醫(yī)院感染管理控制實施方案

1、醫(yī)院感染管理控制實施方案預(yù)防和控制醫(yī)院感染是每一位醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)履行的社會責(zé) 任；是醫(yī)院生存發(fā)展以及醫(yī)務(wù)人員的自身安全的需要。因此，預(yù) 防和控制醫(yī)院感染是醫(yī)院管理體系中不可缺少的重要部分，它不只是某個人或某個部門的工作職責(zé)， 而是涉及多學(xué)科及全體醫(yī)務(wù) 人員的系統(tǒng)工程。 醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部 分，悅樂鎮(zhèn)衛(wèi)生院感染管理委員會根據(jù)國家及有關(guān)醫(yī)院感染管理 的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，修訂完善本院醫(yī)院感染質(zhì)量管理控制實施方案。 醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)對修訂的方案組織實施、監(jiān)督和評價。重點科室、部門的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；醫(yī)療廢物的管理；消毒 藥械、一次性醫(yī)療用品管理；法定傳染病的管理；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi) 生的管理

2、；職業(yè)暴露處理管理，以及感染科、手術(shù)室、等重點部 門及高?？剖业墓芾?，協(xié)助質(zhì)控、藥劑科對抗菌藥物臨床應(yīng)用進 行管理。一. 醫(yī)院感染管理組織機構(gòu)醫(yī)院感染管理實行二級管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會， 下設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備感染預(yù)防、控制專職人員，各臨床醫(yī) 技科室成立醫(yī)院感染控制小組。二. 完善醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度醫(yī)院感染監(jiān)測主要包括感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消 毒滅菌效果監(jiān)測。1. 醫(yī)院感染病例監(jiān)測：監(jiān)測有全面綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測 兩種方法。目前我院實行全面綜合性監(jiān)測， 主要由臨床各科室醫(yī) 院感染管理小組負(fù)責(zé)感染病例的發(fā)現(xiàn)、 登記和報告，由感染科專 職人員收集感染卡片進行統(tǒng)計分析。 計劃

3、用3年時間完成院感基 礎(chǔ)發(fā)病率調(diào)查，為目標(biāo)性監(jiān)測做準(zhǔn)備。 如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染流 行趨勢時，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科根據(jù)情況進行流行病學(xué)調(diào)查和環(huán)境、物品監(jiān) 測，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。檢驗 室遇到醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應(yīng)在兩個小時以內(nèi)向醫(yī)院感染委員會 報告并承擔(dān)相關(guān)的監(jiān)測工作。2. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測：主要由醫(yī)院感染管理科及檢驗科完成采樣工作，細(xì)菌的分離或培養(yǎng)由感染科送出檢測，一般3到6月監(jiān)測一次，納入質(zhì)量控制考 核標(biāo)準(zhǔn)。3. 毒劑、消毒滅菌效果的監(jiān)測：（1）使用中的濃度監(jiān)測由科室完成，并做好記錄。（2）消毒滅菌效果的監(jiān)測：主要

4、是高壓鍋、戊二醛的監(jiān)測，每年由供應(yīng)室進行一次微生物監(jiān)測，醫(yī) 院感染管理科定期抽查。三、完善醫(yī)院感染管理制度，規(guī)范管理1. 消毒產(chǎn)品的管理：消毒產(chǎn)品包括消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生 用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與消毒產(chǎn)品的購 入、使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)，具體包括產(chǎn)品購入的質(zhì)量控制, 使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。2. 抗菌藥物合理應(yīng)用的管理：質(zhì)控科的對臨床抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)進行督導(dǎo)，定期檢查臨床科室抗菌藥物應(yīng)用的情況，反饋檢查結(jié)果，并根據(jù)病原體對抗菌藥物的耐藥情況規(guī)劃全院抗菌 藥物應(yīng)用，制定限用和輪換制度；臨床科室應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)抗菌 藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)原則和

5、規(guī)范要求， 結(jié)合本科室的具體情況制 定本科室的抗菌藥物合理應(yīng)用細(xì)則， 接受醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用 指導(dǎo)小組的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。3. 醫(yī)院醫(yī)療垃圾的管理：根據(jù)衛(wèi)生部和國家環(huán)?？偩职l(fā)布的醫(yī)療廢物處理條例、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法、醫(yī) 療廢物管理行政處罰辦法、醫(yī)療廢物分類目錄、醫(yī)療廢 物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識規(guī)定等制定醫(yī)院醫(yī)療廢棄 物的管理規(guī)定臨床醫(yī)技科室應(yīng)遵照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療廢物處理的規(guī)定在垃圾產(chǎn) 生的開始進行分類收集、 運送，醫(yī)院感染管理科定期檢查和監(jiān)督 垃圾的分類收集運送情況。4. 污水的處理：污水的消毒、凈化工作由污水站具體實施， 醫(yī)院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽檢結(jié)果。5.

6、重點科室和部門的醫(yī)院感染管理：根據(jù)醫(yī)療感染管理辦 法和消毒技術(shù)規(guī)范的要求，加強重點科室部門的醫(yī)院感染 管理。四. 消毒、火菌與隔離的原則1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器 官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消 毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。2、根據(jù)物品性能選用物理功化學(xué)方法進行消毒滅菌。耐濕物 品滅菌首選滅菌法；手術(shù)器具及物品、各種穿刺針、注射器等到 首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品， 如各種導(dǎo)管，可選用環(huán)氧乙烷滅菌或 2%戊二醛浸泡滅菌。消毒 首選物理方法，

7、不能用物理方法消毒可選化學(xué)方法。3、化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、 中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑性能、 作用、 使用方法，影響滅菌和消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度， 并按要求定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的 容器進行滅菌處理。4、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日更換用 水，每周消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液用滅菌水。5、內(nèi)鏡的清洗消毒應(yīng)按照衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī) 范的要求進行。6、地面的清潔和消毒應(yīng)達到以下要求：（1 ）地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等 污染時，應(yīng)立刻以含氯消毒劑擦洗。（2）清洗

8、工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再涼干。8醫(yī)院應(yīng)該在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)其不同的傳播途 徑，對感染性疾病采取相應(yīng)隔離措施。五、加強手衛(wèi)生宣傳、教育，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的自律性 和依從性：根據(jù)國家衛(wèi)生部的手衛(wèi)生指南，制作各類宣傳圖 片，加強各級醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識宣傳、教育。努力促進手衛(wèi)生 設(shè)施的逐步改善，促進和提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的自律性與依從 性，是預(yù)防和減少醫(yī)院感染的一個重要環(huán)節(jié)。1、洗手指征：（1）接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘液和侵 入性診療操作前后。（2）進行無菌操作前后，進入燒傷病房、感染性疾病病房等 重點部門時，戴口罩。（3 ）接觸血液、體液和被污染的物品后。（4）脫手套

9、后。2、手消毒指征：（1）接觸血液、體液和被污染的物品后。（2）接觸特殊感染病原體后。（3）脫手套后。六、職業(yè)暴露的預(yù)防根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護的規(guī)定如醫(yī)務(wù)人員艾 滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則 要求， 重新或調(diào)整“職業(yè) 暴露事故處理小組”制定相應(yīng)有效的規(guī)章制度， 制定醫(yī)院診療技 術(shù)操作規(guī)程， 正確處理一次性用品， 加強職業(yè)暴露的防護工作的 技術(shù)指導(dǎo)。 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露， 應(yīng)按照“醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血液 或體液暴露處理流程表”進行暴露處處理、 報登記， 接受職業(yè)暴 露事故處理小組的咨詢指導(dǎo)。切實保障臨床一線醫(yī)務(wù)人員的工 作、健康安全。七、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)1. 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識的培訓(xùn)， 內(nèi) 容包括管理知識和專業(yè)知識。管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī) 院感染管理相關(guān)的法律、 法規(guī)、規(guī)章制度等， 各類人員必須掌握。 專業(yè)知識：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點決定，主要有：無菌技術(shù)操作規(guī) 程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確使 用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)