自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)臨床操作規(guī)程匯編

1、學(xué)習(xí) 好資料自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)臨床操作規(guī)程一、手術(shù)目的 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)是通過(guò)外科手術(shù)， 吻合患者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈， 使得 動(dòng)脈血液流至淺表靜脈， 達(dá)到血液透析所需的血流量要求、 并便于血管穿刺， 從 而建立血液透析體外循環(huán)。二、適應(yīng)證和禁忌證1、適應(yīng)證 適用于慢性腎衰竭需要長(zhǎng)時(shí)間血液透析的患者。(1) 慢性腎衰竭患者腎小球?yàn)V過(guò)率v 25ml/min或血清肌酐4mg/dl (352卩 mol/L),應(yīng)考慮實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)痿成形術(shù)。( 2) 老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者， 更應(yīng)盡早實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。2、絕對(duì)禁忌證( 1 ) 四肢近端大靜脈或中心

2、靜脈存在嚴(yán)重狹窄、 明顯血栓或因鄰近病變影響靜 脈回流。(2) 患者前臂 ALLEN 試驗(yàn)陽(yáng)性，禁止行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端端吻合。3、禁忌證( 1 )預(yù)期患者存活時(shí)間短于 3 個(gè)月。( 2)心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制獲低血壓患者。( 3)手術(shù)部位存在感染。( 4)同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。三、術(shù)前評(píng)估1、 血管條件 預(yù)期選擇的靜脈直徑2.5mm,且該側(cè)肢體近心端深靜脈和/或 中心靜脈無(wú)明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變；預(yù)期選擇的動(dòng)脈直徑2.0mm, 選擇上肢部位時(shí), 應(yīng)避免同側(cè)存在心臟起搏器, 選擇前臂端端吻合術(shù)式, 患者同 肢體的掌動(dòng)脈弓應(yīng)完整。2、手術(shù)部位( 1 ) 原則：先上肢,

3、后下肢；先非慣用側(cè),后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端。(2) 可選用的血管：前臂腕部橈動(dòng)脈 -頭靜脈內(nèi)瘺最常用。( 3) 血管吻合方式 常選擇動(dòng)、靜脈端端吻合。更多精品文檔學(xué)習(xí) 好資料( 4) 全身狀態(tài)和凝血功能 術(shù)前應(yīng)對(duì)患者心臟、 肺臟、 肝臟等重要臟器功能和 循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)進(jìn)行充分評(píng)估, 檢測(cè)血常規(guī)、凝血指標(biāo)評(píng)估患者的凝血功能。四、操作步驟(頭靜脈 -橈動(dòng)脈端端吻合)1 、 患者取仰臥位或坐位,手術(shù)側(cè)上肢外旋外展,平放于手術(shù)操作臺(tái)上。用手術(shù) 畫(huà)線筆或龍膽紫棉簽標(biāo)記動(dòng)靜脈血管走行。2、常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。3、1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉,也可以采取臂叢麻醉。4、在橈動(dòng)脈和頭靜脈之間縱行切開(kāi)皮膚 3

4、4cm，切口選擇應(yīng)盡量能充分暴露 橈動(dòng)脈及頭靜脈, 便于分離血管。 若動(dòng)脈與靜脈相距較遠(yuǎn), 也可在動(dòng)脈和靜脈側(cè) 分別做兩個(gè)縱行切口。5、血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，結(jié)扎并切斷近心端分支，分支血 管靠近頭靜脈主干的殘端留取不易過(guò)短，以免結(jié)扎時(shí)引起頭靜脈狹窄。6 頭靜脈游離長(zhǎng)度為23cm,以能搭到橈動(dòng)脈處為宜，遠(yuǎn)端穿 1號(hào)或0號(hào)絲 線備用。7、術(shù)者食指觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng),游離皮下組織,血管鉗分離腕掌側(cè)韌帶,用彎血 管鉗前端挑出動(dòng)脈鞘, 穿一根專(zhuān)用皮筋牽拉, 打開(kāi)動(dòng)脈鞘, 小心分離與之伴行的 靜脈，游離橈動(dòng)脈1.01.5cm并結(jié)扎分支，再穿一根專(zhuān)用皮筋備用。8、 用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并

5、確保頭靜脈無(wú)扭曲, 近心端夾血管夾, 遠(yuǎn) 心端結(jié)扎。 在遠(yuǎn)心端斜行剪斷頭靜脈， 5ml 注射器接無(wú)創(chuàng)針頭 （可用 18號(hào)或 20 號(hào)無(wú)翼套管針外芯），1: 1肝素生理鹽水（肝素100mg:生理鹽水100ml）注入頭 靜脈管腔沖洗殘余血液，如頭靜脈細(xì)小，可作液性擴(kuò)張。9、血管吻合 端端吻合:動(dòng)脈近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，于遠(yuǎn)心端切斷動(dòng) 脈，若動(dòng)脈管徑較細(xì)，可剪一斜面。肝素生理鹽水沖洗管腔，采用 7-0 尼龍線先 作兩定點(diǎn)吻合， 并作牽引用， 然后作動(dòng)靜脈前壁和后壁連續(xù)或間斷吻合， 針距間 隔大約1mm,吻合口大小68mm為宜。吻合完畢后，打開(kāi)動(dòng)脈血管夾。10、用手觸摸到吻合口血管震顫， 說(shuō)明內(nèi)

6、瘺通暢。 若吻合口漏血速度快， 可以 更 多精品文檔學(xué)習(xí) 好資料補(bǔ)針，如輕度漏血，可以輕壓吻合口數(shù)分鐘，一般都能止血，必要時(shí)也可局部敷 用凝血酶或生物蛋白膠。 檢查無(wú)滲血后， 可給與慶大霉素 5ml 沖洗切口， 縫合皮 膚（注意縫合皮膚不易過(guò)緊，以免壓迫瘺口影響瘺的血流量） 。五、術(shù)后處置1 、 抗凝藥使用:如患者存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術(shù)后無(wú)滲血，可給予全身 抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注 意個(gè)體化。2、 術(shù)后滲血:如滲血較少可輕壓止血，壓迫時(shí)注意保持血管震顫的存在；如有 較多滲血需要打開(kāi)傷口，尋找出血點(diǎn)并結(jié)扎止血。3、功能檢查:術(shù)后靜脈能觸及震顫，

7、聽(tīng)到血管雜音。術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，以 便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時(shí)處理。4、適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫。5、每 3 日換藥 1 次， 1 0 1 4天拆線，注意包扎敷料時(shí)不加壓力。6、注意身體姿勢(shì)及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。7、術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn)。手術(shù)側(cè)禁止測(cè)量血壓，術(shù)后 2 周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶。9、 術(shù)后 24 小時(shí)術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止 血栓形成。六、內(nèi)瘺的成熟與使用1、 促使內(nèi)瘺盡快“成熟”在術(shù)后 1 周且傷口無(wú)感染、無(wú)滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，每次35min；術(shù)后2周可在上臂捆扎止

8、血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次12min，每天可重復(fù) 10 20 次。2、內(nèi)瘺成熟至少需要 4周，最好等待 812 周后再開(kāi)始穿刺。 若術(shù)后 8 周靜脈 更多精品文檔學(xué)習(xí) 好資料還沒(méi)有充分?jǐn)U張，血流量v 600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術(shù)因素）， 則為內(nèi)瘺成熟不良或發(fā)育不全。 術(shù)后 3 個(gè)月尚未成熟， 則認(rèn)為內(nèi)瘺手術(shù)失敗， 需 考慮制作新的內(nèi)瘺。3、穿刺血管的選擇：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初次穿刺時(shí)，首先要觀察內(nèi)瘺血管走向，以觸 摸來(lái)感受所穿刺血管管壁的厚薄、 彈性、深淺及瘺管是否通暢。 通暢的內(nèi)瘺觸診 時(shí)有較明顯的震顫及搏動(dòng)，聽(tīng)診時(shí)能聽(tīng)到動(dòng)脈分流產(chǎn)生的粗糙吹風(fēng)樣血管雜音。4、穿刺順序與方法： 內(nèi)瘺的使用要有計(jì)劃， 一般從內(nèi)瘺遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階 梯式或紐扣式穿刺， 然后再回到遠(yuǎn)心端， 如此反復(fù)。 不要輕易在吻合口附近穿刺 和定點(diǎn)穿刺。5、穿刺針選擇：在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用