手術(shù)供應(yīng)室評(píng)審條款及支撐材料教學(xué)教材

1、如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū) 明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能 流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的 基本原則。支撐材料【C】1. 手術(shù)室布局合理， 分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清 楚，潔污區(qū)域分開(kāi)。2. 各工作區(qū)域功能 與實(shí)際工作內(nèi)容保 持一致。3. 醫(yī)務(wù)人員知曉各 工作區(qū)域功能及要 求并有效執(zhí)行。C1 1、手術(shù)室布局圖C2 1、手術(shù)室各工作區(qū)（手術(shù)間）功能要求、 培訓(xùn)記錄C3 1、手術(shù)室各工作區(qū)（手術(shù)間）功能、知曉 率統(tǒng)計(jì)【B】符合“ C”，并1. 手術(shù)室建筑布局 合理、分區(qū)明確，標(biāo) 識(shí)清楚、符合功能流 程合理和潔污區(qū)域 分開(kāi)的基本原則。2. 職能部門定期進(jìn) 行檢查，對(duì)存在

2、的問(wèn) 題，及時(shí)反饋， 并提 整改意見(jiàn)。B1 1、現(xiàn)場(chǎng)查看B2 1、護(hù)理質(zhì)量綜合考核相關(guān)資料（護(hù)理每月 查房考核相關(guān)資料） 2、手術(shù)室護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表【A】符合“ B”，并 護(hù)理部、院感部門對(duì) 改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。A1 1、護(hù)理質(zhì)量綜合考核相關(guān)資料（護(hù)理每月 查房考核相關(guān)資料） 2、院感質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)相關(guān)資料自評(píng)等級(jí)： A精品資料如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料5.5.1.2建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé) 及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人 員配備合理。支撐材料【C】1. 有手術(shù)室管理制度、工作 制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2. 有手術(shù)室各級(jí)各類人員的 相關(guān)培訓(xùn)。3. 根據(jù)手術(shù)量及工作需要

3、， 配備護(hù)士、輔助工作人員和 設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護(hù)士與 手術(shù)間之比不低于 3:1 。4. 明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗 位技術(shù)能力要求。5. 手術(shù)室工作經(jīng)歷 2年以內(nèi) 護(hù)士數(shù)占總數(shù) 20%。手術(shù)室 護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師 及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資 格和 5 年及以上手術(shù)室工作 經(jīng)驗(yàn)。6. 相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室工作 制度和崗位職責(zé)。7. 按照專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士 培訓(xùn)大綱等要求，有手術(shù) 室護(hù)士培 訓(xùn)方案 和培養(yǎng) 計(jì) 劃。C1 1、手術(shù)室管理制度2、手術(shù)室工作制度3、手術(shù)室崗位職責(zé)4、手術(shù)室操作常規(guī)C2 1、手術(shù)室在職護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃2、手術(shù)室專科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃3、手術(shù)室新入護(hù)理人員崗位培訓(xùn)計(jì)劃4、手術(shù)室各種培訓(xùn)

4、計(jì)劃（培訓(xùn)內(nèi)容、考核 記錄在手術(shù)室文件盒內(nèi)）C3 1、手術(shù)室護(hù)理人員崗位構(gòu)架圖C4 1、崗位說(shuō)明書(shū)及培訓(xùn)記錄2、手術(shù)室護(hù)士崗位分級(jí)C5 1、手術(shù)室護(hù)理人員學(xué)歷及職稱構(gòu)架圖C6 1、制度職責(zé)培訓(xùn)記錄及考核記錄（在手術(shù) 室文件盒內(nèi)）C7 1、手術(shù)室?？谱o(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃【B】符合“ C”，并1. 保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn) 定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷 2年以 內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù) 10%。2. 對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)士有考 核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn) 內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3. 有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià) 機(jī)制。4. 手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù) 師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資 格和 10年及以上手術(shù)室工作 經(jīng)驗(yàn)。B1 1、手術(shù)室護(hù)理人員學(xué)歷

5、及職稱構(gòu)架圖B2 1、新入人員入科宣教、培訓(xùn)及考核記錄2、手術(shù)室各種培訓(xùn)計(jì)劃（培訓(xùn)內(nèi)容、考核 記錄在手術(shù)室文件盒內(nèi)）B3 1、各類培訓(xùn)計(jì)劃考核統(tǒng)計(jì)分析B4 1 、護(hù)士長(zhǎng)基本性質(zhì)介紹2、手術(shù)室護(hù)理人員學(xué)歷及職稱構(gòu)架圖【A】符合“ B”，并1. 手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備副主任 護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格和 10 年及以上手術(shù)室工 作經(jīng)驗(yàn)。2. 有地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部 門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基 地。3. 根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果， 持續(xù)改進(jìn)培 訓(xùn)工作，效果良好。自評(píng)等級(jí)： B精品資料如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患 者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品 清點(diǎn)、標(biāo)

6、本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確 用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。支撐材料【C】1. 有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2. 執(zhí)行手術(shù)安全核查制度， 有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患 者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信 息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記 錄。3. 有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉 及精神藥品、高危藥品等特殊藥 品管理制度，有實(shí)施記錄。4. 有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī) 范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流 程，有實(shí)施記錄。5. 遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù) 前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性 抗菌藥）和治療服務(wù)。6. 有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施 記錄。7. 有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演 練記錄。8. 護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面 的主要

7、內(nèi)容與履職要求。C1 1、手術(shù)患者交接制度C2 1、手術(shù)安全核查制度及流程2、手術(shù)安全核查記錄單3、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度4、手術(shù)病人查對(duì)制度5、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度及流程C3 1、手術(shù)中安全用藥制度2、高危藥品管理制度3、藥品管理制度4、易混淆藥品管理制度5、麻精藥品管理制度6、麻精藥品五專管理制度7、搶救藥品設(shè)備交接登記、高危藥品交接記錄C4 1 、手術(shù)室標(biāo)本管理制度及送檢流程、交接送檢 記錄C5 1 、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理制度C6 1 、手術(shù)物品清制度、手術(shù)護(hù)理記錄單項(xiàng)C7 1 、手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、防火等級(jí)演練圖 片C8 1 、手術(shù)室安全知識(shí)培訓(xùn)記錄、安全考核記錄【B】符合“

8、C”，并1. 有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的 培訓(xùn)和演練。2. 有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制 度落實(shí)的措施。3. 職能部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行 情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋， 有整改意見(jiàn)。B1 1 、手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、防火等級(jí)演練圖 片B2 1 、保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)措施、醫(yī) 生對(duì)護(hù)士工作滿意度調(diào)查表、 調(diào)查結(jié)果及分 析B3 1 、手術(shù)室安全核查執(zhí)行情況檢查、反饋、整改 相關(guān)資料【A】符合“ B”，并1. 對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、 手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng) 價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2. 擇期手術(shù)手術(shù)安全核查制度 實(shí)際執(zhí)行率 100%。A1 1 、手術(shù)安全核查執(zhí)行率統(tǒng)計(jì)分析A2

9、1 、手術(shù)安全核查制度執(zhí)行登記統(tǒng)計(jì)、執(zhí)行 率相關(guān)資料 2、醫(yī)院對(duì)手術(shù)安全檢查整改、反饋表自評(píng)等級(jí)： A精品資料如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料5.5.1.4 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術(shù)部 （室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務(wù)人員手 衛(wèi)生規(guī)范 、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 等要求， 建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì) 量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。支撐材料【C】1. 有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理 制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)， 并對(duì)工作人 員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2. 定期對(duì)感染、 空氣質(zhì)量、 環(huán)境等 進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。3. 有醫(yī)療設(shè)備、 手術(shù)器械及物品的 清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4. 手術(shù)室自

10、行消毒的手術(shù)器械及 物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期， 使用者 知其含義。5. 手術(shù)室工作區(qū)域，每 2小時(shí)清潔 消毒一次。 連臺(tái)手術(shù)之間、 當(dāng)天手 術(shù)全部完畢后， 對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行 清潔、消毒處理。6. 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療 廢物管理制度。7. 有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù) 制度及必要防護(hù)用品。8. 護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理 方面的主要內(nèi)容與履職要求。9. 對(duì)制度的執(zhí)行有監(jiān)管， 感染控制 制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率 85%，記 錄存在問(wèn)題與缺陷。C1 1、手術(shù)室感染預(yù)防與控制的相關(guān)制度2、手術(shù)室院感知識(shí)培訓(xùn)、考核結(jié)果及分析C2 1、手術(shù)室感染管理質(zhì)量評(píng)分表2、空氣環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告單C3 1、醫(yī)療設(shè)備手

11、術(shù)物品器械清潔消毒滅菌存放規(guī)定C4 1、快速滅菌消毒登記記錄C5 1、手術(shù)室清潔衛(wèi)生消毒制度落實(shí)檢查記錄2、手術(shù)登記本（連臺(tái)手術(shù)清潔消毒登記記錄）C6 1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范2、醫(yī)療廢物管理制度3、手術(shù)室醫(yī)療廢物處理記錄C7 1、職業(yè)防護(hù)管理制度2、職業(yè)暴露報(bào)告與處理制度3、防護(hù)用品C8 1、對(duì)感染預(yù)防管理內(nèi)容知曉率調(diào)查C9 1、手術(shù)室感染管理質(zhì)量評(píng)分表2、手衛(wèi)生管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3、手術(shù)室醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素評(píng)估表4、手衛(wèi)生調(diào)查、考核表5、手衛(wèi)生依從性調(diào)查記錄及分析【B】符合“ C”，并1. 醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范， 有交接 記錄。2. 手衛(wèi)生執(zhí)行率 90%。3. 認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度， 處理相 關(guān)

12、物品及器械時(shí)， 應(yīng)穿戴適宜的防 護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。4. 定期對(duì)消毒及感控工作開(kāi)展監(jiān) 測(cè)評(píng)價(jià)。B1 1、醫(yī)療廢物交接處理記錄（ C6-3）B2 1、手衛(wèi)生管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（ C9-2） 2、手術(shù)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生調(diào)查表（ C9-4） 3、手衛(wèi)生調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析表 4、手術(shù)室外科手術(shù)消毒考核表（ C9-4）B3 1、感染手術(shù)用物處理記錄、 防護(hù)措施（C6-3、C7-3）B4 1 、快速滅菌、低溫等高子滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè) 報(bào)告單（ C2-1 C4-1）【A】符合“ B”，并1. 利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及 感控工作，效果良好。2. 手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到 100%。A1 1、手術(shù)室院感自查講評(píng)總結(jié)及持續(xù)

13、改進(jìn)記錄A2 1 、手衛(wèi)生管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（ C9-2）自評(píng)等級(jí)： A精品資料如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料5.5.2.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符 合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合 消毒隔離要求。支撐材料【C】1. 消毒供應(yīng)中心 / 室相對(duì)獨(dú) 立，周圍環(huán)境清潔，無(wú)污染 源。2. 內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采 光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、 工作區(qū)域等） 明確并有間隔。3. 配臵有基本消毒滅菌設(shè)備 設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同 需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù) 用品。4. 污染物品由污到潔，不交 叉、不逆流。污染物品有污 物通道，清潔物品有清潔物 品通道。5. 護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分 開(kāi)流程規(guī)定與履職

14、要求。C1 1、消毒供應(yīng)室平面圖2、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染預(yù)算與控制要 求C2 1、各區(qū)域醫(yī)院操作流程2、醫(yī)院感染知識(shí)應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)C3 1、消毒供應(yīng)室個(gè)人防護(hù)一覽表C4 1、各區(qū)域醫(yī)院感染管理要求2、現(xiàn)場(chǎng)查看C5 1、潔污分開(kāi)流程規(guī)定培訓(xùn)2、現(xiàn)場(chǎng)抽查護(hù)士【B】符合“ C”，并 1. 輔助區(qū)域包 衣室、值班室 息室、衛(wèi)生間 包括去污區(qū)、 滅菌區(qū)和無(wú)菌 2. 根據(jù)醫(yī)院消 室的規(guī)模、任 合理配置清洗 套設(shè)施，符合 3. 去污區(qū)、檢 菌區(qū)和無(wú)菌物 有實(shí)際屏障。 包裝及滅菌區(qū) 物品傳遞通道 員出入緩沖間 間（帶）應(yīng)設(shè) 菌物品存放區(qū) 池。4. 上述感染控制 有監(jiān)管，記錄存 陷。括工作人員更 、辦公室、休 等。

15、工作區(qū)域 檢查、包裝及 物品存放區(qū)。 毒供應(yīng)中心 / 務(wù)及工作量， 消毒設(shè)備及配 規(guī)范要求。 查、包裝及滅 品存放區(qū)之間 去污區(qū)與檢查、 之間有潔、污 ，并分別設(shè)人 （帶）。緩沖 洗手設(shè)施，無(wú) 內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手制度與措施 在問(wèn)題與缺B1 1、潔污分開(kāi)流程規(guī)定考試2、現(xiàn)場(chǎng)查看B2 1 、現(xiàn)場(chǎng)查看B3 1 、現(xiàn)場(chǎng)查看B4 1 、查看科室記錄【A】符合“ B”，并1. 對(duì)科室落實(shí)感染控制制度 的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的 具體措施。2. 感染控制制度與措施的執(zhí) 行率 100%。A1 1、消毒供應(yīng)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核A2 1 、感染控制制度與措施的執(zhí)行率 100%自評(píng)等級(jí)： A精品資料如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除評(píng)

16、審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料5.5.2.2實(shí)施集中管理，合理配備工 作人員，符合衛(wèi)生部管理消 毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。支撐材料【C】1. 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和 工作量合理配備人 力，設(shè)專職護(hù)士長(zhǎng)負(fù) 責(zé)，并有監(jiān)督。2. 應(yīng)采取集中管理 的方式，對(duì)所有需要 消毒或滅菌后重復(fù) 使用的診療器械、器 具和物品由消毒供 應(yīng)中心 / 室回收，集 中清洗、消毒、滅菌 和供應(yīng)。3. 開(kāi)展工作人員業(yè) 務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿 足崗位需求。4. 相關(guān)部門保障物 資、水電氣供應(yīng)， 設(shè) 備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè) 備出現(xiàn)故障時(shí)， 能夠 及時(shí)處理。C1 1、供應(yīng)室組織構(gòu)架圖2、消毒供應(yīng)中心護(hù)理人員一覽表 3、消毒供應(yīng)室平面示意圖C2 1、醫(yī)療設(shè)備培訓(xùn)記

17、錄2、消毒供應(yīng)室操作流程目錄C3 1、“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃2、理論知識(shí)、技能操作、核心制度培訓(xùn)計(jì) 劃與內(nèi)容3、工勤人員培訓(xùn)記錄C4 1 、消毒供應(yīng)中心突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù) 案 2、消毒供應(yīng)室停水、停電、停氣的應(yīng)急預(yù)案【B】符合“ C”，并1. 在相關(guān)職能部門 的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。2. 臨床科室可重復(fù) 使用的消毒物品全 部采取集中管理（回 收、清洗、消毒及滅 菌）完成。3.現(xiàn)場(chǎng)檢查物資、 水 電氣供應(yīng)，符合管理 規(guī)范要求。B1 1 消毒供應(yīng)中心質(zhì)量檢查、反饋B2 1、查看現(xiàn)場(chǎng)B3 1、查看現(xiàn)場(chǎng)【A】符合“ B”，并 相關(guān)職能部門對(duì)制 度的執(zhí)行有評(píng)價(jià)與 監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改 進(jìn)，有記錄。A1 1、消

18、毒供應(yīng)中心管理質(zhì)量檢查、持續(xù)改進(jìn)自評(píng)等級(jí)： A精品資料如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料5.5.2.3建立規(guī)章制度、工作職責(zé)、 工作流程，符合規(guī)范要求。支撐材料【C】1. 科室有規(guī)章制度、 工作流程及應(yīng)急預(yù) 案。2. 有與臨床科室聯(lián) 系的相關(guān)制度。C1 1、供應(yīng)室工作制度2、供應(yīng)室工作流程3、供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案C2 1、供應(yīng)室工作制度【B】符合“ C”，并1. 規(guī)章制度、工作流 程及應(yīng)急預(yù)案健全， 具有?？铺厣?。2. 工作流程符合規(guī) 范要求。3. 定期征求臨床意 見(jiàn)，改進(jìn)工作。B1 1、供應(yīng)室工作制度、流程、預(yù)案B2 1、查看現(xiàn)場(chǎng)B3 1、供應(yīng)室與臨床科室溝通記錄2、滿意度調(diào)查【A】符合“ B”，并 規(guī)章制度及工作流 程及時(shí)修訂、完善， 體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。A1 1、2015 年已修訂規(guī)章制度及工作流程2、護(hù)理質(zhì)控討論記錄自評(píng)等級(jí)：精品資料如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料5.5.2.4 建立完善的監(jiān)測(cè)制度， 質(zhì)量 控制過(guò)程的記錄符合追溯 要求。支撐材料【C】1. 有清洗、消毒、 滅