化學(xué)灌漿記錄驗收表格[表格借鑒]

1、附件1：化學(xué)灌漿工程表格（9張表）1、化學(xué)灌漿質(zhì)量評定表 （新增）2、化學(xué)灌漿準灌證（灌前檢查驗收合格證） （新增）3、碳纖維布工序驗收表 （新增）4、化學(xué)灌漿通風(fēng)記錄表 （116）5、工程（）縫化學(xué)灌漿刻槽（埋管）布置圖 （118）6、工程（）縫化學(xué)灌漿材料簽證單 （119）7、工程（）縫化學(xué)灌漿性狀描述 （120）8、化學(xué)灌漿原始記錄表 （117）9、化學(xué)灌漿綜合成果統(tǒng)計表 （121）化學(xué)灌漿質(zhì)量評定表承包人: 合同編號: 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱工程部位工程量施工時段自 年 月 日至 年 月 日設(shè) 計 圖 編 號修改通知單編號主控項目序號檢查（檢測）項目內(nèi)容質(zhì)量情況1注漿材料

2、性能指標2注漿效果3碳纖維布一般項目3鉆孔埋管的孔徑及孔距4注漿的壓力及質(zhì)量控制情況5混凝土表觀質(zhì)量施工單位質(zhì)量評定意見初檢質(zhì)量評定意見：初檢：年 月 日復(fù)檢質(zhì)量評定意見：復(fù)檢：年 月 日終檢質(zhì)量評定意見：終檢：年 月 日監(jiān)理單位質(zhì)量評定意見：監(jiān)理工程師：年 月 日監(jiān)理工程師：年 月 日注：本表一式二份報送監(jiān)理機構(gòu)，簽證后返回承包商一份，供存檔備查。化學(xué)灌漿準灌證（灌前檢查驗收合格證）承包人： 合同編號： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱工程部位裂縫長度/寬度 m / m m施工時段自 年 月 日至 年 月 日設(shè) 計 圖 編 號修改通知單編號設(shè)計灌漿參數(shù)灌漿方法灌漿材料灌漿壓力結(jié)束標準項次

3、檢查項目質(zhì)量標準檢查記錄1設(shè)計文件及圖紙、施工方案設(shè)計文件及圖紙已下達、施工方案已批準2技術(shù)交底各項施工技術(shù)交底是否完成3裂縫切槽、鑿槽、鉆孔是否滿足設(shè)計要求4埋設(shè)灌漿嘴是否滿足設(shè)計要求5嵌縫封閉裂縫密封性是否滿足設(shè)計要求6材料性能情況材料性能是否滿足設(shè)計要求7設(shè)備準備情況設(shè)備是否準備到位特殊情況記錄：承包人申報記錄以上各項工作經(jīng)檢查均已落實到位，申請進行灌漿作業(yè)。 申報日期： 年 月 日初檢簽字復(fù)檢簽字終檢簽字監(jiān)理機構(gòu)審簽意見檢查合格，同意進行灌漿作業(yè)。完成 工序質(zhì)量撿驗后重新申報完善施工準備后另行申請作業(yè)監(jiān)理單位： 監(jiān)理工程師： 簽證時間： 年 月 日 時 分備注本準灌證在 年 月 日 時

4、之前開灌有效。逾時未能施工，本證作廢。注：一式二份報送監(jiān)理機構(gòu)，簽證后返回承包商一份，供存檔備查。碳纖維布工序驗收表承包人： 合同編號： NO單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱工 程 部 位工 程 量施 工 時 段年 月 日至 年 月 日項 次主 控 項 目質(zhì) 量 標 準各 項 檢 查 結(jié) 果1建基面無松動或破損2地表水處理妥善引排或封堵3表面處理與混凝土基面平順光滑項 次一 般 項 目質(zhì) 量 標 準各 項 檢 查 結(jié) 果1混凝土表面清洗表面潔凈，無積水雜物2墊 層 鋪 填符 合 設(shè) 計 要 求承 包 人初檢意見簽名： 年 月 日復(fù)檢意見簽名：年 月 日終檢意見：主控項目全部符合質(zhì)量標準，一

5、般項目共檢測 點，其中合格 點，合格率 。質(zhì)量等級：簽名： 年 月 日監(jiān)理單位意見主控項目全部符合質(zhì)量標準，一般項目共檢測 點，其中合格 點，合格率 質(zhì)量等級優(yōu)良合格不合格監(jiān)理單位：認證人：年 月 日備注注:一式二份報送監(jiān)理機構(gòu)，簽證后返回承包商一份，供存檔備查。 雅礱江官地水電站化學(xué)灌漿通風(fēng)記錄表承包人： 合同編號： 年 月 日工 程名 稱單位工程裂縫起止樁號裂縫高程裂縫長度孔號開始時間結(jié)束時間通風(fēng)壓力（Mpa）串風(fēng)情況備注監(jiān)理工程師： 質(zhì)檢： 技術(shù)員： 記錄員： 工程（ ）縫化學(xué)灌漿刻槽（埋管）布置圖標段工程： 分部工程： 單元工程： 起止樁號： 裂縫編號： 日期： 年 月 日消耗材料名稱

6、規(guī) 格單 位數(shù) 量備 注監(jiān)理工程師： 技術(shù)： 制圖： 工程（ ）縫化學(xué)灌漿材料簽證單承包人： 年 月 日標段工程分部工程單元工程起止樁號材料名稱規(guī) 格單 位數(shù) 量備 注承包人申請：質(zhì)檢員：年 月 日審核意見：監(jiān)理單位； 監(jiān)理工程師 年 月 日注：一式二份報送監(jiān)理機構(gòu)，簽證后返回承包商一份，供存檔備查。 工程（ ）縫化學(xué)灌漿性狀描述承包人： 年 月 日標段工程分部工程單元工程起止樁號（高程裂縫類型裂縫規(guī)格裂縫性狀描述：監(jiān)理工程師： 技術(shù)員： 記錄員： 表格詳化學(xué)灌漿原始記錄表灌漿材料： 氣溫： 班組： 年 月 日工程名稱單元工程裂縫起止樁號裂縫高程裂縫長度孔號灌漿次數(shù)灌漿時間記錄間隔（min）注漿讀數(shù)（ml）灌注漿量（ml）灌漿壓力 （Mpa）備 注監(jiān)理工程師： 技術(shù)員： 記錄員：化學(xué)灌漿綜合成果統(tǒng)計表承包人： 合同編號： 工程名稱分部工程單元工程裂縫編號樁號、高程裂縫規(guī)格寬度（mm）