2018年院感科醫(yī)院感染管理工作計劃

1、2018 年院感科醫(yī)院感染管理工作計劃根院據(jù)感染醫(yī)監(jiān)院測感規(guī)染范管理、辦法基層、醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 、醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導2015 版醫(yī)院感染原則 暴 發(fā)報告及處置管理規(guī)范 、醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南 醫(yī)院感染質(zhì) 2015 量控制指標（ 版）、 四川省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查 2015 年 8 月 6 日修訂）國家衛(wèi)計 標準（ 委 醫(yī)院感染質(zhì)控中心“ 2015-2018” 專項指導方案等相關(guān)醫(yī)院感染法律法規(guī)、標準、 規(guī)范要 求。結(jié)合我院實際，以保障醫(yī)療安全為目的，以法律法規(guī)、行業(yè)標準、規(guī)章制度為依 據(jù)，以 醫(yī)院感染監(jiān)測為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮“監(jiān)測督查、培訓指導、

2、效果評價”的工作職能，著 力推進 醫(yī)院感染預防與控制工作科學、規(guī)范、可持續(xù)發(fā)展，以此提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安 全。針 對上年度存在問題持續(xù)改進，特 制定2018 年醫(yī)院感染 管理 工作計劃：一、進一步健全醫(yī)院感染管理制度、明確管理職責。落實院科 兩級管理。以加強醫(yī)院感染預防與控制工作為主導，堅持“科學防控、規(guī)范管理、突出重 點、強提高專業(yè)技術(shù)能化落實”的原則，健全和鞏固我院醫(yī)院感染防控體系，落實各 項防控措施，力療，質(zhì)量提和升醫(yī)保院障醫(yī)感療染安防全控。水平，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生率， 提高醫(yī)1、根據(jù)國家持續(xù)新出臺的相關(guān)法律法規(guī)、標準和規(guī)范，將在2018年 完善我院醫(yī)院感染管并根理制據(jù)度、操作

3、流程、應(yīng)急預案、2017年科室感控動態(tài)記錄存在問題重新修訂醫(yī)院感染管理工作手冊、利于院感防控工作落實實施。標醫(yī)院準、感染控制質(zhì)量督查各種消毒登記及填報 更 表；2、按照醫(yī)院感染管理辦法要求，根據(jù)我院臨床科室增加及人員變 動，將于月及時調(diào)整醫(yī)院感染委員會并針對我院醫(yī)院感染控制醫(yī)院感染監(jiān)測、成員， 落實、措施落實、職業(yè)防護、重點部門修建、制度修訂等情況組織院感委員會成員計劃于2018 1年消毒隔離201 年83、9 月召開院感委員會議，若出現(xiàn)重大院感暴發(fā)及特殊事件及時召開會議。3、本年度根據(jù)科室人員調(diào)整將重新變更臨床醫(yī)院感染小組成員，充分發(fā)揮臨床感染管理小組作用， 結(jié)合法律、 法規(guī)及我院規(guī)章制度修

4、訂本科室的感控制度與措施，切實做好醫(yī)院感染控制措施的落實，保障醫(yī)療護理安全。、進一步完善醫(yī)院感染管理多部門合作機制積極開展醫(yī)院感染管理防控各項工作，與醫(yī)務(wù)科、護理部、檢驗科、藥劑科、設(shè)備科、信息科、總務(wù)科等相關(guān)職能科室的多部門配合，相互協(xié)調(diào)，使醫(yī)院感染管理工作規(guī)范化、科學化，建立聯(lián)席會議機制，定期召開聯(lián)席會議三、加強醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制1、每月按照醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標準 、臨床科室醫(yī)院感染管理手冊的要求，采取科室每月自查、 院感科人員定期或不定期每月到 各科室督查、 醫(yī)院感染質(zhì)控小組季度交叉檢查等方式，對醫(yī)院的消毒隔離、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)防護、污水處理、環(huán)境衛(wèi)生、 重點環(huán)節(jié)

5、、 重點人群等進行醫(yī)院感染管理 院感科每月到臨床督查 質(zhì)控督查，針對存在問題當面給予 干預；每季度交叉檢查中存在的問題及整 措施將以書 指導、 改建議、面形式反饋給科室進行整改落實，并在院感手冊上作好記錄備查。2、按照我院 2018 年修訂醫(yī)院感染管理工作手冊理控制落實動態(tài)情況及時、 真實記錄 級醫(yī)院建設(shè)原始資料的備存。3、著實做好醫(yī)院環(huán)境物表清潔與消毒醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生是醫(yī)院感染防控的基石，按照醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 環(huán)境物 表、 清潔用品清潔消毒要求， 本年度繼續(xù)加強醫(yī)院保潔工的培訓及督查， 每季度與 保潔公司采用現(xiàn)場督查方式對醫(yī)院環(huán)境清潔情況進行抽查， 針對存在問題與保潔公 司共同制定整改計劃，

6、 修訂保潔流程， 保障一床一巾一清潔一消毒， 特殊感染和接 觸隔離 （多重耐藥） 患者清潔用品專用。保持醫(yī)院環(huán)境及病床單元清潔。減少交叉 感染，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)。 4、積極參與抗菌藥物的合理應(yīng)用管理按導照原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指201 版要求與醫(yī)務(wù)科、5菌藥物的合理使用、圍手術(shù)期抗菌藥物預防性使用等干預。院感科組織科室不定期學習加強抗菌藥物、培多重訓，耐藥菌感染防控等知識進一步規(guī)范臨床醫(yī)生抗菌藥物合理應(yīng)用，有效預防和控制我院多重耐藥菌傳播。5 、加強消毒藥械、一次性醫(yī)療用品的管理，完成對全院各類消毒藥械、 一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的證件審核，并對其儲存、使用、維護及用后處理 進行監(jiān)督。四：加強醫(yī)院

7、感染暴發(fā)報告及處置流程管理1 、根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管 、醫(yī)院感染暴發(fā)控 “ 2017 版”四 理規(guī)范制指南川省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督2015 8 6 日修訂）要求，修訂完善我查標準（年 月院醫(yī)院感染暴發(fā)組織機構(gòu)、流程和處置預案、報告制度2 、采取院感科組織集中、科室不定期培訓、月終檢查抽問、應(yīng)急演練等 方式增強我院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置能力，要求全院醫(yī)務(wù)人員熟 知流程。3 、 2018 年 6 月協(xié)同各相關(guān)職能部門在內(nèi)一科組織一次醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練五、全面開展醫(yī)院感染各項監(jiān)測 采用回顧性與前瞻性相結(jié)合的方式進行全院綜合性監(jiān)測。1、醫(yī)院感染發(fā)病例監(jiān)測：（ 1）繼續(xù)加強醫(yī)

8、院感染發(fā)病率監(jiān)測。 院感科專職人員每個工作日定時到臨 床科室對重點人群進行關(guān)注，查閱病歷，督促病原微生物送檢，核實醫(yī)院感染 病例，收集醫(yī)院感染上報卡，督導臨床醫(yī)生及時上報院感病例，減少遲報、漏 報。（ 2）每季度對全院的醫(yī)院感染情況、遲報、漏報及醫(yī)院感染部位分布等進行統(tǒng)計、分析、 匯總， 并反饋臨床科室，對感染率高的科室和部位提出相應(yīng)的干預措施，對醫(yī)院感染病例漏報、遲報的主管醫(yī)生及時通報，并與當月績效掛鉤。（ 3）科室短時間內(nèi)發(fā)生3 例以上散發(fā)醫(yī)院感染病例或 1 例特殊感染病例， 由科室主任組織全科人員及時對醫(yī)院感染病例進行討論，分 析 感染 原 因 ，查找醫(yī)院感染的危險因素，提出相應(yīng)的預防控

9、制措施，并在院感手冊記錄。必要時組織相關(guān)職能部門人員參與， 防止醫(yī)院感染暴發(fā)，減少醫(yī)療糾紛 。2、目標檢測：2018 年根據(jù)目標檢測計劃及方案將繼續(xù)開展手術(shù)部位、 血液透析患者相關(guān)血源性傳染病、多重耐藥菌、手衛(wèi)生依從性、職業(yè)暴露等進行目標性監(jiān)測。每季度將有 關(guān)監(jiān)測資料進行統(tǒng)計、分析并反饋到臨床，找出感染控制的薄弱環(huán)節(jié)，與相 關(guān)職能部門、臨床醫(yī)生、護士溝通提出和制訂有效的干預措施。（ 1）手術(shù)部位感染監(jiān)測：本年度繼續(xù)在外一科、外二科開展手術(shù)部位感染 監(jiān)測。根據(jù)臨床手術(shù)開展制定監(jiān)測方案、計劃，感控人員每周不定期到病房查 看患者傷口情況及醫(yī)生換藥，針對手術(shù)部位感染及時干預； 繼續(xù)加強手術(shù)科室 及相關(guān)

10、部門醫(yī)務(wù)人員的外科手術(shù)部位感染防控、傷口換藥等相關(guān)知識的培訓。（ 2）（ 3）多重耐藥菌的監(jiān)測：本年度繼續(xù)加強多重耐藥菌監(jiān)測，組織臨床醫(yī)務(wù)人員進行多重耐 藥菌感染防控相關(guān)知識培訓， 與微生物室、 藥劑科協(xié)同做好臨床標本送檢、 臨床用藥指導 及多重耐藥預警。 每季度根據(jù)微生物室提供的多重耐藥菌及藥敏進行分析、 匯總并反饋到臨 床，院感科專職人員每個工作日到臨床科室督導消毒隔離執(zhí)行與手衛(wèi)生的落實情況。 本年度重點督查多重耐藥菌患者轉(zhuǎn)科、檢查、手術(shù)告知及床單元、環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒執(zhí)行情況。40個時機，醫(yī)（4）手衛(wèi)生依從性監(jiān)測：為提高我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性，預防醫(yī)院感染、減少微生物 傳播，于 2018

11、年開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，科室每月自查不少于生不少于20 個、護士不少于 20 個，院感科每季度全院抽查不少于1350個時機，醫(yī)生不少于600 個，護士不少于 700 個。（5） 血源性職業(yè)暴露監(jiān)測：我院繼續(xù)對全院醫(yī)務(wù)人員、工勤等進行職業(yè)暴露 監(jiān)測，采取由本人填報暴露基本情況，院感科根據(jù)詢問暴露人、填報情況采 取評估、檢測、用藥、追蹤，并每季度給予統(tǒng)計、分析反饋給臨床，針對暴 露情況及時給予科室指導、干預、培訓。3、醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查： 根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)病情況和四川省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心工作計劃及要求， 參加省上統(tǒng)一 組織的醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查。并做好調(diào)查匯總、錄入、上報。 根據(jù) 2017年我院現(xiàn)患

12、率調(diào)查 情況， 2018年控制實查率 96%，現(xiàn)患率 5%，從而掌握全院及不同科室醫(yī)院感染基本狀況 和醫(yī)院感染高發(fā)科室、 高發(fā)部位， 及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理中存在的問題， 制定和采 取預防控制措施。提高醫(yī)務(wù)人員院感病例診斷能力。4、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測：（1）按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準 要求結(jié)合我院實際情況制定“環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測計劃”，針對重點部門、普通病區(qū)、檢驗室、發(fā) 熱門診等不同部門采取不同時段對空氣、物體表面、工作人員手、消毒 / 滅菌劑、內(nèi)鏡、消 毒滅菌物品 / 設(shè)備、污水等進行監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)或懷疑有醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時，及時進行環(huán)境衛(wèi) 生學監(jiān)測， 對檢出

13、不合格的科室立即責令整改。院感科將有關(guān)監(jiān)測資料進行匯總、 分析， 半年一次反饋給臨床。（ 2）、對新建科室在開科前需接受本院及疾控中心環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測, 合格后方可開科。（ 3）、配合德陽市中江縣疾控中心每年對醫(yī)院監(jiān)測抽樣檢查。5、開展重點人群及高危因素管理與監(jiān)測 ：制定高危人群風險評估、下呼吸道、手術(shù)部位、 皮膚軟組織、導尿管、相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流等部位的感染預防與控 制措施及制度，并加強培訓，落實到位。定期有分析、總結(jié)、改進、反饋。六、規(guī)范醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的管理1 、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染管理 根據(jù)消毒供應(yīng)的兩規(guī)一標和內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范 口腔診療器械消毒技術(shù)操 作規(guī)范要求，

14、2017 年重點規(guī)范醫(yī)院口腔、內(nèi)鏡器械、器具和物品的回收、清洗、消毒/ 滅污染布類回收菌、保存、 運送工作流程， 并加強外來器械及托管消毒滅菌包的清洗消毒管理，手術(shù)器械包不及清合格洗消原因毒追流程述。及改進；保障各下送無菌物品人員手衛(wèi)生；種器械物品的清洗消毒滅菌質(zhì)量，做好滅菌設(shè)備的滅菌效果監(jiān)測。2 、手術(shù)室管理：今年重點加強以下幾點：（ 1）手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生管理。限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)按要求做好環(huán)境物表清潔消毒，特別是連臺手術(shù)之間、 感染手術(shù)及空調(diào)、 消毒機出風口、 外走廊等應(yīng)及時進行 清潔消毒處理。加強手術(shù)間物品管理，保持整潔。（ 2）規(guī)范著裝、嚴禁未更換手術(shù)室專用衣到手術(shù)間、穿手術(shù)專用衣

15、到病房。（ 3）加強手衛(wèi)生管理，特別是手術(shù)室護理及麻醉醫(yī)生的衛(wèi)生手、手術(shù)醫(yī)生的外科手時間。（ 4）加強手術(shù)患者體溫管理，做好術(shù)中、術(shù)畢的保暖。（ 5）加強麻醉用具的定期清潔、消毒?？蓮陀煤礴R、螺紋管、面罩、口 咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒 / 滅菌”，嚴禁一次性麻醉用具 重復使用。（ 6）加強手術(shù)間醫(yī)療廢物及外包裝盒管理，按規(guī)范收集、分類，做到每臺清理3、ICU 管理繼續(xù)加強環(huán)境衛(wèi)生、三管監(jiān)測、多重耐藥菌、手衛(wèi)生與職業(yè)防護管理，定期 培訓與考核，科室醫(yī)務(wù)人員熟知 ICU 醫(yī)院感染預防與控制措施及流程，降低 導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)尿路感染及呼吸機相關(guān)肺炎及多重耐藥菌感 染的發(fā)生，

16、防止醫(yī)院感染暴發(fā)。4、口腔科管理（ 1）今年口腔科所有復用的口腔診療器械使用后統(tǒng)一送消毒供應(yīng)中心集 中清洗、消毒滅菌處理。（ 2）重點加強口腔科環(huán)境衛(wèi)生管理及醫(yī)務(wù)人員著裝管理。（ 3）口腔建筑布局改建5、中醫(yī)科室管理： 今年繼續(xù)重點加強針灸穴位皮膚消毒；復用火罐、 刮痧用具的集中清洗、 消毒；手衛(wèi)生管理。6、繼續(xù)加強 B 超室、五官科、肛腸科等部門薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理，從環(huán)境衛(wèi)生、物品放 置、消毒滅菌隔離到醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范等各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量控制， 針對醫(yī)院感染危險因 素采取有效的干預措施。7、胃鏡室、人流室建筑布局改建8、結(jié)核門診、發(fā)熱門診、腸道門診醫(yī)院感染管理 根據(jù)感染門診要求，結(jié)合我院

17、實際情況，規(guī)范就診流程、分區(qū)明確，并做好消毒隔離措 施及感染控制的督導。七、強化手衛(wèi)生管理本年度重點提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的意識和依從性。特別是門診醫(yī)生，醫(yī)技科室人員1、加大手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓、考核等力度，采取全院及科室培訓向結(jié)合的方式，發(fā)揮醫(yī)院感染小組作用，每月定期觀察手衛(wèi)生時機，不定期抽201 年抽查醫(yī)務(wù)人員查考核。72 01手衛(wèi)生知識知100%，洗手方法正確 90% ，重點科室抽查手衛(wèi)生依85%，普通曉率率從率病區(qū)手衛(wèi)生依從 70%。率2、繼續(xù)采取多樣化形式開展手衛(wèi)生宣傳。八、醫(yī)院感染防控知識的培訓與考核根據(jù)我院醫(yī)務(wù)人員感控薄弱知識制定合理的院感相關(guān)知識培訓計劃，安排合理的培訓內(nèi)容及強

18、度、頻率，使被培訓人員從接受認知到行為改變。1 、對全院工作人員、新上崗人員、實習 / 進修、工勤、保安等采取全員集中講座、針對 性專題培訓、院報及院內(nèi)網(wǎng)宣傳、網(wǎng)絡(luò)培訓、下發(fā)資料、開展活動、知識問卷等醫(yī)院與科室相結(jié)合的多種形式，進行院感知識宣傳，并針對培訓內(nèi)容及時考核、分析、總結(jié)，將院感知識 的傳播潛移默化的穿插進日常工作中，使培訓教育的過程更自然，更易于接受。2 、邀請上級醫(yī)院專家來我院進行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識培訓。3、不定期選派專職人員、臨床院感質(zhì)控成員及相關(guān)專業(yè)人員參加省市舉辦的院感新知識和上崗培訓。九、繼續(xù)加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護1、繼續(xù)加強全院職工職業(yè)防護、職業(yè)暴露應(yīng)急處理的培訓和指導

19、。/ 進修、特別是實習工勤人員的培訓。 每月不定期對各級人員職業(yè)暴露相關(guān)防護知識知曉情況職業(yè)暴進行抽問，露應(yīng)急處理流程及標準防護知曉率95%，提高醫(yī)務(wù)人員標準預防意識，職業(yè)暴露應(yīng)急處理能力。2、加強科室防護用品配備，保證有效使用，定期抽查。十、嚴格醫(yī)療廢物管理繼續(xù)加強對醫(yī)療廢物的管理， 按照醫(yī)療廢物管理條例 要求進行醫(yī)療廢物的規(guī)范處置。 本年度重點加強醫(yī)療廢物收集封口、 暫存處的管理。 院感科專職人員每周不定時下科室 進行檢查、督促科室醫(yī)療廢物的收集、分類、轉(zhuǎn)運、標示清楚。定期對醫(yī)務(wù)人員及保潔人員進行 有關(guān)醫(yī)療廢物相關(guān)知識的培訓。十一、我院醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標： 按照醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標 （2015 版）要求及我院2015 年醫(yī)院感染控制情況制定本年度質(zhì)量控制指標