方證相對醫(yī)案解讀———劉渡舟醫(yī)案

1、方證相對醫(yī)案解讀 劉渡舟醫(yī)案 （一 ） 辨證知機 一通百通 （中國中醫(yī)藥出版社劉觀濤 ）曾治一病人 ,女 ,53 歲。每天都有兩三次發(fā)熱、 汗 出 ,患病已 1 年。 診其脈緩軟 ,舌淡苔白。 查其飲食、 二 便、 睡眠皆佳。 曾按陰虛治療 ,服藥 20 余劑無效。 對于這個疾病 ,如果熟悉 傷寒論 的醫(yī)者 ,有可能 驀然想起 傷寒論 原著中的一段原文 :傷寒論 第 53 條: “病常自汗出者 ,此為榮氣和 ,榮氣和者 ,外不諧 ,以 衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛(wèi)行脈外 ,復(fù)發(fā)其汗 ,榮衛(wèi)和則愈 ,宜桂枝湯。 ”傷寒論 第 54 條: “病 人臟無他病 ,時發(fā)熱 ,自汗出 ,而不愈者

2、,此衛(wèi)氣不和也。 先其時發(fā)汗則愈 ,宜桂枝湯。 ” 所以 ,如果醫(yī)者記住張仲景的原話 ,做到脫口而出 , 背誦如流 ,就能夠很輕易地根據(jù) “病人臟無他病 ,時發(fā) 熱 ,自汗出 , 而不愈者 ? 宜桂枝湯” 而直接用桂枝湯治 療。所謂是 “有感而通 ,一拍即合” 。 對于這種辨證方法 ,劉老認為是 “按圖索驥 ,照貓畫 虎 ,近于臨摹 , 但畢竟邁進了仲景的辨證大門”。當(dāng)然 ,劉老也提出更高的要求 : “ 傷寒論 既有辨證論治的學(xué) 問 ,也有辨證知機的奧妙。兩個層次,則有高下之分、 粗精之別。 ”對于劉老在其著名的 方證相對論 兼論辨證知 機 一文中所提到的 “辨證知機” ,筆者個人的理解是 :

3、對 于 傷寒論 的臨床應(yīng)用 , 如果只滿足于 “按圖索驥 ,照 貓畫虎” ,則會大大縮小 傷寒論 的應(yīng)用范圍 ,極大妨害經(jīng) 方的靈活運用。而應(yīng)該進入 “辨證知機” 的高層次 ,這樣 才能達到 “融會貫通 ,會之一意” 。比如 ,對于 傷寒論 第 17 條 :“若酒客病 ,不可 與桂枝湯 ,得之則嘔 ,以酒客不喜甘故也。 ” 劉老從中 辨證知機 ,認為這里所說 “酒客” 的病機不是喝酒嗜 好 ,而是因嗜酒容易產(chǎn)生的 “濕熱” 病機。如果酒客 患有太陽中風(fēng) ,但卻沒有濕熱表現(xiàn) ,那么沒有必要拘 泥于 傷寒論 條文上的 “不可與桂枝湯” ,完全可以 給這個酒客患者用桂枝湯治療。反之,如果患者不是酒客

4、 ,但這個人濕熱素盛 ,那么當(dāng)他得了太陽中風(fēng) 病時 ,照樣不能用桂枝湯。具體到劉渡舟先生的這個病案 ,如何對其 “辨證知 機” 呢 ? 筆者個人理解如下 :常自汗出 ,或者時發(fā)熱、 自汗出 ,病機在于 “衛(wèi)氣不 和” ,需用桂枝湯治療。 劉渡舟先生遂用桂枝湯原方,只服 2 劑則熱止汗不出。因為這個病案非常典型 ,特征癥狀非常明顯 ,所以 , 通常只要記住 傷寒論 原始條文 ,就可以一步踏入方藥的終點 ,而不必借助于病機的 “舟筏” 。 但是 ,如果想辨證施治更加嚴密無誤,則必須細審病機 ! 有人會說 ,這么簡單、 清晰的病癥 ,用得了那么小 題大做嗎 ?如果本病例 “病人臟無他病 ,時發(fā)熱 ,

5、自汗出” ,而且 發(fā)熱時間在日將暮時 ,脈實 （非脈緩軟 ） ,那么 ,是否可以 用桂枝湯呢 ?“時發(fā)熱 ,自汗出” 既可以出現(xiàn)在太陽病 , 也可以出現(xiàn)在陽明病 ,陽明病里熱同樣可以出現(xiàn)時發(fā) 熱、 自汗出 ,難道也可以用桂枝湯治療嗎 ? （喜歡套用 傷寒論 原文的醫(yī)者 ,可以在 傷寒論 第 240 條找 到佐證:如瘧狀 ,日晡所發(fā)熱者 ,屬陽明也。脈實者 ,宜下之 ; 脈浮虛者 ,宜發(fā)汗。下之與大承氣湯 ;發(fā)汗宜桂枝湯。 ） 如果是陽明病的 “時發(fā)熱 ,自汗出” ,又該如何鑒別 呢 ? 發(fā)熱時間在日將暮時 ,而且應(yīng)該是陽明病的脈 （ 脈 大、 脈數(shù)、 脈實 ,注意 :脈浮除了反映表證 ,還可以

6、反映熱 證） 。由此可見 ,陽明病的 “時發(fā)熱 ,自汗出” 不但可以用 傷寒論 條文里的大承氣湯治療 ,也可以根據(jù)具體脈證 用白虎湯、 小承氣湯、 調(diào)胃承氣湯來治療。 在臨床中 ,疾病的全部癥狀絕大多數(shù)難以和傷寒論 原文 “嚴密無隙” 地對應(yīng) ,所以就需要我們必須打破“套用條文” 的投機取巧辦法 ,深入分析探究病機 ,這才 是傷寒論 應(yīng)用的高境界。 再舉例說明 :假如此病案為 “時 發(fā)熱、 不汗出” （原病案中的汗出 ,變?yōu)椴缓钩?） ,那么 ,又該如何治療呢 ? 如 果再 “按圖索驥 ,照貓畫虎” 就不靈了 ,因為原文上沒有 給出特別明晰的答案。只能依靠 “辨證知機” : 時發(fā)熱 為桂枝湯證

7、 ,不汗出為麻黃湯證 ,故可用桂枝湯、 麻黃湯 的合方。 而桂枝湯、 麻黃湯的合方有桂枝麻黃各半湯和 桂枝二麻黃一湯 ,到底最終該選擇哪一個呢 ?這要看 “無汗” 的麻黃湯證多還是少 ,如果無汗證即麻黃湯證 多 ,達到 “身癢” 、 “面有熱色” （ 病機為 :欲出汗而出不 來 ） ,那么就是麻黃湯證多的桂枝麻黃各半湯;而如果無汗證沒有達到 “身癢” 、 “面有熱色” ,那么就是麻黃湯 證 少的桂枝二麻黃一湯。因此 ,筆者在此呼吁 :學(xué)用 傷寒論 ,初級階段當(dāng)然 可以 “按圖索驥” ,遇到 “所見之癥狀 （ 而不是所辨之證 候）” 與方藥相合 ,則放膽使用 ,甚至與辨證論治沖突也 可置之不顧。

8、但到了高級階段,則一定要 “辨證知機” ,透過個別、 典型的癥狀表象 ,探索普遍、 本質(zhì)的病機之 證。唯其如此 ,才能夠 “以一當(dāng)十 ,一通百通” 。方證相對醫(yī)案解讀 劉渡舟醫(yī)案 （二 ） 使用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓主證（中國中醫(yī)藥出版社劉觀濤 ）一男性病者 ,年六十 ,患蕁麻疹 ,瘙癢鉆心 ,數(shù)月不愈。其脈浮而弛緩 ,并見汗出而惡風(fēng)寒 ,舌苔 薄白。脈浮 ,舌苔薄白 ,惡風(fēng)寒 ,為表證、 陽證。 如果里證、 半表半里證則脈不應(yīng)為浮。如果陰 證則雖可惡風(fēng)寒 ,但不應(yīng)發(fā)熱 ,亦不應(yīng)脈浮而 遲緩 （表陰證如桂枝加附子湯證則脈微細,脈浮雖有 ,但 “淹沒” 在微細之內(nèi)而不明顯 ） 。 脈弛緩 ,汗出 ,津

9、液虛。綜上所述 ,則為表證 （陽證、 虛證 ） ,為桂枝 湯證。這個案例非常典型 ,通常熟悉傷寒的醫(yī)者 可以根據(jù) 傷寒論 原文第 2 條 “太 陽 病 , 發(fā) 熱 ,汗出 ,惡風(fēng) , 脈緩者 , 名為中風(fēng) ” 而直接應(yīng) 用治療太陽病中風(fēng)的桂枝湯。劉渡舟先生用桂枝湯原方 ,不增減一味 , 囑其喝熱稀粥溫覆取汗 ,一劑則疹退癢止。但是 ,桂枝湯證有很多的應(yīng)用條件,比如 :傷寒論 第 12 條 :太陽中風(fēng) , 陽浮而陰弱 , 陽浮者 熱自發(fā) ,陰弱者 , 汗自出 。 嗇嗇惡寒 , 淅淅惡風(fēng) ,翕翕發(fā)熱 , 鼻鳴、 干嘔者 , 桂枝湯主 之 。 傷寒論 第 13 條:太陽病 ,頭痛 ,發(fā)熱 , 汗出

10、,惡風(fēng) ,桂枝湯主之 ,等等。那么 , “發(fā)熱、 頭痛、 鼻鳴、 干嘔” 這些癥狀 算不算是桂枝湯證的應(yīng)用指征呢 ?發(fā)熱 ,既可出現(xiàn)在太陽病 ,也可出現(xiàn)在陽 明病 ,還可出現(xiàn)在少陽病 ,還可出現(xiàn)在少陰病 （第 301 條 :少陰病 ,始得之 ,反發(fā)熱 ,脈沉者 , 麻黃細辛附子湯主之 ）等等 ,所以不能作為特 征性癥狀 ,而只能作為或然見癥。 由此可見 ,運用傷寒論的時候 ,要特別 注意區(qū)分 “特異癥狀” （如凡是脈浮、 惡寒的 組合 ,就是表證的特異癥狀 ,一錘定音 ,毋庸置疑 ） 、 要癥狀” （如發(fā)熱或頭痛或嘔 , 可出現(xiàn)在多種病證中 ,不是一種病證的特異 癥狀 ） 。劉渡舟先生曾寫過一

11、篇有名的文 章 ,題為 使用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓主證 ,筆 者的理解就是指抓特異癥狀。所以,臨床首先要從所有癥狀中抓住主證。 如何能夠在臨床上準確無誤地 “抓主證”呢 ? 這就需要讀者首先要對提綱證 （ 六經(jīng)、 六 證 ）的主證、 次證有準確的把握 ;而更高境界則 是對 傷寒論 、 金匱要略 所有方證藥證的主 證、 次證同樣準確把握住。特別要注意的是 ,當(dāng)正面之路走不通的時 候 ,要學(xué)會迂回前進。比如 ,本例中沒有提到 發(fā)熱 ,那么 ,根據(jù) “其脈浮而弛緩 ,并見汗出而 惡風(fēng)寒 ,舌苔薄白” ,則也可能是表陰證。而表 陰證的主證是 “脈 （浮）微細 ,無熱惡寒” ,次證 是 “但欲寐” 。那么 ,

12、看本例是否屬于表陰證 , 則可以采取 “否定” 式辨證方法 ,因為本例脈浮 而弛緩 ,并不 （?。┪⒓?,亦未但欲寐 ,所以并非 表陰 /太陰病 ,而是表陽 /太陽病。 筆者認為尤其需要注意的是 :抓主證一 定要全面 ,比如 ,如果本病例的患者有小便 不利的癥狀 ,那么用發(fā)汗解表的桂枝湯 ,將 會把這個病人越治越壞 ! 這可不是危言聳 聽 ,而是臨床上屢屢發(fā)生的誤治病例。因為 “表證 + 里濕” ,如果單純發(fā)汗解表 ,則表解 而里濕 （水、 飲、 痰） 不祛 ,反而會激動里濕 而產(chǎn)生多種變證。如果單純祛濕,則表仍未解。所以 ,就需要“解表 + 祛里濕” 雙管齊下的辦法。為了不遺漏主證、 次證

13、,筆者自己在臨床 實踐中 ,會采取 “順次排查” 的方式 ,特別是對 所有提綱證一定要進行 “地毯式搜查” 。否則 的話 ,僅靠病人所說 ,難免會掛一漏萬。方證相對醫(yī)案解讀 劉渡舟醫(yī)案 （三 ） 靈光閃現(xiàn)祛頑病 條條大路通羅馬（中國中醫(yī)藥出版社劉觀濤 ）例 1患者 ,男 ,56 歲?；寄c傷寒住院治療 40 余日 ,基本已愈 ,唯大便瀉下 膿血 ,血多而膿少 ,日行三四次 ,腹中時痛 ,屢治不效。 其人面色素來不澤 ,手腳發(fā)涼 ,體疲食減 ,六脈弦緩 ,舌 淡而胖大。在實際臨證中 ,一位醫(yī)生可以從各種角度進行分析 ,也就是說 ,可以從百證 （ 如寒熱虛實、 濕燥氣血 ,以及 嘔、 頭痛、 血證、

14、 下利等多種代表性癥狀 ）的某一個入手 然后進行鑒別。至于到底該從哪個證入手,則非常靈活 ,完全可以根據(jù)大夫的 “第一感覺” 或者 “靈機閃動” 有道是 “條條大路通羅馬” ,不管選擇哪條道路 ,目的只有一個 : 到達終點 ,而到達終點的方式 ,卻是多種多樣的。以這個病案為例 : 可以從多條 “路” 進入診治之途 :比如 :大便瀉下膿血 ,血多而膿少 ,可以從 “血證” 切入 ,如黃土湯、 溫經(jīng)湯、 桃花湯、 膠艾湯、 下瘀血湯、 大 黃牡丹皮湯 ?那么 ,到底該選擇哪個血證方劑呢?這要根據(jù)其他癥狀來進行判別 : 舌淡而胖大 ,說明有寒飲。 手腳發(fā)涼 ,可能有寒證 ,或者氣血 郁的四逆散類證。

15、腹中時痛 ,可能為芍藥證 ,也可能為里寒證。六脈弦緩 ,排除表證、 里熱證 ,可能為半表半里或里 寒證。綜合分析 :為里寒證而有下利 ,需要用祛除里寒、 收 斂利血的方劑。而桃花湯 （干姜 +赤石脂 + 粳米 ）的方劑很符合這 個病機。如上 ,只是某個醫(yī)家的思路之一,也有可能另一位醫(yī)家一開始沒有想到這個角度 ,而從別的路徑進入。比 如 ,直接從六經(jīng)的角度切入 ,根據(jù)腹腫疼痛 ,下利、 下膿血 ,手腳發(fā)涼 , 六脈弦緩 ,舌淡而胖大 ,判斷為可能是里陰寒證 ,需要用溫里寒而斂利血的方藥進行治療,也會獨立找到符合病機的桃花湯 （干姜 +赤石脂 +粳米 ） 。 當(dāng)然 ,還會有別的思路 ,但靈光閃現(xiàn)的

16、思路不管如 何隨機、 如何個性化 ,都不會跑出 “百證” 的范圍 ,而這 也就是中醫(yī)的辨證的范圍。劉渡舟先生為疏 :桃花湯加人參、 黃芪。炮姜 9g ,赤石脂 30g （一半煎湯 ,一半研末沖服 ） ,粳米 9g ,人參 9g , 黃芪 9g。服 3 劑而血止 ,又服 3 劑大便不瀉而體力轉(zhuǎn)佳。 （轉(zhuǎn)方用歸脾湯加減 ,鞏固療效而收功 ）例 2 曾治張某 , 男 ,12 歲。 患舞蹈癥一年有余 ,屢治不效。就診時 ,患兒手舞足蹈 ,跳躍不休 , 令人望而煩亂。脈弦滑 ,苔白膩。舞蹈癥 ,乃為精神上的 “散失之象” ,屬于內(nèi)風(fēng) ,當(dāng)用 龍骨牡蠣進行收斂。而收斂作用的方劑 ,包括很多 ,比如 : 太

17、陽病類的 :桂枝加龍骨牡蠣湯 （桂枝湯 +龍骨、 牡蠣 ） 二加龍牡湯 （桂枝湯 +龍牡 +白薇、 附子 ） 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 （桂枝甘草湯 + 龍骨、 牡蠣 ）桂枝救逆湯 （桂枝去芍藥湯 +蜀漆、 龍骨、 牡蠣 ） 少陽類的 :柴胡加龍骨牡蠣湯方 （小柴胡湯去甘草 + 桂枝、 茯 苓、 大黃、 龍骨、 牡蠣、 鉛丹 ） 那么 ,該用哪個具體的 具有收斂安神作用的方劑呢 ? 這要根據(jù)此病證的其他癥狀進行綜合判斷,如果不對全部癥狀進行 “地毯式搜索” ,那么 ,特別容易出現(xiàn)以 偏概全的失誤。脈弦 ,或有可能為少陽病 ,但也未可知 ,因為弦脈還 主水濕、 痛等多種證候。脈滑 ,可能主水濕、 實證

18、、 宿食、 痛等證 ;苔白膩 ,可能主水濕、 寒濕等證。由此可見 ,如果單純根據(jù)病案中上述簡短的癥狀描述 ,還不敢肯定一定要用某種方劑,還需要根據(jù)其他癥狀進一步辨析。比如 ,如果有明顯的口苦或者胸脅苦滿,那么基本上可以斷定病機為 :內(nèi)風(fēng)/龍牡證 +少陽病 /小柴胡證 + 里濕劉渡舟先生用柴胡加龍骨牡蠣湯,更加清痰熱熄風(fēng)之品 （膽星、 竹茹、 天竺黃等 ） 。 進十?dāng)?shù)劑而躁止神安。方證相對醫(yī)案解讀 劉渡舟醫(yī)案 （四 ） 熟能生巧有捷徑 游刃有余精百方（中國中醫(yī)藥出版社劉觀濤 ） 曾治某患 , 女, 32 歲?；颊呶鸽涮弁?, 嘔吐水涎 , 入夜煩躁難忍 , 坐臥不 安,頭痛而眩冒 ,脈弦緩無力

19、, 舌淡苔白而水滑。 說到這個案例 , 我很輕松地就開出了處方。這里先 暫時撇開處方的過程不談 ,而先說點我的肺腑之言和真 情實感。如果有人問我們 :學(xué)習(xí)!傷寒論 ? , 你運用哪張?zhí)幏?最熟練呢 ? 我想絕大多數(shù)人會說 : 桂枝湯 !桂枝湯作為 ! 傷寒論 ? 的第一張?zhí)幏?,幾乎每個學(xué)習(xí) 者都會脫口而出 # 脈浮, 惡寒, 發(fā)熱, 汗出? 。所以, 臨床 碰到桂枝湯方證的癥狀 , 幾乎可以不加思索地直接進行 對號入座 ,乃至根本無需進行病機的辨證分析 , 因為癥 狀太明顯不過了。所以 ,我想如果我們能夠?qū)?!傷寒論 ? 、 !金匱要略 ? 的每張?zhí)幏?,都能熟悉、 掌握到像對桂枝湯這樣的程

20、度 , 那么到了臨床就可駕輕就熟、 游刃有余。我對于本案例的診斷和開方其實就借助了類似桂 枝湯這樣的方式。這其實借助平日我對 !傷寒 ? 、 !金匱 ? 常用的 100 多個方劑進行了梳理和歸納。比如 :吳茱萸湯 : 里陰證 （ 寒飲上沖 ） ; 吳茱萸 + 人參、 生姜、 大 棗, 胃寒 + 胃虛（導(dǎo)致胃有寒飲而上沖 ） ;胃中虛而寒飲聚 , 故中焦胃痛 , 嘔吐為主 （下利為 次,下利并不厲害或微不足道 ）。寒飲之水氣上沖 ,故上焦頭暈 （如美尼埃綜合征 ） 、 頭痛、 偏頭痛 ;煩躁欲死 （ 躁多煩少 ） ; 吐涎沫或口水多 ; 干嘔而上腹較滿 （甚則胸滿 , 但胸滿只是偶爾出現(xiàn) ） ;

21、水 氣沖逆導(dǎo)致胸中大氣受阻而致手足逆冷。注意 :下利、 手足逆冷、 煩躁欲死都不應(yīng)很重 , 否則 就是死證 ,而非吳茱萸湯證了?；睘楹?: 吳茱萸湯證最核心的癥狀是 : 干嘔、 吐涎 沫或口水多、 頭痛。注:與小柴胡湯治嘔的區(qū)別 :吳茱萸湯為寒飲沖逆（從里上迫 ）之嘔 ;小柴胡湯為上焦有熱飲 （從外迫內(nèi) ）之 嘔。吳茱萸湯不及兩脅 , 只見胸滿 ;小柴胡湯必及于兩 脅,不但胸滿而且脅也滿。!傷寒? 、 !金匱 ? 最常用的方子不就 100 多個嗎 ? 只 要掌握這 100 多個方子 , 就可以應(yīng)對絕大多數(shù)臨床疾病 了。所以 ,清代名醫(yī)柯韻伯說 : # 仲景之道 ,至平至易 ;仲 景之門 ,人

22、人可入 ? 。劉渡舟先生為疏吳茱萸湯兩劑 ,服之而愈?；颊?,女 , 50 歲。其病頗奇 , 自覺有一股氣從兩足沿陰股一側(cè)往上行 ,至小腹則脹 , 至心胸則悶、 悸 （ 氣短 心悸） ,頭出冷汗。少頃 , 氣往下行 , 諸證亦隨之而消。 每次發(fā)作均有欲死的恐怖感 , 精神極為緊張。素患腰 酸、 腰冷、 帶下等癥 , 面色青黃不澤 , 舌質(zhì)淡嫩 , 苔白而 潤, 脈弦數(shù)無力。氣上沖 , 屬于氣病 ,大致有桂枝湯、 桂枝甘草湯、 桂 枝加桂湯、 苓桂術(shù)甘湯、 苓桂棗甘湯、 旋覆代赭湯等可 以治療氣病。桂枝湯（其氣上沖 , 鼻鳴干嘔 ） ;桂枝甘草湯 （叉手自冒心 ,心下悸欲得按 ） ;桂枝加桂湯

23、（氣從少腹上沖心 ） ;苓桂術(shù)甘湯 （心下逆滿 , 氣上沖胸 ,起則頭眩 ） ;苓桂棗甘湯 （臍下悸 ,欲作奔豚 ） ;旋覆代赭湯 （心下痞硬 , 噫氣不除 ） % 對于這些氣病的方證 ,該如何區(qū)分呢 ? 桂枝湯的氣沖比較輕微 ,所以可以排除。桂枝甘草湯、 桂枝加桂湯的氣沖較重。苓桂術(shù)甘湯、 苓桂 棗甘湯要有水濕的病機 ,比如 , 脈滑、 舌滑、 小便不利等等。本病例水濕的病機不明顯 , 所 以這兩個方劑不考慮。旋覆代赭湯主要治療胃虛而致水濕 ,氣不上沖而只是噫氣。桂枝甘草湯和桂枝加桂湯都治療較重的氣沖 ,又該 如何分辨呢 ?桂枝甘草湯雖然有人說是桂枝湯的簡方 ,但實際上 其組成的桂枝和甘草的

24、量都比桂枝湯加大了很多倍 , 桂 枝湯解表的作用已經(jīng)消失殆盡 ,所以只有治療氣上沖的 作用 ;而桂枝加桂湯則是桂枝湯加桂枝 ,保留了桂枝湯 的解表作用 ,同時也能治療氣上沖。由上可知 ,我們必須要看本病案是否表證較為明顯? 根據(jù)詳細詢問 ,比如脈浮、 惡寒、 身疼痛等 , 如果有 這些癥狀 ,則用桂枝加桂湯 , 如果沒有這些癥狀 , 則用桂 枝甘草湯。劉渡舟先生認為 : 此證當(dāng)屬 # 奔豚 ? ,然而氣不從少 腹卻沿少陰經(jīng)脈上竄 ,實為臨床所罕見。 方以桂枝加桂湯降逆。另送黑錫丹 6g（ 溫陽鎮(zhèn)沖 ）。每隔 1 日服 1 劑 ,服 5 劑而病愈。大柴胡湯證案例分析 劉渡舟醫(yī)案 （五 ）（中國中

25、醫(yī)藥出版社劉觀濤 ） 曾治患者 , 女, 54 歲 右脅疼痛 , 掣及胃脘 , 痛不可忍 , 滿床亂滾 , 汗出淋漓 , 唯注射杜冷丁方可勉強止痛。其人 體肥 , 面頰潮紅 , 舌根黃膩 , 脈沉弦滑有力。問 其大便已四五日未解 , 小便黃赤 , 口苦泛惡 , 不 能飲食。經(jīng)西醫(yī)檢查 , 診斷為膽囊炎 , 亦不排除膽結(jié) 石。中醫(yī)的治療體系不同于西醫(yī) , 所以用中醫(yī) 診療疾病 , 必須嚴格使用中醫(yī)的辨證論治體系 , 而不能以西醫(yī)的檢查結(jié)果為主要辨證依據(jù)。 脈弦, 口苦 , 泛惡 , 不能飲食 , 右脅疼痛 , 掣 及胃脘 , 有可能是少陽病。大便已四五日未解 , 有可能有里陽結(jié)證。 是微結(jié) ,

26、還是輕結(jié) , 還是重結(jié)呢 ? 比如如果是少 陽病微結(jié) , 可以直接用小柴胡湯就可以。如果 是重結(jié) , 那么脈應(yīng)該大而有力。此病例的脈沉 弦滑有力。沉為里證 , 滑為實證、 熱證 , 脈有力 為里陽證 , 則說明此病例有陽明病里陽有結(jié)證。 脈沉弦滑有力 , 舌根黃膩 , 面頰潮紅 , 小便 黃赤 , 也都印證了里陽結(jié)證的存在。汗出淋漓 , 可能有津液損傷 , 但脈并無細、緩、 弱等津虛之 象 , 故損傷并不嚴重。其人體肥 , 并不具有太大的參考價值 , 只能 觀其體質(zhì)強弱 , 如果體質(zhì)強健 , 用攻下類藥物可 少顧忌。綜上所述 , 為少陽病、 陽明病的合病 , 當(dāng)用 小柴胡加石膏、 小柴胡加芒硝

27、、 大柴胡湯等雙解 少陽、 陽明的方劑。我們來分析如下方劑的方證 : 小柴胡湯加石膏 （小柴胡湯 + 石膏 ） 小柴胡加芒硝湯方 （小柴胡湯 + 芒硝 ） 大柴胡湯方 （ 小柴胡湯 - 人參、 甘草 + 大 黃、 枳實、 芍藥 ）以上 , 皆為雙解少陽、 陽明的方劑 , 都有少陽病小柴胡湯證 但在陽明病上 , 還有所差別 :小柴胡湯加石膏 , 為有陽明里熱而未結(jié) （白 虎湯證 ） , 必有渴 , 而且身熱、 手足熱。 大柴胡湯為陽明里熱已結(jié) , 但所結(jié)比較輕 微 , 還不到大承氣湯那樣 ! 心下硬痛 ? , 而只是心 下急 , 即胃部不寬快 ; 而且也不像白虎湯那樣煩 躁得厲害 , 而只是郁郁

28、微煩。而其嘔也比小柴 胡湯為甚 , ! 嘔不止 ? , 所以其方劑中生姜量加 大, 而且還要用大黃通便以使得導(dǎo)氣下行。小柴胡加芒硝湯 , 為陽明有潮熱 , 因為芒硝 能治蒸蒸發(fā)熱之潮熱 , 而大黃雖然也能解熱 , 但 解熱的力量比芒硝差得多。這是大柴胡湯和柴 胡加芒硝湯的差別之處。小柴胡湯加石膏則是 里熱未結(jié) , 而小柴胡加芒硝湯則和大柴胡湯一 樣是里熱有結(jié)。再分析此病例的癥狀 , 看是否有蒸蒸發(fā)熱 之潮熱呢 ? 有汗出淋漓之證 , 有可能是潮熱 , 但如果潮熱 必手足全身發(fā)熱 , 應(yīng)該靠此進行進一 步鑒別。此案例沒有提供這些癥狀 , 但我們在 臨床中要有這樣的思維方式 , 必須考慮到這些 因

29、素。假設(shè)沒有全身潮熱的癥狀 , 那就說明沒有 芒硝證或石膏證 （ 潮熱 ） , 那就排除了柴胡加芒 硝湯、 小柴胡加石膏湯。再看本病案前面分析到的里熱有結(jié) , 那么 就可以更加肯定地排除小柴胡湯加石膏 , 這樣 就可以考慮大柴胡湯證了。劉渡舟先生為疏 , 大柴胡湯加減 （ 大柴胡湯+ 陳皮、 生牡蠣、 郁金 ） : 柴胡 18g, 黃芩 9g, 半夏 9g, 生姜 12g , 生大黃 9g, 枳實 9g, 白芍 9g, 陳皮 12g, 生牡蠣 12g, 郁金 9g。藥煎成分 3 次服 , 一服痛止 , 安然入睡 ; 再 服, 大便解下甚多 , 心胸甚爽 , 疼痛未發(fā) , 口苦、 惡心皆除 ,

30、切其脈轉(zhuǎn)軟。麻杏石甘湯、 桂枝加桂湯案例分析劉渡舟醫(yī)案 （六 ）（中國中醫(yī)藥出版社劉觀濤 ）麻杏石甘湯 : 鄭某之子 , 初春出麻疹 , 疹未齊而驟 回。身熱高至 39. 8 度。氣喘鼻煽 ,環(huán)口發(fā)紺 ,證情十分 嚴重 ,脈數(shù)而滑 ,舌苔黃褐而干。對于麻疹的具體治療 ,因為這個病種已很少見到 , 大多數(shù)當(dāng)代醫(yī)生都非常陌生。但對于中醫(yī)而言,更重要的是掌握大局 （ 六經(jīng)、 六證 ） ,大局已定 , 那么針對大局的 治療往往就能夠一通百通 , 不治麻疹而麻疹自治。當(dāng) 然,如果當(dāng)代醫(yī)生能夠多了解一些關(guān)于麻疹的醫(yī)學(xué)治療 知識 ,就更好了。脈數(shù)而滑 , 舌苔黃褐而干 ,發(fā)熱 ,喘,根據(jù)如上癥狀 , 第一個

31、感覺是此證可能為里熱證。那么 , 熱到什么程度 呢? 是白虎湯證 ? 承氣湯證 ? 梔子豉湯證 ? 麻杏石甘 湯證 ? 竹葉石膏湯證 ? 要一一細辨。此熱有喘 , 承氣湯證、 麻杏石甘湯等諸多方劑均符 合,如何細辨呢 ? 還可采取另一條思路 : 此證有喘 , 如果 熱類方劑過多不好篩選 , 也可從喘類方劑中進行篩選 , 或者最后找喘類方劑和熱類方劑的交集。總之,六經(jīng)、六證、 藥證都可以作為我們臨床辨析的切入口。 喘類方劑有 :桂枝加厚樸杏子湯 （太陽病 :汗出 , 喘 ） ; 麻黃湯 （太陽病 : 無汗, 喘） ; 麻杏石甘湯 （太陽陽明病 : 有 汗或無汗 ,喘） ;白虎加人參湯 （陽明病

32、:腹?jié)M,喘） ; 葛根芩 連湯（ 汗出,喘） ;大承氣湯 （陽明病 :腹?jié)M,喘）。對于這樣的危急 病癥 ,必須綜合多種癥狀 , 至少有 可能出現(xiàn)的方證進行逐一辨析,才能夠確認最終采用什么方劑。可能正是因為病情嚴重 , 使得劉渡舟先生無暇將更 多癥狀記錄下來 ,所以我們難以僅僅根據(jù)此醫(yī)案提到的 寥寥癥狀 , 就貿(mào)然決定應(yīng)用某方劑。這里我們僅僅以兩 個方劑的鑒別 , 來說明本病案的思考方法。 桂枝加厚樸杏子湯也治療 ! 汗出 , 喘? 、 麻杏石甘湯 也治療 ! 汗出 , 喘? ,這兩個方劑有什么區(qū)別呢? 喘有多種原因 , 比如說氣證的氣上沖 （ 如桂枝加厚樸杏子湯 證 ）、 熱證的麻杏石甘湯或白

33、虎加人參湯或大承氣湯等 , 六經(jīng)、 六證都要考慮。 我們看本例劉渡舟先生最后選擇了什么方劑呢 ? 劉渡舟先生用了麻杏石甘湯加減（麻黃 2. 4g, 杏仁 9g ,生石膏 18g ,甘草 1. 5g , 桑葉 6g, 羚羊角 1. 2g, 瓜蔞仁 6g,浙貝母6g）。服用1劑熱退而喘平，前胸后背透發(fā) 痧點甚多 （但咳嗽仍甚 ,轉(zhuǎn)方以桑菊飲加蟬蛻、貝母、 竹 茹、 玉竹等藥調(diào)理而愈 ）。對于麻杏石甘湯 , 我們可以根據(jù)其組成其方的藥證 ,來 ! 以藥測證、 以方測證 ? ,以便在 臨床上達到 ! 以證用藥 ? 。麻杏石甘湯的組成為 : 麻黃 +甘草 + 杏仁 + 石膏。對于發(fā)熱癥狀 , 比太陽病桂

34、枝湯、 麻黃湯的發(fā)熱要重 ,但又沒有達到陽明病白虎湯、承氣湯的熱甚 ,既不是淅淅發(fā)熱 , 也不是蒸蒸發(fā)熱 ,而是 ! 無 大熱 ? 。對于汗出情況 ,既不是微汗的桂枝湯證 ,也不是 大汗的白虎湯證 ,汗出較多 , 黏稠 ,氣味較重。特別注意 :對于此方證 , 有汗、 無汗皆可以。因為本 方證重用石膏 ,而石膏清熱有汗、 無汗都可以。 桂枝加桂湯證 :崔某 , 女, 50 歲。其病頗奇 ,自覺有 一股氣從兩足沿陰股一側(cè)往上行 , 至小腹則脹 , 至心胸 則悶、 悸（氣短心悸 ） ,頭出冷汗。少頃氣往下行 , 諸證亦 隨之而消。每次發(fā)作均有欲死的恐怖感 , 精神極為緊 張。素患腰酸、 腰冷、 帶下

35、等癥 ,面色青黃不澤 , 舌質(zhì)淡 嫩, 苔白而潤 , 脈弦數(shù)無力。氣上沖 , 屬于氣病 ,大致有桂枝湯、 桂枝甘草湯、 桂 枝加桂湯、 苓桂術(shù)甘湯、 苓桂棗甘湯、 旋覆代赭湯等可 以治療氣病。桂枝湯 （其氣上沖 , 鼻鳴干嘔 ） ;桂枝甘草湯 （ 叉手自 冒心,心下悸欲得按 ） ; 桂枝加桂湯 （ 氣從少腹上沖心 ） ; 苓桂術(shù)甘湯 （心下逆滿 , 氣上沖胸 ,起則頭眩 ） ;苓桂棗甘湯（ 臍下悸 ,欲作奔豚 ） ;旋覆代赭湯 （心下痞硬 , 噫氣不|Vj J o對于這些氣病的方證 ,該如何區(qū)分呢 ? 桂枝湯的氣 沖 ,比較輕微 , 所以可以排除。桂枝甘草湯、 桂枝加桂湯 的氣沖較重。苓桂術(shù)甘

36、湯、 苓桂棗甘湯要有水濕的病 機 , 比如脈滑、 舌滑、 小便不利等。本病例水濕的病機不 明顯 ,所以這兩個方劑不考慮。旋覆代赭湯主要治療胃 虛而致水濕 ,氣不上沖而只是噫氣。 桂枝甘草湯和桂枝加桂湯都治療較重的氣沖,又該如何分辨呢 ? 桂枝甘草湯雖然有人說是桂枝湯的簡方 , 但實際上其組成的桂枝和甘草的量都比桂枝湯加大了 很多倍 , 桂枝湯解表的作用已經(jīng)消失殆盡 , 所以只有治 療氣上沖的作用 ;而桂枝加桂湯則是桂枝湯加桂枝, 保留了桂枝湯的解表作用 ,同時也能治療氣上沖。 由上可知 ,我們必須要看本病案是否表證較為明 顯。根據(jù)詳細詢問診查 , 比如脈浮、 惡寒、 身疼痛等 , 如 果有這些

37、癥狀 ,則用桂枝加桂湯 , 如果沒有 , 則用桂枝甘 草湯。劉渡舟先生認為 : 此證當(dāng)屬 ! 奔豚 ? ,然而氣不從少 腹卻沿少陰經(jīng)脈上竄 ,實為臨床罕見。方以桂枝加桂湯 降逆。另送黑錫丹 6g（溫陽鎮(zhèn)沖）。每隔1日服1劑，月服 5 劑而病愈。桂枝加附子湯證、 大青龍湯證案例分析 劉渡舟醫(yī)案 （七）（中國中醫(yī)藥出版社劉觀濤 ）自汗證醫(yī)案 : 劉渡舟老師說 : 其同事仆老師 , 在回鄉(xiāng)探親前向我求方 , 他說有一個親戚患自汗 證 , 身體虛憊不堪。曾用黃芪、 黨參、 龍骨、 酸棗 仁、 浮小麥等止汗固表藥不效 , 問我怎么辦 ? 無熱象, 自汗出 , 身體虛憊。自汗出 , 有很多 種可能性 , 如表證的自汗出桂枝湯證、 里證的蒸 蒸發(fā)熱白虎湯證等 , 或者表虛的黃芪證、 散脫的 龍牡證等等 , 通常陰證沒有無汗。 那么 , 本病案到底是屬于哪類呢 ?這需要進行綜合分析 , 首先 , 需要判斷該疾 病的 ! 大局 ? : 屬