2017最新子宮平滑肌瘤診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)流程（參考模板）

1、傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！子宮平滑肌瘤（2016版）一、子宮平滑肌瘤標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25.900）行經(jīng)腹/經(jīng)陰道/經(jīng)腹腔鏡下子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長等；2.體征：子宮增大；3.輔助檢查：盆腔超聲檢查（必要時(shí)需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征2.無

2、手術(shù)和麻醉禁忌證；3.術(shù)前檢查齊全；4.征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。10 / 7傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！1.第一診斷必須符合ICD10：D25.900子宮平滑肌瘤疾病編碼；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3 天，必須的檢查項(xiàng)目。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宮頸細(xì)胞學(xué)篩查（5）盆腔超聲、心電圖、胸

3、部X片。2.根據(jù)病情需要而定：血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；（八）手術(shù)日為入院第 2-4天。1.麻醉方式：腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉或全身麻醉；2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！3.輸血：視術(shù)中情況而定。4.病理：術(shù)后石蠟切片，必要時(shí)術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)； 2.術(shù)后用藥；根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐

4、、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡治療。3.預(yù)防性抗菌藥物：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.傷口愈合好。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）有無變異及原因分析。1.因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長。2.術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。3. 其他特殊情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長。二、子宮平滑肌瘤臨床表單適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 （ICD10：D25.900）經(jīng)腹/經(jīng)陰道/經(jīng)腹腔鏡下子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名：

5、 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 12天傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！時(shí)間住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要診療工作 詢問病史、體格檢查 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 完成首次病程記錄 完成入院記錄 完成初步診斷 開始術(shù)前準(zhǔn)備實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查上級醫(yī)師查房及病程記錄繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備三級醫(yī)師查房術(shù)前討論向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)簽署“手術(shù)知情同意書”簽署“輸血知情同意書”完成術(shù)前準(zhǔn)備下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 婦科二級

6、護(hù)理常規(guī) 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查 宮頸細(xì)胞學(xué)篩查 盆腔超聲、胸片、心電圖 必要時(shí)行血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔CT或MRI，腸道及泌尿系造影，心、肺功能測定長期醫(yī)囑:婦科常規(guī)護(hù)理級護(hù)理 飲食陰道準(zhǔn)備術(shù)前醫(yī)囑：明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹或經(jīng)陰道子宮全/次全切除術(shù) 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 備血 術(shù)前禁食水 陰道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備 抗生素 導(dǎo)尿包 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作按入院流程做入院介紹入院評估 進(jìn)行入院健康宣教講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法術(shù)前陰道沖洗、上藥 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備通知患者晚24時(shí)后禁食水

7、 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 通知患者晚24時(shí)后禁食水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！時(shí)間住院第2-4日（手術(shù)當(dāng)日）住院第3-5日（術(shù)后第1日）住院第4-6日（術(shù)后第2日）主要診療工作完成手術(shù)治療24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄術(shù)后查房向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)醫(yī)師查房及病程記錄必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)抗菌藥物治療、預(yù)防感染必要時(shí)切口換藥醫(yī)師查房及病程記錄酌情抗菌藥物必要時(shí)切口換藥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 禁食水 一級護(hù)理 引流（酌情

8、處理） 留置尿管 會(huì)陰護(hù)理 抗生素臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)開腹或經(jīng)陰道行子宮切除術(shù)/次全子宮切除 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 補(bǔ)液、維持水電平衡 酌情使用止吐、止痛藥物其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑:級護(hù)理流食留置尿管會(huì)陰護(hù)理抗菌藥物補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3天內(nèi)完成）必要時(shí)查電解質(zhì)靜脈取血止血藥物（必要時(shí)）拔除尿管（留置24小時(shí)者）長期醫(yī)囑:級護(hù)理半流食會(huì)陰護(hù)理酌情抗菌藥物治療必要時(shí)補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:拔除尿管（留置48小時(shí)者）切口中換藥主要護(hù)理工作囑患者術(shù)晨禁食水協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況按醫(yī)囑進(jìn)行治療隨時(shí)觀察患者情況術(shù)后6小時(shí)翻身手

9、術(shù)后心理與生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視保持尿管通暢，觀察尿色、尿量并記錄會(huì)陰擦洗保持外陰清潔取半臥位并告知患者半臥位的好處指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng)術(shù)后健康教育術(shù)后飲食指導(dǎo)協(xié)助患者生活護(hù)理晨晚間護(hù)理、夜間巡視拔除尿管并協(xié)助患者排小便叩背及術(shù)后呼吸鍛煉術(shù)后飲食指導(dǎo)了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名 傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！時(shí)間住院第5-7日（術(shù)后第3日）住院第9-11日（術(shù)后7日）主要診療工作醫(yī)師查房酌情停預(yù)防性靜脈抗菌藥物必要時(shí)切口換藥 上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:-級護(hù)理普食必要時(shí)會(huì)陰護(hù)理酌情抗菌藥物治療出院醫(yī)囑： 全休46