醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理目標(biāo)剖析

1、鹽城新東仁醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo) 為通過科學(xué)的質(zhì)量，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī) 療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷 發(fā)展，特制定鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。一、質(zhì)控指標(biāo)：原則為醫(yī)療質(zhì)量控制第一責(zé)任人，充分發(fā)揮三級質(zhì)控網(wǎng)員的作用，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，院質(zhì)控辦每月組織檢查二次，科室每月自查不少于一次，有活動記錄，有效果評價，有整改措施，院質(zhì)控辦每月將結(jié)果及時反 饋，并定期向院領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量管理委員會匯報(bào)。（一）科室重視醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)， 有開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的措施、 計(jì)劃， 有活動記錄。（二）強(qiáng)化終末質(zhì)量管理，每份歸檔病歷有科主任簽名以示負(fù)責(zé)外

2、， 并有院病案質(zhì)量管理委員會考評，實(shí)行丙級病歷一票否決。（三）開展“三基” “三嚴(yán)”訓(xùn)練，每半年業(yè)務(wù)考核、技能考核，要 求參考率 100% ，合格分 85 分。（四）有抗生素合理使用管理辦法， 科室有抗生素分級分線使用指征， 臨床抗生素使用率控制在 50% 以內(nèi)，門診處方抗生素使用比列控制在 20% 之內(nèi)。（五）藥劑科有嚴(yán)格的特殊藥品、有效期藥品管理措施，制定抗生素 生物制品使用規(guī)范，開展用藥指導(dǎo)與不良反應(yīng)監(jiān)測，合格率大于 90% ，開 展抗生素合理使用、合理用藥、合理檢查、每月予以通報(bào)。（六）院感染性疾病科有完善的管理制度，能適應(yīng)突發(fā)性傳染性疾病 的預(yù)防、處理和治療。（七）院感組織健全、有院

3、感控制方案、管理制度和考評辦法，并定 期通報(bào)。（八）為確保各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，組織有關(guān)職能科室，對各類人員 崗位責(zé)任制執(zhí)行情況定期不定期檢查和監(jiān)督。（九）各科室能積極完成各項(xiàng)公派任務(wù)，如搶救工傷、衛(wèi)生救災(zāi)、衛(wèi) 生下鄉(xiāng)、扶貧、義診等。二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理（一）加強(qiáng)門診管理， 改善服務(wù)態(tài)度， 指導(dǎo)病人就醫(yī)， 完善相應(yīng)措施（二）門診內(nèi)、外、婦、兒科，條件允許時，每天要有主治醫(yī)師醫(yī)師 以上人員出診，其中內(nèi)科、外科門診每天應(yīng)保證一名主治醫(yī)師在崗，并承 擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)出門診。（三）嚴(yán)格執(zhí)行門診“首診負(fù)責(zé)制” ，嚴(yán)禁推諉病人，對疑難病人應(yīng) 及時請求上級醫(yī)師或相關(guān)?？漆t(yī)師

4、會診，對初診病人進(jìn)行特殊檢查，沒有 結(jié)束時，第二天持有關(guān)檢查報(bào)告復(fù)診時， 應(yīng)及時給予診治， 不得重復(fù)掛號 若首診醫(yī)師不在，當(dāng)班專科醫(yī)師應(yīng)予接診，不得推諉。（四）門診應(yīng)保持就診環(huán)境的衛(wèi)生、清潔、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和 傳染病登記報(bào)告制度，認(rèn)真做好門診日志的登記工作。（五）急救通道 24 小時開放，急診室人員、床位、設(shè)置、藥品、器 械、通訊機(jī)車輛配備等保證醫(yī)療、搶救、和轉(zhuǎn)送病人的需要。六）急診值班醫(yī)師在遇到急診病人時，應(yīng)盡快接診，妥善處理、不 得拖沓。實(shí)施緊急搶救時，若?？漆t(yī)師不在現(xiàn)場，其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極救 治，對需要多科協(xié)作的緊急搶救，因推諉、拒絕造成惡劣影響及后果者， 應(yīng)追究其責(zé)任。急診觀察必

5、須執(zhí)行病床前交接班制度，留觀和輸液病人有 病情變化時，及時向值班醫(yī)師匯報(bào)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常巡視病人，對危 重或手術(shù)需住院的病人，急診室應(yīng)及時通知有關(guān)科室，并攜帶有關(guān)診療資 料護(hù)送病人到病房。（七）新入院病人到達(dá)病房后，當(dāng)班護(hù)士要及時做好接診工作，向病 人或家屬介紹科室情況及有關(guān)注意事項(xiàng)，宣講住院病人須知并簽字， 立即通知當(dāng)班醫(yī)師接診處置。本班醫(yī)師必須親自查看病人并認(rèn)真書寫病歷 和各種記錄，要求新病人 30 分鐘內(nèi)得到妥善處理。（八）嚴(yán)格執(zhí)行江蘇省病歷書寫規(guī)范 ，新入院病人入院病歷 24 小 時內(nèi)完成。首次病程錄由首診醫(yī)師當(dāng)班完成，無證醫(yī)師不得書寫首程。入 院病歷如有本院低年資醫(yī)師或進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)

6、師書寫，上級醫(yī)師要及時修改簽 名，以負(fù)其責(zé)。同時在患者入院 48 小時內(nèi)書寫入院診斷。在診療過程中， 所有檢查、治療和更換藥物，床位醫(yī)師應(yīng)及時寫在病歷醫(yī)囑單上，并做病 歷記錄。凡有創(chuàng)檢查，各類手術(shù)和特殊診療，特殊用藥均需告知病人或近 親家屬，征得病人和近親家屬同意并簽署同意書，方可執(zhí)行。（九）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度 ，凡住院期間進(jìn)行任何檢查、會診、換 藥和小治療及護(hù)理項(xiàng)目等，均應(yīng)有醫(yī)囑，書寫任何醫(yī)囑須注明時間至分， 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時間，若遇緊急搶救病人不能及時下達(dá)書面醫(yī)囑 而下口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行口頭醫(yī)囑者應(yīng)口述兩遍醫(yī)囑，經(jīng)醫(yī)師確定無誤后方 可執(zhí)行，事后立即補(bǔ)開醫(yī)囑并記入病歷。（十）嚴(yán)格執(zhí)行“三

7、級查房”制度。副主任（科主任）醫(yī)師每周至少 查房 2 次。主治醫(yī)師每天至少查房一次。住院醫(yī)師每天不少于 2 次，值班 醫(yī)師晚間應(yīng)巡視病房一次，重點(diǎn)查危、急、重、新病人，值班期間要做到 對全科危重病人的病情心中有數(shù)。要求住院醫(yī)師查房時要全面掌握所管床 位病人的病情，能進(jìn)行較全面的檢查，提出的治療方案科學(xué)合理，診療方 案能及時落實(shí)。對疑難、危重病人能及時向上級醫(yī)師匯報(bào)并要一周內(nèi)組織 討論。病程記錄及時， 內(nèi)容充實(shí)，能客觀反映病人的病情變化及治療情況， 對實(shí)習(xí)期醫(yī)師書寫的各種記錄能及時修改，不超過 72 小時。主治醫(yī)師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況，查房分析 全面，重點(diǎn)突出， 能及時修改

8、下級醫(yī)師診療方案， 并提出正確的診療意見。 每個白班工作能帶領(lǐng)下級醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房，能及時督查診療方案的落 實(shí)。對下級醫(yī)師書寫的查房記錄應(yīng)進(jìn)行審閱，修改并簽名以示負(fù)責(zé)?？浦?任主要是負(fù)責(zé)全科三級查房的組織、督查工作，定期（每月）進(jìn)行效果評 價。實(shí)行百分制對查房質(zhì)量進(jìn)行考核。嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，要求每周 科室總查一次，新入院病人 2 天內(nèi)必須由主治醫(yī)師查房， 7 天內(nèi)必須由副 主任醫(yī)師 （科主任 ）查房。新入院危重病人 8 小時內(nèi)要有主治醫(yī)師或科主任 查房記錄。 2 天內(nèi)必須有副主任查房記錄。（十一）嚴(yán)格執(zhí)行病歷討論制度會診制度，新入院病人一周內(nèi)不能明 確診斷者，必須組織疑難病例討論或者院外會

9、診。科室要建立疑難病例記 錄本，對討論內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并同時將綜合意見記錄到病程錄一同歸 檔，詳細(xì)內(nèi)容另記死亡病例討論記錄本備查，院內(nèi)科室間普通會診在接收 到會診通知單后，應(yīng)盡快前去會診，即使有特殊情況最遲不超過 48 小時。 一般急診會診應(yīng)在接到會診通知單后立即進(jìn)行會診，最遲不超過 10 分鐘 內(nèi)達(dá)到現(xiàn)場。急診（包括工傷）搶救會診，可先行電話通知會診科室（事 后補(bǔ)寫會診申請單） ，最后不超過 15 分鐘。請?jiān)和鈺\必須填寫院外會診 申請單，經(jīng)分管院長同意后方可執(zhí)行，會診單一式兩份，病歷存檔一份， 一份交醫(yī)務(wù)科。各科會診意見均應(yīng)詳細(xì)記錄在記錄本上并要妥善保管，將 整理后的綜合意見記錄在病程錄

10、中存檔。（十二）嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，值班醫(yī)師應(yīng)按時交接班，危重 病人應(yīng)做到床前交接，值班期間不得擅自崗位，若遇到特殊情況（手術(shù)、 會診），應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士交代去向，認(rèn)真作好交接班記錄，結(jié)交內(nèi)容準(zhǔn)確、 詳細(xì)，重點(diǎn)突出，交接班本妥善保管、以備查驗(yàn)。（十三）嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程、三查七對等規(guī)章制度，各級醫(yī)師進(jìn) 行任何技術(shù)操作必須嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行，嚴(yán)禁違章操作，未 經(jīng)職能部門批準(zhǔn)，任何人不準(zhǔn)安排院外人員來院實(shí)習(xí)、進(jìn)修，嚴(yán)禁進(jìn)修醫(yī) 師、護(hù)士或?qū)嵙?xí)生在院內(nèi)獨(dú)立工作，進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士引起的醫(yī)療糾紛、差 錯和事故由帶教者負(fù)責(zé)。（十四）加強(qiáng)對醫(yī)院感染的控制與管理， 建立三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)， 有方案、 措施、目

11、標(biāo)及活動記錄。病區(qū)要建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定傳染病登記 報(bào)告制度。加強(qiáng)對住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實(shí)醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生 素管理辦法。（十五）加強(qiáng)對臨床用血的管理，嚴(yán)禁自采供血。檢驗(yàn)科要建立健全 輸血工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量信息反饋系統(tǒng)， 嚴(yán)格執(zhí)行用血報(bào)批制度和用血登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血反應(yīng)及輸血感染疾 病的登記報(bào)告和調(diào)查制度。臨床科室要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血 和成份輸血的管理辦法。成份輸血使用率大于 50% ，因病情需要輸血時， 應(yīng)與病人簽定輸血協(xié)議書并做免疫四項(xiàng)檢查。（十六）加強(qiáng)手術(shù)審批， 術(shù)前討論及手術(shù)分級管理制度， 疑難、危重、 大手術(shù)、新手術(shù)術(shù)前必須會

12、診，討論及報(bào)告審理。對新開展的四類手術(shù)項(xiàng) 目，必須提出可行性論證報(bào)告，執(zhí)行率 100% ，手術(shù)室要加強(qiáng)對手術(shù)分級 的管理并落實(shí)圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)制度。（十七）病人出院后，科室要有專人負(fù)責(zé)病室的檢查及歸檔，實(shí)施科 內(nèi)把關(guān)，進(jìn)行終末質(zhì)量監(jiān)控，使病案歸檔合格率 100% 。（十八）醫(yī)技科室一般檢查或檢驗(yàn)要當(dāng)天出報(bào)告，急診或床邊檢查即 時出報(bào)告， 做好門診登記工作， 對可疑標(biāo)本要嚴(yán)格把關(guān)， 必要時重采重做， 污物、廢棄標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定處理。（十九）放射科、CT室要堅(jiān)持集體讀片制度。報(bào)告文書要書寫規(guī)范診 斷結(jié)果正確。（二十）CT、超聲科室做好資料登記、保管，建立必要的陽性病人回 訪制度，并落實(shí)。危重病人、小兒檢

13、查時應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員在場監(jiān)護(hù)。三、終末質(zhì)量管理1、入院診斷與出院診斷符合率95%2、手術(shù)前后符合率90%3、急診危重病人搶救成功率90%4、病房危重病人搶救成功率84%5、無菌手術(shù)切口甲級愈合率97%6、住院產(chǎn)婦死亡率w 0.02%7、麻醉死亡率w 0.02%&門診處方合格率95%9、門診病歷書寫合格率90%10、甲級病案率90%11 、醫(yī)護(hù)人員“三基”考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為 80 分）100%12 、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為 013 、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率 100%14、醫(yī)院感染漏報(bào)率w 20%15、無菌手術(shù)切口感染率w 0.5%16 、一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率100%17、CT檢

14、查陽性率60%18、大型X光機(jī)陽性率60% , X光機(jī)射片甲片率40%，廢片率w 30%19 、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率 100%20、病床使用率適宜范圍 85-90%21、平均住院日w 10天22、病床使用率適宜范圍 85-90%23、單病種質(zhì)量控制（平均住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用、治愈率）嚴(yán)格 按照單病種臨床路徑規(guī)定24、護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格率標(biāo)準(zhǔn) 85 分）100%25、基礎(chǔ)護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn) 85 分）100%26、特護(hù)、一級護(hù)理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn) 80分）85%27、護(hù)理文書書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn) 80分）90%28、急救藥品完好率 100%29、年褥瘡發(fā)生次數(shù)為 030、常規(guī)器械消毒滅菌合格率 100%31、健康教育覆蓋率90%32、法定傳染病報(bào)告率 100%33、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率90%，藥品和醫(yī)療器械手術(shù)麻醉履行 患者告知率 100%34、甲級病歷率90%35、手術(shù)安全核查率 100%36、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W 1天37、 術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病歷討論率100%38、臨床主要診斷、病理診斷符合率 60%39、清潔手術(shù)切口甲級