醫(yī)患關(guān)系與法律提綱

1、醫(yī)患關(guān)系與法律提綱醫(yī)患關(guān)系與法律責(zé)任陳玉川教授改革開放 30 多年來，我國經(jīng)濟快速發(fā)展，社會和諧穩(wěn)定，人民 安居樂業(yè)， 但由于醫(yī)療體制改革相對滯后， 導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)模式與醫(yī)療 需求之間嚴(yán)重不協(xié)調(diào)， 醫(yī)療糾紛急劇增加。 不少醫(yī)患糾紛演變成惡性 事件，導(dǎo)致醫(yī)生被打傷、致殘甚至被殺害。因此，了解醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn) 狀，探討醫(yī)患糾紛的防范 ,提高法律意識與責(zé)任十分必要。一 醫(yī)患關(guān)系（一）醫(yī)患的概念； 定義：醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與病人在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定人際 關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系： 廣義上講， 既包括患者通過交費就診的法律行為而產(chǎn) 生的其與醫(yī)院之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系， 也包括我國行政法中強制醫(yī)療情 況下的醫(yī)患關(guān)系。 前者

2、占醫(yī)患關(guān)系中的絕大多數(shù)， 后者僅針對特殊人 群（比如計劃免疫、吸毒人群、艾滋病、性病人群等 ）.）。（二）醫(yī)患關(guān)系的基本內(nèi)容： 醫(yī)患關(guān)系有其復(fù)雜的社會因素。包括政府投入、體制、機制上的 問題，管理監(jiān)督、 思想觀念方面的問題等。醫(yī)患關(guān)系依據(jù)與診療實施 有無關(guān)系，可分為技術(shù)關(guān)系和非技術(shù)關(guān)系兩部分。1 技術(shù)關(guān)系：指在醫(yī)療過程中，醫(yī)生與患者所建立的行為關(guān)系。2 非技術(shù)關(guān)系：指醫(yī)療過程中醫(yī)生與患者因社會的、心理的、倫 理的、經(jīng)濟等方面形成的關(guān)系。（三）醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀；總的來說， 醫(yī)患關(guān)系基本是健康的。 我國人口占世界的 22%，但 醫(yī)療衛(wèi)生資源僅占世界的 2%。800多萬醫(yī)務(wù)人員承擔(dān) 63 億人次診療

3、工作，維護廣大人民的健康，不能抹殺醫(yī)務(wù)人員的辛勤勞動；改革開放以來， 醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了突飛猛進的發(fā)展， 成為世界上 最為寵大的服務(wù)系統(tǒng)； 據(jù)報道 2009年全國增加門診數(shù)為 7000萬人次， 住院 1000 萬人次，相當(dāng)澳大利亞全國醫(yī)療總量；醫(yī)患關(guān)系緊張、 醫(yī)療糾紛增加， 是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)中一個十分突出 的問題。醫(yī)患之間缺乏信任和理解，醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀不容樂觀。 根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計， 2010 年全國醫(yī)鬧事件共發(fā)生 17243 起，比五年前 多了近 7000 起 .3月 23日哈醫(yī)大醫(yī)院兇手的殘忍造成醫(yī)生一死三傷； 4月 13日 北京市又連續(xù)發(fā)生兩起傷害醫(yī)生的案件， 事發(fā)北大人民醫(yī)院和北京航 天總

4、醫(yī)院，引發(fā)社會關(guān)注。在此背景下，衛(wèi)生部、公安部在日前就聯(lián) 合發(fā)出了關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的通告 。醫(yī)療事件發(fā)生已是目前 社會關(guān)注的熱點 。近年來，“茶水事件”、“肛門事件”、“八毛門”、 “王貝整容死亡”等等，已成為社會的焦點。陳竺在 2010 年全國衛(wèi)生工作會議上說，中國衛(wèi)生事業(yè)長期滯后 于經(jīng)濟社會發(fā)展，是社會發(fā)展領(lǐng)域中的“短腿” ，不能適應(yīng)人民日益 增長的健康需要； 醫(yī)療質(zhì)量和安全問題比較突出， 服務(wù)方式和態(tài)度距 離群眾要求有較大差距，醫(yī)患關(guān)系存在局部不和諧的嚴(yán)重問題。二 醫(yī)患關(guān)系緊張的成因（一）醫(yī)療資源配置嚴(yán)重不均衡， 個人承擔(dān)醫(yī)療費用比重過大； “看病難”、“看病貴”即加重了患者的經(jīng)濟負(fù)

5、擔(dān)，放大了患者的 焦慮感、無助感， 同時也惡化了醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境，加重了他們負(fù) 擔(dān)和心理壓力， 因此加深了醫(yī)患雙方的對立情緒， 使醫(yī)患雙方都難以 向?qū)Ψ结尫派朴凇⒔⑿湃?。（二）醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門沒有形成完善有效的醫(yī)療糾紛 調(diào)處機制；以及具有公信力的醫(yī)療事故處理機制， 導(dǎo)致醫(yī)患矛盾發(fā)生后， 患 者反映情況往往遭受冷遇，投訴渠道嚴(yán)重不暢，由此激化矛盾，造成 事端。（三）醫(yī)患關(guān)系“人機化” ：醫(yī)患之間的交流、溝通來往日益 減少;醫(yī)學(xué)高新技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床診治，使診斷、治療、護理 方式發(fā)生了較大變化，特別在大醫(yī)院自動化、信息化、遙控化的診治 手段被采用，醫(yī)生通過機器、儀器、設(shè)備等高技術(shù)服務(wù)設(shè)

6、施獲得患者 的生理指標(biāo)、生化指標(biāo)等數(shù)據(jù)，并且具有敏感度高、精確、迅速等特 點，為診治提供重要依據(jù)； 這種以機代人的趨向，淡化了醫(yī)患之間的 思想交流，加重了醫(yī)生對高技術(shù)設(shè)施的依賴，忽視了患者社會、心理 因素對疾病的影響。（四）不規(guī)范的醫(yī)療行為和不責(zé)任的醫(yī)療態(tài)度，造成不良的后果； 對就診患者診斷草率、治療馬虎，醫(yī)療文件書寫不規(guī)范，造成對 患者不負(fù)責(zé)任的印象。更有甚者，一些醫(yī)務(wù)人員無視道德和法律，接 受“紅包”、藥品回扣等，通過不正當(dāng)手段牟取經(jīng)濟利益，在群眾中造 成惡劣影響，嚴(yán)重敗壞了醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。四 和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建有些學(xué)者認(rèn)為， 影響醫(yī)患關(guān)系根源因素：政府責(zé)任、醫(yī)院經(jīng)營性 質(zhì)存在、醫(yī)療

7、體制、社會保障、醫(yī)療作風(fēng)等待。（一）政府增加衛(wèi)生經(jīng)費投入：原衛(wèi)生部黨組書記高強稱， 政府投入嚴(yán)重不足、 醫(yī)院靠創(chuàng)收維持 運行和發(fā)展，是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。為了改善醫(yī)患關(guān)系， 國家和各級政府進一步完善財政補償機制， 物質(zhì)基礎(chǔ)保障， 以支持醫(yī) 療機構(gòu)持續(xù)健康的發(fā)展。（二）深化醫(yī)藥體制改革：體制機制的不合理， 造成了醫(yī)療機構(gòu)公益性淡化和醫(yī)患雙方在經(jīng) 濟利益上的對立， 成為影響醫(yī)患關(guān)系的根本原因； 當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制 機制不適應(yīng)群眾需求， “看病難、看病貴 ”問題突出。衛(wèi)生資源分布不 均衡，過度集中在大城市和大醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生資源不足、人才短缺、 服務(wù)能力不強； 醫(yī)療機構(gòu)全行業(yè)監(jiān)管缺乏有效機制，

8、條塊分割和部門 所有阻礙了監(jiān)管措施的落實。 醫(yī)療體制改革要握好公平性和公益性這 兩個重要的環(huán)節(jié)，這是改善了醫(yī)患關(guān)系關(guān)鍵。（三）完善衛(wèi)生法律、法規(guī)，加強醫(yī)療市場監(jiān)管，創(chuàng)建良好社 會環(huán)境 ；在醫(yī)療活動中，醫(yī)生行醫(yī)和患者就醫(yī)都受到法律、法規(guī)的保護 和制約， 把醫(yī)患關(guān)系納入規(guī)范化、 法制化軌道運用法律手段調(diào)節(jié)醫(yī)患 關(guān)系，解決其沖突性問題是十分必要的；同時，加強醫(yī)療準(zhǔn)入、藥品 和醫(yī)療器械生產(chǎn)管理，確保醫(yī)療市場健康和安全。（四）強化醫(yī)院管理服務(wù)，引導(dǎo)醫(yī)患關(guān)系最終走向和諧、走向雙 贏；完善醫(yī)療機制， 加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)， 規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療過程中的診 斷、治療；提高醫(yī)務(wù)人員的人文素質(zhì)，尊重患者的權(quán)利，尊重生命的

9、尊嚴(yán)，給患者更多的親情關(guān)懷，避免不必要的沖突。五 法律事務(wù)與責(zé)任 調(diào)整規(guī)范醫(yī)患關(guān)系的法律法規(guī)，司法常用的有侵權(quán)責(zé)任法 、 醫(yī)療事故處理條例 、人身損害賠償司法解釋 、 民法通則及解 釋、 醫(yī)療損害解釋 、醫(yī)師法 、診療規(guī)程 等。涉及合同侵權(quán)、醫(yī) 療損害鑒定和人身傷害賠償?shù)取?侵權(quán)責(zé)任法已于 2010 年 7 月 1 日起施行，其對于醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定， 大大顛覆了以往的醫(yī)患關(guān)系， 改變了醫(yī)方和患方之間的原有傳統(tǒng)地位。（一）知情權(quán)、同意權(quán)； 在醫(yī)療活動中所發(fā)生的醫(yī)患關(guān)系 ,醫(yī)生總是處于主動地位 ,雖然患 者有醫(yī)療選擇權(quán) ,但其作出選擇前必須通過與醫(yī)生進行溝通獲得足夠 的知情后才能完成。醫(yī)療行為是

10、一把 “雙刃劍 ”為,患者解除痛苦的同時 也給其帶來一定的傷害 ,甚至有的時候造成的傷害是不可估的。正是 由于醫(yī)療行為的特殊性 ,醫(yī)生在做出醫(yī)療行為之前需要將必要的診療 信息告知患者 ,避免產(chǎn)生不必要的糾紛。侵權(quán)責(zé)任法 明確規(guī)定， 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說 明病情和醫(yī)療措施，需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)當(dāng)及 時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意。 不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 這些規(guī)定， 要求醫(yī)院對患者必須盡到告知義務(wù)， 醫(yī)院如果沒有盡到這 些義務(wù)，將會承擔(dān)損害賠償責(zé)任。 這就要求醫(yī)院建立一整套規(guī)范的診 療流程，減少診療過

11、程中的隨意性。但如果是搶救生命垂危的患者， 不能取得患者或其近親屬同意的， 經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)， 也可以立即實 施相應(yīng)的醫(yī)療措施， 不必拘泥于前述的告知義務(wù)， 這在某種程度上也 賦予了醫(yī)院“緊急救治權(quán)” 。（二）舉證責(zé)任； 從賠償法律關(guān)系講，各種侵權(quán)案件中致害人的舉證責(zé)任是不同 的。依據(jù)最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 ，對醫(yī)療機 構(gòu)在主觀上的過錯及因果關(guān)系問題，實行舉證倒置。為此，對廣大醫(yī) 療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員而言， 一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛， 也應(yīng)積極申請醫(yī)療鑒定， 及時收集證據(jù)，努力避免因收集證據(jù)不及時而承擔(dān)無謂的賠償責(zé)任。，侵權(quán)責(zé)任法適用的是“誰主張，誰舉證”原則，即由患者 就醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)

12、人員的過錯承擔(dān)舉證責(zé)任， 但考慮到患者的弱勢 地位，又規(guī)定了醫(yī)院在三種特定條件下的過錯推定責(zé)任， 適當(dāng)減輕了 患者的舉證責(zé)任。醫(yī)院在三種特定條件下的過錯推定責(zé)任。由前所述，既然醫(yī)患雙方地位不平等，為了保護患者權(quán)益，法律 必然要對患者作出某些特殊保護， 侵權(quán)責(zé)任法對此規(guī)定了醫(yī)院在 三種特定條件下的過錯推定責(zé)任，即只要患者證明醫(yī)院存在以下行 為，就推定醫(yī)院有過錯，承擔(dān)賠償責(zé)任。1違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。 醫(yī)院只要被證明存在違反上述規(guī)定的行為，即就被推定為有過 錯，要承擔(dān)賠償責(zé)任，不論其違反上述規(guī)定的情節(jié)是否嚴(yán)重，程度到 底有多深，這對醫(yī)院而言是個不小的責(zé)任；2隱匿或者拒

13、絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料。醫(yī)院只要有隱匿或拒絕提供有關(guān)病歷資料的行為， 就會被推定為 有過錯，承擔(dān)賠償責(zé)任，而不問其隱匿或拒絕提供的原因是什么，因 此，對于醫(yī)院來說，建立健全的病歷資料存檔保管制度首位重要。如 果因存檔保管制度不全， 導(dǎo)致病人病歷資料遺失、 不全或者難以尋找， 那醫(yī)院很有可能成為“冤大頭” ，承擔(dān)最終的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。3偽造、篡改或者銷毀病歷資料。醫(yī)院存在上述行為的， 也將會直接被推定為有過錯， 承擔(dān)賠償責(zé) 任。因此，對于醫(yī)院而言，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，應(yīng)冷靜分析，看事故 和醫(yī)療行為究竟是否有關(guān)聯(lián)， 關(guān)聯(lián)有多大， 切不可報僥幸心理篡改甚 至銷毀病歷， 否則，很有可能小過錯變成大

14、過錯， 小責(zé)任變成大責(zé)任。（三）醫(yī)療損害與醫(yī)療責(zé)任； 醫(yī)療事故的主要特征是損害的發(fā)生必須全部由醫(yī)方行為造成， 其必須為此承擔(dān)全部責(zé)任時， 才能認(rèn)定為醫(yī)療事故。 醫(yī)務(wù)人員的過失 行為起非決定性作用時，不屬于醫(yī)療事故。司法實踐中，絕大部分醫(yī) 療損害行為的產(chǎn)生往往是由醫(yī)患雙方諸多因素共同產(chǎn)生的， 醫(yī)院對自 身過失但并非醫(yī)療事故的損害行為應(yīng)否擔(dān)責(zé)， 相關(guān)的法律規(guī)定有相悖 之處。醫(yī)療事故處理條例規(guī)定； “不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不 承擔(dān)賠償責(zé)任”。但該規(guī)定與我國民法中侵權(quán)責(zé)任原則相悖。 民法通 則規(guī)定，“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他 人的財產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。 ”也就是說

15、，盡管醫(yī)院的醫(yī) 療行為不構(gòu)成醫(yī)療事故， 但由于其在技術(shù)處理上存在一定的缺陷， 也 即存在過錯，根據(jù)民法通則的有關(guān)規(guī)定，其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。司法實踐中，是否構(gòu)成醫(yī)療事故不是認(rèn)定醫(yī)療過失損害賠償?shù)谋?備條件，只要醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療活動中確實存在民事過錯， 符合民事侵 權(quán)的構(gòu)成要件，就應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。在某些案例中，即使存 在不能完全避免的并發(fā)癥， 也不能作為醫(yī)療機構(gòu)絕對免責(zé)的是由。 在 判斷醫(yī)方是否應(yīng)對并發(fā)癥的發(fā)生承擔(dān)責(zé)任時， 還應(yīng)看其是否對并發(fā)癥 的發(fā)生盡到了注意的義務(wù)。（四）、醫(yī)生的合理診療義務(wù)。 如果醫(yī)生在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義 務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任

16、。但這個規(guī)定存在明顯不 完善之處，何謂“當(dāng)時的醫(yī)療水平” ，由誰來判斷是否與當(dāng)時的醫(yī)療 水平相符合，都沒有規(guī)定。因此，如果沒有相應(yīng)的司法解釋和配套細 則予以明確， 這個規(guī)定在實踐中很難真正發(fā)揮作用， 而且很有可能成 為矛盾雙方的爭議點。 目前，一般組成醫(yī)學(xué)專家討論提出具體案例的綜合意見（五）、醫(yī)院對醫(yī)藥用品等缺陷造成患者損害的連帶賠償責(zé)任。 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格血液造成 患者損害的， 患者既可以向生產(chǎn)者和提供機構(gòu)請求賠償， 也可以向醫(yī) 院請求賠償。 這條規(guī)定增加了醫(yī)院在采購醫(yī)藥用品時的注意義務(wù)， 因 為作為患者來講， 其對于醫(yī)療知識和醫(yī)藥用品信息的獲知程度， 與醫(yī)

17、院相比完全處于不對稱地位，最終只能依靠醫(yī)院作出判斷，因此，醫(yī) 院應(yīng)負(fù)有更多注意義務(wù)。（六）、醫(yī)院及其醫(yī)生不得實施不必要檢查的義務(wù)。侵權(quán)責(zé)任法 明確規(guī)定， 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療 規(guī)范實施不必要的檢查。 這是針對醫(yī)療機構(gòu)廣泛存在的過度檢查現(xiàn)象 作的特別規(guī)定。過度檢查變相侵犯了患者權(quán)益， 加重了患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)， 也浪費了社會醫(yī)療資源。 本規(guī)定出臺后， 對于遏制這種現(xiàn)象將會起到 重要的作用。 但本規(guī)定也有明顯不足之處， 判斷不必要檢查的標(biāo)準(zhǔn)是 什么，由誰來判斷？這些內(nèi)容侵權(quán)責(zé)任法都沒有作出明確規(guī)定。 因此，該條規(guī)定在實踐中能否真正發(fā)揮作用，尚有待實踐考驗。（七）、醫(yī)院及其醫(yī)生對患者隱私的保密

18、義務(wù)。 隱私權(quán)作為公民的一項基本權(quán)利， 雖然以前在司法實踐中已經(jīng)得 到承認(rèn)，但在立法上一直未予明確規(guī)定，此次侵權(quán)責(zé)任法將其作 了明確規(guī)定， 要求醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密， 泄 露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開患者病歷資料，造成患者損害的， 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。對患者隱私權(quán)的規(guī)定可以說是立法的一大進步， 對于遏制醫(yī)院泄露患者隱私、 甚至倒賣患者病歷資料等行為將起到十 分重要的作用。（八）、醫(yī)院的三種免責(zé)情形。侵權(quán)責(zé)任法 在規(guī)定了醫(yī)院所應(yīng)承擔(dān)的種種義務(wù)和責(zé)任后， 也 規(guī)定了醫(yī)院的三種免責(zé)情形， 即只要患者存在這三種情形之一的， 醫(yī) 院即可免責(zé)，不用承擔(dān)賠償責(zé)任：1患者或其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療。這條規(guī)定可以分解為兩層意思： 第一，醫(yī)療機構(gòu)的診療行為必須 是符合診療規(guī)范的行為； 第二，患者或其近親屬對符合診療規(guī)范的診 療行為不予配合。因此，對醫(yī)院而言，并不是所有的診療行為只要患 者或其近親屬不配合就可免責(zé)， 如果醫(yī)生的診療行為先違反了診療規(guī) 范的規(guī)定，即使患者或其近親屬沒有配合醫(yī)生，對醫(yī)院而言，也不構(gòu) 成本條免責(zé)情形。2醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理 診療義務(wù)。侵權(quán)責(zé)任法在一定程度上賦予了醫(yī)院“緊急