抗感染，未進(jìn)行任何特殊檢查及明確診斷，給予輸注青霉素注射液等藥 物治療，乏力、高熱癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，并呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)乏力、頭暈加重，體溫 40OC ，經(jīng)患者家屬要求，轉(zhuǎn)我院診斷治療，我院急診科以 重度貧血 收住我科，患者 入院后，急查血常規(guī)回示： WBC 47.6 109/L ，RBC 1.25 1012/L, HGB 46g/L ，PLT 4109/L ；骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型( M1 )；給予第一 周期 DA 方案(

3、DNR 40mg d1-3 ，Ara-c 200mg d1-7 )靜脈化療；預(yù)防化療副作 用，抗感染及對癥、支持治療； 2010 年 01 月 04 日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型 （M1-PR ）；第二周期 DA 方案（DNR 40mg d1-3 ，Ara-c 200mg d1-7 ）靜脈化療，積極預(yù)防骨髓抑制等治療，定期腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿 糖胞苷、甲氨碟呤預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病， 2010 年 01 月 28 日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài) 學(xué)檢查回示： 急性粒細(xì)胞白血病未分化型 （M1-CR ）；2010 年 02 月 08 日給予第三療 程給予大劑量阿糖胞苷化療（ Ar

4、a-c 2000mg d1-3 ）+ 大劑量甲氨碟呤化療，復(fù)查血 常規(guī)： WBC 1.12 109/L ，L 0.68 109/L,RBC 2.17 1012/L ，HGB 67g/L ，PLT 59 109/L ；病情好轉(zhuǎn)出院；患者于 2010 年 03 月 17 日再次來我科就診，骨髓細(xì)胞形態(tài) 學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型 （M1-CR ）；給予 MA 方案（MIT 10mg d1-3 ， Ara-c 200mg d1-7 ）靜脈化療，預(yù)防化療副作用，及對癥、支持治療 ,2010 年 03 月 24 日給予腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟呤預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，復(fù)查 血常規(guī)：

5、WBC 1.49 109/L ，L 0.76 109/L, RBC 2.02 1012/L ，HGB 68g/L ，PLT 178 109/L ；患者病情好轉(zhuǎn)出院。目前患者為進(jìn)一步治療來我科化療，我科以 急性粒細(xì)胞白血病未分化型（ M1 型） 收住。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大 小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)心臟病、糖尿病等 慢性病史，否認(rèn)外傷及手術(shù)史。否認(rèn)輸血及血制品史。否認(rèn)食物及藥物過敏史，預(yù)防 接種史不詳。個人史：生于原籍，無疫區(qū)居住史。生活規(guī)律，無粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸 史，無特殊不良嗜好。月經(jīng)史： 14,3-5/28

6、-30,2010 年 04 月 18 日。既往色暗紅 ,量中等 ,無痛經(jīng)。 婚育史：已婚，育有 1 子 2 女，現(xiàn)愛人和孩子身體健康，家庭關(guān)系和睦。家族史：家庭成員中無類似疾病，否認(rèn)家族遺傳病史體格檢查T36.7 ， P80 次/分， R20 次/分， BP110/60mmHg ，患者發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚，步入自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃 染，無瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正。眼瞼 無浮腫，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。副鼻竇部 無壓痛，鼻中隔無偏屈，鼻腔無血性及膿性分泌物。耳廓無畸形，外耳道無分泌物， 兩側(cè)聽力正常，

7、乳突無壓痛?？诖綗o蒼白，伸舌居中，舌體活動自如，懸雍垂居中， 咽部無充血，扁桃腺無腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸廓 左右對稱，胸骨無壓痛，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及散在干濕性羅音。心尖 博動在左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間，心界叩診在正常范圍，心率 80/ 分，律齊，各瓣膜 區(qū)未聞及雜音。腹平坦，腹壁靜脈無顯露 ，腹軟，腹部無壓痛，未引出反跳痛，肝脾 肋下未觸及， Murphy,sign 陰性，腹部未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音 4-5 次/ 分。雙腎區(qū)無叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)、脊柱無畸形，雙下肢無凹陷性水腫，雙側(cè)肱二 、三 頭肌腱反射，膝、踝反射對稱引出； Kernig,s

8、 sign （-） ，Babins,ksign（- ） 。肛門、外生 殖器未查。專科檢查：患者于 2009 年 12 月 13 日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞 白血病未分化型（ M1 ）；2010 年01 月04 日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒 細(xì)胞白血病未分化型（ M1-PR ）；2010 年 01 月 28 日、2010 年 03 月 24 日復(fù)查骨髓 細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（ M1-CR ）。實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查本次入院檢查結(jié)果待回報(bào)。初步診斷：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（ M1-CR ）2010 年 04 月 26 日 11 時 00 分首次病程記

9、錄患者 女， 45 歲，漢族，農(nóng)民，住址：因 反復(fù)乏力、頭暈 5 月余 就診。本科以 急性粒細(xì)胞白血病未分化型（ M1-CR ） 收治入院?；颊哂谌朐呵?5 月無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，惡心，食欲下降，全身不適癥狀， 伴有高熱，最高體溫達(dá) 400C ，咳嗽，無咳痰，腹脹，無明顯腹痛， 無鼻衄、牙齦出血， 無便血、血尿?；颊咴\，血常規(guī)檢查回示：WBC49.5 109/L ， RBC1.46 1012/L,HGB53g/L ，PLT5109/L ；診斷為：貧血；給予輸注濃縮紅細(xì)胞改善貧血， 血漿預(yù)防出血，血小板增加血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防出血，清開靈、頭孢呋辛鈉聯(lián)合左氧氟 沙星抗感染，未進(jìn)行任何特殊檢查及

10、明確診斷，給予輸注青霉素注射液等藥物治療， 乏力、高熱癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，并呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)乏力、頭暈加重，體溫40OC ，經(jīng)患者家屬要求，轉(zhuǎn)我院診斷治療，我院急診科以 重度貧血 收住我科，患者入院后， 急查血常規(guī)回示： WBC47.6 109/L ，RBC1.25 1012/L,HGB46g/L ，PLT4109/L ； 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（ M1 ）；給予第一周期 DA 方 案（ DNR40mgd1-3 ，Ara-c200mgd1-7 ）靜脈化療；預(yù)防化療副作用，抗感染及對 癥、支持治療； 2010 年 01 月 04 日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白

11、血 病未分化型（ M1-PR ）；第二周期 DA 方案（ DNR40mgd1-3 ，Ara-c200mgd1-7 ） 靜脈化療，積極預(yù)防骨髓抑制等治療，定期腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟 呤預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病， 2010 年 01 月 28 日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急 性粒細(xì)胞白血病未分化型 （M1-CR ）；2010 年 02 月 08 日給予第三療程給予大劑量阿 糖胞苷化療（ Ara-c2000mgd1-3 ）+大劑量甲氨碟呤化療，復(fù)查血常規(guī)： WBC1.12 109/L ，L0.68 109/L,RBC2.17 1012/L ，HGB67g/L ，PLT59 109/L

12、；病情好轉(zhuǎn)出 院；患者于 2010 年 03 月 17 日再次來我科就診，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒 細(xì)胞白血病未分化型 (M1-CR )；給予 MA 方案(MIT10mgd1-3 ，Ara-c200mgd1-7 ) 靜脈化療，預(yù)防化療副作用，及對癥、支持治療 ,2010 年 03 月 24 日給予腰椎穿刺術(shù) 及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟呤預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，復(fù)查血常規(guī)： WBC1.49 109/L ，L0.76 109/L,RBC2.02 1012/L ，HGB68g/L ，PLT178109/L ；患者病情好 轉(zhuǎn)出院。目前患者為進(jìn)一步治療來我科化療， 我科以 急性粒細(xì)胞白血病未分化型

13、 (M1 型)收住。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變 化。入院體查： T36.7 ， P80 次/分， R20 次/ 分， BP110/60mmHg患者發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚，步入自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜 無黃染，無瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正。 眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。副鼻 竇部無壓痛，鼻中隔無偏屈，鼻腔無血性及膿性分泌物。耳廓無畸形，外耳道無分泌 物，兩側(cè)聽力正常，乳突無壓痛?？诖綗o蒼白，伸舌居中，舌體活動自如，懸雍垂居 中，咽部無充血，扁桃腺無腫大。頸靜脈無怒張，

14、頸軟，甲狀腺無腫大，氣管居中。 胸廓左右對稱，胸骨無壓痛，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞及散在干濕性羅音。 心尖博動在左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間，心界叩診在正常范圍，心率 80/ 分，律齊，各 瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平坦，腹壁靜脈無顯露，腹軟，腹部無壓痛，未引出反跳痛， 肝脾肋下未觸及， Murphy,sign 陰性，腹部未觸及包塊， 移動性濁音陰性， 腸鳴音 4-5 次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)、脊柱無畸形，雙下肢無凹陷性水腫，雙側(cè)肱二、 三頭肌腱反射，膝、踝反射對稱引出； Kernig,ssign(-) ， Babins,ksign(-) 。肛門、外生殖器未查?？茩z查：患者于 2009 年

15、12 月 13 日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒 細(xì)胞白血病未分化型（ M1 ）； 2010 年 01 月 04 日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急 性粒細(xì)胞白血病未分化型（ M1-PR ）；2010 年 01 月 28 日、2010 年 03 月 24 日復(fù)查 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（ M1-CR ）。實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查：本次入院檢查結(jié)果待回報(bào)。初步診斷：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（ M1-CR ） 診斷依據(jù) :1. 患者，女， 46 歲，因反復(fù)乏力、頭暈 5 月余就診。2. 患者神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染，無瘀點(diǎn)、瘀斑及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及 腫大。瞼結(jié)膜

16、無蒼白，鞏膜無黃染，口唇無蒼白，兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，可聞 及散在干濕性羅音，腹平坦，下腹部壓痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未觸及。3. 患者于 2009 年 12 月 13 日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未 分化型（ M1 ）； 2010 年 01 月 04 日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血 病未分化型（ M1-PR ）；2010 年 01 月 28 日、2010 年 03 月 24 日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài) 學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（ M1-CR ）。鑒別診斷:1. 急性白血?。浩涮卣魇怯字傻陌籽〖?xì)胞在骨髓或其他的造血組織異常增生,使正常白細(xì)胞生成減少

17、 ,引起 BL 中的白細(xì)胞發(fā)生質(zhì)和量的改變 ,同時浸潤全身組織和器官 ,產(chǎn)生 相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，患者已行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查確診。2. 再生障礙性貧血：是骨髓多能造血干細(xì)胞及造血微環(huán)境的損傷，導(dǎo)致以全血細(xì)胞減 少為特征的一種綜合病征。其中急性再障多以出血和感染發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，患 者已行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查明確診斷。3. 骨髓增生異常綜合征：此病也可表現(xiàn)為貧血、出血傾向，多為皮膚黏膜出血、牙齦 出血、鼻衄等。骨髓象：增生活躍或明顯活躍，以紅系明顯，粒紅比例倒置。三系均 可見病態(tài)造血，表現(xiàn)為 ：紅細(xì)胞巨幼樣變，幼紅細(xì)胞核漿發(fā)育不平衡，可見雙核、多 核、分葉核及畸形核、胞漿染色不均勻；粒細(xì)胞各階段可

18、出現(xiàn)雙核、核漿發(fā)育不平衡， 核分葉過多或不分葉，出現(xiàn) Pelger-Huet 樣核異常，胞漿著色不均、顆粒減少、缺如 或顆粒增多；巨核系出現(xiàn)原始、幼稚及淋巴結(jié)小巨核細(xì)胞，畸形和巨大血小板?；颊?已行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查確診。診療計(jì)劃 :1.進(jìn)一步檢查1）查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) + 潛血；2）查肝功、腎功、電解質(zhì)；3）查心電圖、胸片、腹部 B 超；4）復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查。2.治療計(jì)劃1）請主任醫(yī)師查看病人，確定診斷，并匯報(bào)診療方案。2 ）給予第五周期 MA 方案靜脈化療，預(yù)防化療副作用；3）預(yù)防感染，對癥、支持等治療。2010 年 04 月 26 日 11 時 30 分 患者病情評估及醫(yī)患溝

19、通記錄患者，女， 46 歲，因反復(fù)乏力、頭暈 5 月余就診。目前初步診斷：急性粒細(xì)胞 白血病未分化型（ M1-CR ）；擬進(jìn)一步行血常規(guī)、尿常規(guī) 、糞常規(guī)潛血；肝功、腎 功、電解質(zhì)；胸片、 B 超、心電圖；骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)等檢查；給予第五周期 MA 方案 靜脈化療，預(yù)防化療副作用；預(yù)防感染，對癥、支持等治療；目前患者病情平穩(wěn)，預(yù) 后較差，如能按期接受化療及堅(jiān)持維持治療則能獲得較長生存期，改善生活質(zhì)量 ；現(xiàn) 已將目前治療方案及預(yù)后告知患者家屬，患者家屬同意我科治療方案?；颊呋蚣覍俸炞郑?醫(yī)師簽字：2010 年 04 月 26 日 16 時 30 分 骨髓穿刺記錄 患者取左側(cè)胸膝臥位，取右髂后上棘為

20、穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒局部皮膚，鋪無菌洞巾。用 2% 利多卡因 2 毫升做皮下至骨膜放射狀麻醉，將骨髓穿刺針的固定器固定在約 2 厘米處，用左手拇指和食指固定穿刺部位，當(dāng)穿刺針接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)， 垂直骨面向前推進(jìn)緩慢鉆刺骨質(zhì)，進(jìn)針約 1.5 厘米時感到阻力消失，且穿刺針已能固 定在骨內(nèi)。拔出針芯，接上 10 毫升的干燥注射器，用適當(dāng)?shù)牧α砍槲撬枰杭s 0.1 毫 升，立即涂片 6 張，以備作形態(tài)學(xué)檢查。抽吸完畢后，出針，將紗布蓋于針孔處，按 壓 10 分鐘，無活動性出血后，再用膠布外固定。術(shù)中術(shù)后患者無特殊不適。最后取外 周血涂片 2 張以備形態(tài)學(xué)檢查。 囑咐患者保持局部干燥 3 天。操

21、作者：吳慶住院醫(yī)師。 2010 年 04 月 27 日 10 時 30 分 主治醫(yī)師查房記錄 患者精神尚可，乏力明顯，牙齦、鼻腔無滲血，無咳嗽、發(fā)熱，飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無發(fā)紺 ，兩肺叩診 呈清音，呼吸音清，心率 80 次/ 分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，周 圍血管征陰性。腹軟，劍突下壓痛明顯但無反跳痛，肝脾肋下未觸及。患者于 2009 年 12 月 13 日在我科骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（ M1 ）； 2010 年 01 月 04 日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型M1-PR ）；

22、2010 年 01 月 28 日、2010 年 03 月 24 日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示： 急性粒細(xì)胞白血病未分化型（ M1-CR ）。血常規(guī)檢查回示： WBC 3.3 109/L ，L 2.03109/L,RBC 3.14 1012/L ，HGB 108g/L ，PLT 200 109/L ；本次骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué) 檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型 （ M1-CR ）；主治醫(yī)師查房后指出，目前明確診 斷：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（ M1-RL1 ）；患者目前一般情況良好，給予第五周期 給予 MA 方案（ MIT 10mg d1-3 ，Ara-c 200mg d1-7 ）靜脈化療，目前患者一

23、般情 況良好，化療易出現(xiàn)骨髓抑制，給予還原谷光肝肽保肝，必要時輸注紅細(xì)胞改善貧血 癥狀，血漿補(bǔ)充凝血因子及止血藥預(yù)防出血，給予口腔護(hù)理液預(yù)防口腔感染及保持大 便通暢，觀察病情變化。遵囑執(zhí)行。2010 年 04 月 28 日 10 時 30 分主任醫(yī)師查房記錄患者精神好轉(zhuǎn)，乏力緩解，無頭疼、頭暈，牙齦、鼻腔無滲血，無咳嗽、發(fā)熱， 飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無發(fā)紺， 兩肺叩診呈清音，呼吸音清，心率 80 次/ 分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及 雜音，周圍血管征陰性。腹軟，劍突下壓痛明顯但無反跳痛，肝脾肋下未觸及。肝功 能：Tbil 6.9mmol/L

24、，DBil 1.0mmol/L ，ALT 45.1U/L ，AST 31.8U/L ，Alb 43.3g/L ； 腎功： Cre 54.2umol/L ，UA 321.7umol/L ，CO2 28.1mmo l/L ；主任醫(yī)師查房后指 出，同意患者目前診斷及治療方案，米托蒽醌副作用主要為消化道反應(yīng)，如惡心、嘔 吐，少數(shù)有腹瀉，個別病人有發(fā)熱 ;煩躁、呼吸困難、口腔炎等；心力衰竭主要發(fā)生于 原來用過阿霉素的病人。本品引起的心臟毒性是可逆的，亦可發(fā)生脫發(fā)、肝腎功能損 害及靜脈炎，但發(fā)生率低。患者化療已產(chǎn)生骨髓抑制，給予水化及對癥、支持治療， 積極預(yù)防化療副作用，復(fù)查肝、腎功，血常規(guī)等，根據(jù)檢查結(jié)

25、果給予對癥處理，遵囑 執(zhí)行。2010 年 04 月 29 日 10 時 30 分患者精神尚可，乏力明顯緩解，無頭疼、頭暈，無咳嗽、發(fā)熱，飲食、睡眠良好。 查體：患者神志清楚，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無發(fā)紺，兩肺叩診呈清音， 呼吸音清，心率 80 次/ 分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，周圍血管征 陰性。腹軟，劍突下壓痛明顯但無反跳痛，肝脾肋下未觸及?；颊吣壳靶?MA 方案化 療，今日可停用米托蒽醌，患者化療期間，觀察有無骨髓抑制 ，必要時給予粒細(xì)胞集 落刺激因子升粒細(xì)胞，濃縮紅細(xì)胞輸注改善貧血癥狀，輸注血漿預(yù)防出血等支持治療， 觀察病情變化，復(fù)查血常規(guī)及肝腎功，繼續(xù)按化療方案繼

26、續(xù)治療。2010 年 05 月 02 日 10 時 30 分 主治醫(yī)師查房記錄患者精神尚可，乏力明顯，無頭疼、頭暈，牙齦、鼻腔無滲血，無咳嗽、發(fā)熱， 飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，頸靜脈無怒張，胸骨無壓痛，兩肺叩診呈清 音，呼吸音清，心率 78 次/ 分，各瓣膜區(qū)未聞及收縮期雜音。腹軟，腹部無壓痛。復(fù) 查血常規(guī)： WBC 2.40109/L ，L 1.82 109/L, RBC 2.47 1012 /L ，HGB 82g/L ， PLT118 109/L ；主治醫(yī)師查房后指出：患者經(jīng)化療后，乏力明顯 ，根據(jù)血常規(guī)檢查 回示，考慮出現(xiàn)骨髓抑制，給予頭孢哌酮鈉注射液聯(lián)合左氧氟沙星積極預(yù)防感染

27、，明 日化療結(jié)束，復(fù)查血常規(guī)，肝、腎功，繼續(xù)給予營養(yǎng)、支持治療，定期給予腰椎穿刺 術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟呤預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，繼續(xù)同前治療。遵囑執(zhí) 行。2010 年 05 月 03 日 17 時 30 分 腰椎穿刺術(shù)化療藥鞘注術(shù)記錄囑咐患者左側(cè)胸膝臥位，背部與床面垂直。以第 3 、4 腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)局 部消毒皮膚，鋪無菌洞巾，用 2% 利多卡因 4ml 由皮下至硬脊膜作局部麻醉。然后左 手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針與脊椎垂直的方向緩慢刺入，進(jìn)針約 5cm 左右，感到阻力突然消失，將針芯緩慢拔出，可見清亮腦脊液流出。滴數(shù)55 滴/ 分。收集腦脊 液 5ml 后送檢，隨即將（生

28、理鹽水 3 毫升地塞米松 5 毫克塞得薩 50 毫克甲氨 蝶呤 10 毫克）藥物用按摩法緩慢推注。注射完備，插入針芯，一起拔出穿刺針，局部 按壓 10 分鐘，無活動性出血后，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。術(shù)中及術(shù)后患者無特殊 不適。囑咐患者去枕平臥 6 小時。手術(shù)操作者：吳慶住院醫(yī)師。2010 年 05 月 04 日 10 時 30 分 患者精神尚可，乏力明顯緩解，頭暈，無頭疼，牙齦、鼻腔無滲血，無咳嗽、發(fā) 熱，飲食、睡眠良好。查體：患者神志清楚，全身出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)、瘀斑，高出皮膚， 頸靜脈無怒張，胸骨無壓痛 ，兩肺叩診呈清音，呼吸音清，心率 78 次/ 分，各瓣膜區(qū) 未聞及收縮期雜音。 腹軟 ，腹

29、部無壓痛。血常規(guī)： WBC 2.37 109/L ，L 2.12 109/L, RBC 3.13 1012/L ，HGB 103g/L ，PLT 165 109/L ；腦脊液生化： Glu 2.8mmol/l;CL 111.8mmol/l;Pr 286mg/L ；患者化療結(jié)束后 ，一般情況良好，無明顯特殊不適，主 動要求出院休息，經(jīng)請示潘銘主任醫(yī)師后，同意出院，囑患者預(yù)防感染，定期復(fù)查， 4 周后來我科繼續(xù)化療，如有不適，隨診。患者出院病情評估及小結(jié)姓 名： 性 別：女 年 齡： 45 歲床 號：17 住院號： 91886入院時間： 2010 年 04 月 26 日 09 時 09 分出院時間

30、： 2010 年 05 月 04 日 08 時 00 分住院天數(shù)： 8 天入院時診斷：急性粒細(xì)胞白血病未分化型（ M1-CR ） 入院時情況：患者于入院前 5 月無明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈，惡心，食欲下降，全身 不適癥狀，伴有高熱， 最高體溫達(dá) 400C ，咳嗽，無咳痰，腹脹，無明顯腹痛，無鼻衄、 牙齦出血，無便血、血尿?；颊呔驮\，血常規(guī)檢查回示： WBC49.5 109/L ，RBC1.46 1012/L,HGB53g/L ，PLT5109/L ；診斷為：貧血；給予輸注濃縮紅細(xì)胞改善貧血， 血漿預(yù)防出血，血小板增加血小板計(jì)數(shù)，預(yù)防出血，清開靈、頭孢呋辛鈉聯(lián)合左氧氟 沙星抗感染，未進(jìn)行任何特殊檢

31、查及明確診斷，給予輸注青霉素注射液等藥物治療， 乏力、高熱癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，并呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)乏力、頭暈加重，體溫 40OC ， 經(jīng)患者家屬要求，轉(zhuǎn)我院診斷治療，我院急診科以 重度貧血 收住我科，患者入院后， 急查血常規(guī)回示： WBC47.6 109/L ，RBC1.25 1012/L,HGB46g/L ，PLT4109/L ； 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血病未分化型( M1 )；給予第一周期 DA 方 案( DNR40mgd1-3 ，Ara-c200mgd1-7 )靜脈化療；預(yù)防化療副作用，抗感染及對 癥、支持治療； 2010 年 01 月 04 日復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查回示：急性粒細(xì)胞白血 病未分化型( M1-PR )；第二周期 DA 方案( DNR40mgd1-3 ，Ara-c200mgd1-7 ) 靜脈化療，積極預(yù)防骨髓抑制等治療，定期腰椎穿刺術(shù)及鞘內(nèi)注射阿糖胞苷、甲氨碟 呤預(yù)防中