抗生素的臨床合理應用抗生

1、為推動合理使用抗生素，規(guī)范醫(yī)療機構和醫(yī)務人員用 藥行為，2004年9月出臺抗菌藥物臨床應用指導原抗菌藥物臨床應用指導原 則則，標志政府對此問題更加重視。 我國抗生素應用比例占75% 美國 20% 抗生素以藥費計算排第一，北京地區(qū)占全部藥費35% 全國前50名醫(yī)藥銷售部門的前9名均為銷售抗生素的部 門 住院病人抗生素使用率高達80% 大量使用抗生素的后果大量使用抗生素的后果 資源浪費 病人的健康受影響 輸出耐藥菌株 抗抗 生生 素素 應應 用用 抗生素應用領域: 除醫(yī)學外涉及農(nóng)、林、牧、副(禽類)、漁均在應用抗生素，有些 是治療但絕大部分是預防。 少量有限的應用是有益的，但大量廣泛的應用帶來的后

2、果不堪設 想 如防止細菌、病毒、和昆蟲的繁殖，影響動植物的生長，直接影 響經(jīng)濟的收獲。如英國報道鮮魚池塘內(nèi)一英畝放50-6Okg，可造 成長期危害。另外我國出口的蟹等因抗生素超標而被退回。 此外在人體內(nèi)進食含抗生素的肉(雞鴨魚肉)進入腸內(nèi)釋 放抗生素使腸腔內(nèi)的細菌不斷因抗生素的刺激產(chǎn)生耐 藥性，導致臨床用藥無效。 目前抗生素應用狀況: 應用范圍 應用類型 有疑問的應用 人類用(50%) 醫(yī)院20% 20%-50%不需要 社區(qū)80% 農(nóng)業(yè)用(50%) 治療性20% 40%-80%高度懷疑 預防或促生長80% 抗生素濫用的后果： 1、耐藥性-耐藥基因的傳播 2 實驗失敗 用市售雞蛋不能獲培養(yǎng)結果

3、3、經(jīng)濟損失 大量產(chǎn)品退回銷毀 4、歸罪于醫(yī)師 病人花了高昂醫(yī)療費用未能挽救生命 5、真菌感染迅速增加 臨床診治難度大 6、影響機體免疫功能 一、一、 抗生素的作用機制抗生素的作用機制 一、 抗生素的作用機制 1、 阻斷細胞壁的合成，如青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素和 桿菌肽等。 2、 組織核糖體蛋白的合成，如氨基糖苷類、四環(huán)素、氯霉素、 紅霉素。 3、 損傷細胞膜影響通透性，如多粘菌素、兩性霉素B和制霉菌 素。 4、 影響葉酸代謝，如磺胺類、異菸肼、乙胺丁醇等。 5、 阻斷DNA、RNA的合成，如奈丁酸、砒哌酸、氟哌酸（喹諾 酮類）、利福平、阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑。 二、二、 臨床應用的

4、幾類抗生素：臨床應用的幾類抗生素： 1、 B內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 為什么稱其為B內(nèi)酰胺類抗生素？因為青霉素類和頭孢 菌素類均有相同的B內(nèi)酰胺環(huán)，可被B內(nèi)酰胺酶水解而 失效。這類抗生素的作用是抑制細胞壁的合成。 影響B(tài)內(nèi)酰胺類抗生素的作用有以下四個方面： （1） 抗生素的濃度和所用劑量 （2） 抗生素滲透細胞膜的能力 （3） 對B內(nèi)酰胺酶的抵抗力 （4） 和靶酶的親和力 抗生素血濃度和用藥方法有關 常用的方法有三種： （1）抗生素由輸液小壺加入，峰值高，但曲線下面積小。 （2）抗生素加在5%葡萄糖液100毫升靜滴30-60分鐘，峰值較 （1）低，但曲線下面積比（1）大 （3）抗生素加在5%葡萄糖液5

5、00毫升內(nèi)靜滴（需5小時才滴完）， 血藥濃度低，用抗生素的量和（1）與（2）相同，由于藥物進入 體內(nèi)速度慢，其血藥的峰值常較低 以上三種方法比較，B內(nèi)酰胺類抗生素合理的使用法， 應該是將1-2G B內(nèi)酰胺類抗生素加在5%葡萄糖液或生 理鹽水100毫升中靜滴30-60分鐘，每4-8小時一次，理 由是B內(nèi)酰胺類抗生素半衰期短（頭孢三嗪例外，半衰 期長達8小時，可每12小時給藥一次）。 B內(nèi)酰胺類抗生素分五類： （1） 青霉素類 口服制劑：有青霉素V，羥氨芐青霉素，抗菌譜和青 霉素G，氨芐青霉素下身能夠司，主要對G+菌和部分 G-菌有效，劑量一般1-2g/d（青霉素V 40萬U相當于 250mg），

6、氮卓脒青霉素主要用于腸道和泌尿道G-桿 菌感染，劑量0.6-1.2 g/d。 注射制劑（包括肌肉和靜脈注射）： 青霉素G（pinicillin G） 主要針對G+菌，少量G-菌亦有效，對 消化鏈球菌和消化球菌亦有效，劑量160萬U-960萬U/ d，個別化 膿性腦膜炎可用量U/d。由于青霉素劑量大時能透過血腦屏障， 引起呼吸中樞被抑制，建議每次應用不超過500萬U。 苯唑西林（oxacillin） 主要對產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌有效，近年 來已有對多種抗生素耐藥的金葡萄稱之謂耐甲氧青霉素的金葡萄， 只有萬古霉素對之敏感。 氨芐西林（ampicillin） 對G+和G-菌均有效，目前臨床 應用較少，

7、原因時國產(chǎn)氨芐制劑工藝過程不夠好，容 易出現(xiàn)皮疹和藥物熱。 哌拉西林（piperacillin） 劑量4-8 g/d，現(xiàn)已替代了羧 芐和磺芐青霉素對G-桿菌，對綠膿桿菌和厭氧菌有效， 但對產(chǎn)酶的葡萄球菌無效。 甲氧西林（mehicillin） 因抗菌活性不強，臨床療效不 滿意，不良反應較多我國已停止生產(chǎn)。 頭孢菌素類 口服制劑： 頭孢羥氨芐霉素（Cefadroxil） 劑量1 g/d，對G+和G-菌均有效。 頭孢氨芐霉素（Cefalexin）又稱先鋒1號，劑量1 g/d，對G+均有 效，用于呼吸道感染。 頭孢拉丁片（Cephradine）又稱先鋒6號，劑量1-2 g/d，用于泌 尿道感染效果較

8、好。 頭孢克洛（Cefaclor） 又稱希克勞，劑量1-2 g/d，可用于呼吸道 和泌尿道感染。 頭孢呋辛酯（Cefuroxime axetil）劑量1-2g/d，對G+和G-均有效。 頭孢布烯（Ceftibuten）商品名為Cedax劑量200mg 2/d。 頭孢丙烯（Cefprozil） 可用于成人和小兒上下呼吸道及皮膚軟組 織感染，絕對生物利用度達89-94%，主要由腎排出（60%），不 良反應少見而輕微。劑量0.5g 2/d。 頭孢克肟(Cefixime) 為口服第三代頭孢菌素,抗菌譜廣,抗菌活性強, 對多種B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，消除半衰期長的特點,明顯優(yōu)于頭孢克洛 等. 注射制劑: 第一代

9、頭孢菌素:主要針對G+球菌,目前有: 頭孢唑啉（Cefazolin）劑量3-6 g/d，分次靜脈點滴給 藥，除用于G+球菌外對有些G-桿菌亦有一定的效果， 常在術前預防用藥。 頭孢拉?。–ephradine） 80%由腎排出，用于泌尿道 感染，劑量3-6 g/d，亦可作為術前預防用藥。 第二代頭孢菌素：對G+球菌和G-桿菌均有效，劑量3- 6 g/d，常用有： 頭孢孟多（Cefamandol） 頭孢噻乙胺唑（Cefotiam） 頭孢呋肟（Cefuroxime）能透過血腦屏障 第三代頭孢菌素：主要針對G-桿菌 頭孢哌酮（Cefoperazone）又稱先鋒必素對膽道感染效果好，因 為大部分由膽道排

10、出。 頭孢噻肟（Cefotaxime）它的代謝產(chǎn)物有第二代頭孢菌素的作用， 因此臨床應用較多。 頭孢唑肟（Ceftizoxime）殺G-桿菌較強，容易引起腸道菌群失調(diào)， 特別是老年和嬰幼兒。 頭孢曲松（Ceftrizxone）是頭孢菌素中半衰期最長的，T1/2=8h， 且能通過血腦屏障，劑量1-2 g/d，顱內(nèi)感染可用2 g/d，一次靜滴， 血峰值高，透過血腦屏障亦多。 頭孢他啶（Ceftazidime）對綠膿桿菌效果明顯，其他G-桿菌亦有 效。 第四代頭孢菌素:對G+球菌，G一桿菌均有效 頭孢吡肟(cefepime)半衰期為2h，85%由腎排出，系廣譜抗菌素， 對B內(nèi)酞胺酶較第三代更穩(wěn)定，對

11、G+球菌，G-桿菌，包括腸桿菌 和綠膿桿菌均有效。80-90%由腎排出。劑量2-4 g/d分二次 IV。 頭孢匹羅(cefpirome)對多種B內(nèi)酞胺酶穩(wěn)定，臨床抗菌活性較第 三代強。消除半衰期1.2-1.7h，劑量2-4g/d，分二次 IV。 頭孢克定(cefclidin)對細菌細胞壁穿透性強，較第三代頭孢對G- 桿菌作用強，特別是綠膿桿菌，對B內(nèi)酚胺酶穩(wěn)定，半衰期為 1.9h，劑量1-2g/d靜滴 頭霉素類：是由頭霉素（cephamycin C）經(jīng)半合成而得一類抗 射干泥塑，其結構上和頭孢菌素有區(qū)別，均對厭氧菌有作用，常 用有: 頭孢西丁(cefoxitin)對G+ G-菌、厭氧菌或需氧菌

12、均有較強的活性， 對MRSA耐藥，血清半衰期為1.4h，劑量1-2 g Q6-8h。 頭孢美唑(cefmetazon)對G+菌作用較好，半衰期為1.8h，劑量2- 6 g/d，分次IV。 頭孢米諾(cefminoxime) 頭孢拉他(moxalactam) 內(nèi)酰胺酶抑制劑 可抑制細菌產(chǎn)生的B內(nèi)酷胺酶，使抗生素的作用 加強 舒巳坦或青霉烷礬(sulbactam)優(yōu)立新(Unasyn)是氨卞青霉素和青 霉烷砜的合劑，臨床效果優(yōu)立新比單獨用氨芐強。最近又有頭孢 哌酮和青霉烷砜的合劑(sulperazon)，增強了頭孢哌酮的抗菌活 性。 棒酸(clavulanaicacid) 安滅菌(augmenti

13、n)是羥氨芐青霉素和棒 酸的合劑 特美訂(timentin)是(ticarcillin)和棒酸的合劑，每瓶含ticarcillin3g 和棒酸0.1-0.2g，用于綠膿桿菌感染。 三唑巴坦(Tazobactam) 其他 亞胺培南(imipenem)-泰能,是廣譜抗生素、對腸桿菌科 細菌，綠膿桿菌，厭氧菌包括脆弱擬桿菌均有效，副 作用少 氨曲南(aztreonan)對腸桿菌科細菌和綠膿桿菌有效， 但作用不如頭孢他啶 美羅培南(Meropenem) 帕尼培南(Panipenem)和倍他米隆(betamipron) 2、哇諾酮類、哇諾酮類(Quinolone) 第一代:奈丁酸(Nalidixicac

14、id)、吡哌酸（Pipemedic acid)。 第二代:諾氟沙星(Norfloxain)、依諾沙星(Enoxacin)、氧氟沙星 (Ofloxacin)、環(huán)丙沙星(Ciprofloxacin)、左旋氧氟沙星 (Levofloxacin)、洛美沙星(LomefIoxacin)及氟羅沙星 (Fleroxacin)， 劑量0.4-0.6g/天，分次給藥。 新一代:司氟沙星(sparfloxacin)、妥舒沙星(tosufloxacin)、加替沙 星(gatifloxacin)、格帕沙星(grepafloxacin)曲伐沙星(trovafloxacin) 莫西沙星(Moxifloxacin)40Om

15、g1/日口服?？肆稚承?Clinfloxacin) 區(qū)別: 一代主要用于泌尿道感染; 二代最適合于腸道G-桿菌感染對結核布氏桿菌軍團菌 亦有效； 新一代對肺炎球菌等G+菌和厭氧菌活性加強。 (一)作用機制:通過抑制DNA旋轉酶來阻斷DNA的合成。細菌對喹 諾酮類產(chǎn)生耐藥主要是滲透入細胞壁的藥量減少和對旋轉酶的親 和力下降。 (二)抗菌譜:對G+球菌和G-需氧菌均有效，是一廣譜抗生素，對綠 膿桿菌包括B內(nèi)酞胺類耐藥的對哇諾酮類仍敏感。對G+球菌包括 MRSA均有效，以環(huán)丙沙星氧氟沙星最好。對腸道細菌最敏感如 沙門，志賀，耶爾森，彎曲菌，弧菌，布氏桿菌，嗜血流感桿菌， 結核桿菌及分枝桿菌均有效。除

16、第四代外對厭氧菌均無效，對腸 球菌，肺炎球菌奴卡菌效差。 (三)副作用:胃腸道、皮膚和肝腎功能變化和其他抗生 素相同，但對中樞神經(jīng)系有失眠和欣快感，關節(jié)軟骨 發(fā)育受損，氟啶酸或環(huán)丙沙星和茶堿合用時可因競爭 排泄而使茶堿濃度升高。 3、大環(huán)內(nèi)醋類、大環(huán)內(nèi)醋類(Macrolide) 有紅霉素，麥地霉素，螺旋霉素(乙酰螺旋霉素)，白 霉素和交沙霉素;近年來有新的大環(huán)內(nèi)醋類如羅紅霉素 (roxithromycin)劑量15Omg 2次/天口服，甲紅霉素 (clarithromycin)劑量0.25g 3次/天口服，羅他霉素 (rokitamycin)，阿奇霉素（azithromycin)劑量0.25g

17、即 刻或1次/日，和Ketolide。以阿奇霉素半衰期最長平均 40多小時。 4、磺胺類、磺胺類 有復方新諾明（2片，2-4次/天，口服）和 SD（1-2 g，4次/天，口服+等量蘇打） 5、甲硝唑及替硝唑、甲硝唑及替硝唑 甲硝唑：口服，0.2-0.4 g 2-3次/ 天，靜滴0.5 g 2次/天。 6、 氨基糖苷類氨基糖苷類 有鏈霉素（streptomycin）劑量：0.75 IM Qd、丁胺卡 那霉素（amikacin）劑量：0.4 g IM Qd或者0.4 g IV Qd、立克菌星（nitromycin）劑量150-300mg IV Qd、 妥布霉素（tobramycin）劑量6-8g/

18、kg/days IV或IM， 分次給藥、慶大霉素和卡那霉素因毒性關系現(xiàn)已少用。 7、四環(huán)素類、四環(huán)素類 目前常用是強力霉素口服片劑，劑量0.1 即刻和0.1 Qd，四環(huán)素和土霉素已少用。 2、氯霉素、氯霉素 雖然有再生障礙性貧血和顆粒性白血球減 少等副作用，但臨床仍在應用，因為氯霉素能透過血 腦屏障并對厭氧菌有效。注射劑比較純相對不良反應 較少。劑量0.5g+5%葡萄糖5Ooml IV.2日-3/日。 9、多肽類、多肽類 多粘菌素和桿菌肽現(xiàn)已少用，最普遍的是萬古霉素，劑量是 O.5g IV.Ql2h-Q8h，它對MRSA和一些腸球菌有效，國內(nèi)己有去 甲萬古霉素臨床應用效果很好，劑量是0.4IV

19、.Q8h，但由于純度為 86%，因此不良反應稍多。 替考拉寧是剛上市不久的抗生素，對MRSA、腸球菌均有效， 但對腸球菌的效果較萬古強，該藥的毒性要較萬古小，劑量是 40Omgl/日靜滴。 10、抗結核藥、抗結核藥 異菸肼，異菸腙(劑量是：0.1-0.2 3/日，口服。) 乙胺丁醇(劑量是：0.25 3/日) 利福平 (劑量是：0.45 1/日，空腹服)，利福定(劑量是：150mg 1/日，口服) 吡嗪酰胺 (劑量是：0.5 3/日，口服) 衛(wèi)非特 (含利福平12Omg+異煙肼8Omg+吡嗪酰胺25Om g 4片1/ 日，口服) 衛(wèi)非寧(內(nèi)含利福平15Omg+異煙肼1OOmg片，3片 1/日，

20、空腹 口服；利福平30Omg+異煙肼15Omg/片 2片 1/日，空腹口服) 11、磷霉素、磷霉素 國內(nèi)于1972年試制成功，1980年應用與臨床。本品具廣譜抗菌 作用，對葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗 菌活性，對綠膿桿菌、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有 一定活性，但作用較B內(nèi)酰胺類差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強， 其化學結構不同于其他抗生素，故與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥 性。 劑量:成人 4-12g，分2-4次口服。嚴重患者可以用靜滴。 12、抗真菌藥、抗真菌藥 兩性霉素B(amphotericin B):開始由1mg/天靜滴，逐增加，一周 后可增至25mg/天，必須加在

21、5OOml液體內(nèi)，靜滴6-8小時，療程 比較長，根據(jù)病情決定，一般總量需達2-3g。 咪唑類-酮康唑、咪康唑、氟康做(口服100-2O0mg 1/天，嚴重患 者靜脈用藥200-40Omg，1-2次/天)、伊曲康唑(口服0.1g 1/次， 嚴重患者靜脈用藥2OOm g l-2/次，病情穩(wěn)定改為口服。) 制霉菌素(50萬單位一片，取100萬單位研碎加蜂密局部涂用) 13、抗病毒藥、抗病毒藥 病毒唑 無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋，口服0.25id，靜滴0.4g Q8h)、丙氧鳥苷(更 昔洛韋，治療CMV的視網(wǎng)膜脈絡膜炎，5mg/kg/12小時，靜滴1小 時，療程14-21天) 抗艾滋病藥:逆轉錄酶抑制劑有-A

22、ZT、DDI、DDC、3TC、D4T； 蛋白酶抑制劑有-saquinovir、indinavir、retonivr 干擾素:300萬單位，IM QD或 QOD)，3個月為一個療程。 三、抗生素引起的副作用三、抗生素引起的副作用: 三、抗生素引起的副作用: 1、過敏反應 用藥后有皮疹，血清病樣反應及過敏 性休克。因此用B內(nèi)酞胺類抗生素前要詳細詢問過去有 無青霉素過敏史，用青霉素前要作皮膚試驗，可用青 霉素20單位/0.1ml皮內(nèi)注射，頭孢菌素類可用30微克 /0.lml皮內(nèi)注射，15分鐘看結果，如陽性則避免使用。 各種青霉素或頭孢茵素只取一種皮試即可，對于用頭 孢菌素是否作皮試尚有爭議。 三、抗

23、生素引起的副作用: 2、對神經(jīng)系統(tǒng)反應 鏈霉素和慶大對第8顱神經(jīng)有損害， 臨床表現(xiàn)為眩暈，惡心，嘔吐，運動性共濟失調(diào)，大 部分患者于停藥后能逐漸恢復，原有腎功能損害者在 藥量大或用藥時間長亦可影響耳蝸功能出現(xiàn)耳鳴與耳 聾，因此對腎功能差者和新生兒耍慎用。 三、抗生素引起的副作用: 3、對造血系統(tǒng) 氯霉素可引起顆粒性白血球減少和 再生障礙性貧血，因此用藥過程中要追查血相。 三、抗生素引起的副作用: 4、對腎功能的影響 主要是氨基糖苷類的慶大，卡那， 萬古還有多粘菌素等，嚴重時可引起腎小管變性，壞 死和腎功能衰竭。磺胺類可引起血尿和腎功能影響， 因此臨床在用這些藥時要追查尿常規(guī)及腎功能。 三、抗生

24、素引起的副作用: 5、對肝功能損害 四環(huán)素靜脈注射或口服過量可引起肝脂肪性變， 嚴重時有惡心嘔吐，發(fā)熱，黃疽，腹水等?？菇Y核藥物如利福平， 異菸肼，吡嗪酰胺聯(lián)合應用時對肝損害大，可引起嚴重中毒性肝 炎。喹諾酮類如氟哌酸，環(huán)丙沙星等能引起直接膽紅質升高，常 被誤認為病毒性肝炎。 三、抗生素引起的副作用: 6、對胃腸道反應 口服抗生素如紅霉素等可引起惡心 嘔吐，廣譜抗生素還可引起腸道菌群失調(diào)和難辯芽孢 桿菌性腸炎。 三、抗生素引起的副作用: 7、藥物熱 在用藥過程中感染的跡象有好轉，但繼續(xù) 發(fā)冷發(fā)熱，除外其他因素后要考慮抗生素引起的藥物 熱，一旦停藥就不發(fā)熱，半衰期長者停藥時間相對長 些。 四、臨

25、床如何選擇抗生素四、臨床如何選擇抗生素 主要根據(jù)病變部位，病原菌的藥敏，和病情的輕重來選，為此患 者在用抗生素前首先要取血或分泌物作培養(yǎng)，因一旦用了抗生素 就會影響培養(yǎng)的陽性率。在細菌培養(yǎng)結果未得或陰性，而臨床仍 高度懷疑其有細菌感染時，可先根據(jù)病變部位來選擇，如橫膈以 上的感染，主要為G+球菌，首選時青霉素G，嚴重感染可加一種 氨基糖苷類。如為金黃色葡萄球菌首選唑青霉素，如用藥1-2天效 果不好，可改用頭孢唑啉或頭孢美唑。假如病變在橫膈以下像膽 道感染，泌尿道感染，腹膜炎，盆腔炎等，可首選氨芐或哌嗪青 霉素，病情嚴重者加用氨基糖苷類，腹腔感染要考慮厭氧菌感染， 應加用甲硝唑或氯霉素， 一些特

26、殊感染如化膿性腦膜炎，流腦可用大劑量青霉 素G，劑量240-480萬U 加在100ml 5%葡萄糖液中， 或頭孢三嗪1-2g加在100ml 5%葡萄糖液中日一次靜滴。 對膽道感染者可選用氧哌嗪青霉素或頭孢哌酮。對綠 膿桿菌感染，特別時有免疫功能癥低下的原發(fā)病者， 可即用頭孢他啶3-4g/d。對真菌感染如是念珠菌感染 首選呋康唑。菌血癥或敗血癥者要用聯(lián)合2-3種抗生素 且劑量稍大，常用的是B內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類。 要警惕抗生素不是萬能的，一旦有膿腫或細菌性贅生 物形成，必需引流或手術切除贅生物，單用抗生素無 法控制感染。 另外對感染者用抗生素后仍然高熱不退，除了考慮換 抗生素外，應想到藥物熱，還

27、需停藥仔細觀察有無潛 在深部膿腫。 加強教育與監(jiān)督，促進抗菌藥物臨加強教育與監(jiān)督，促進抗菌藥物臨 床合埋使用床合埋使用 抗菌藥物是臨床應用最為廣泛的一類藥物，在各種感染性疾病的 治療中發(fā)揮了重大作用，挽救了大量患者生命，提高了人類生活 質量。但作為一類特殊藥品，由于其種類多、藥學特征復雜、臨 床應用面廣，抗菌藥物在臨床的使用還存在較多不合理情況，并 由此造成嚴重藥源性疾病與醫(yī)藥資源浪費，更為嚴重的是抗菌藥 物的濫用所造成的細菌耐藥己經(jīng)成為嚴重的公共衛(wèi)生問題，國家 政府管理部門對此正采取積極措施，糾正抗菌藥物不合理使用， 遏制細菌耐藥的產(chǎn)生與流行。 促進抗菌藥物合理使用是一個十分復雜的系統(tǒng)工程，

28、 涉及到藥品研究開發(fā)到臨床應用的諸多環(huán)節(jié)，包括了 教育、管理、監(jiān)督、學術等各方面問題。 一、合理用藥的定義一、合理用藥的定義 1985年WHO合理用藥專家委員會在內(nèi)羅畢會議上提出的藥物 合理應用定義為:患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療 程符合患者個體情況，所耗經(jīng)費對患者和社會均屬最低(Patients receive medications appropriate to their clinical needs , in doses that meet their own individual requirements , for an adequate period of time,

29、 and at the lowest cost to them and their community.)。 一、合理用藥的定義一、合理用藥的定義 根據(jù)這一定義，臨床合理用藥必須滿足有效、安全、適當和經(jīng)濟 四原則。在合理用藥四原則中，有效指藥物治療需要獲得預期效 果；安全指藥物治療的不良反應應盡可能小，即用藥效果風險比 最小；適當則包括個體化地確定所用藥物及用藥劑量、療程和給 藥途徑等；經(jīng)濟主要指用盡可能低的醫(yī)藥費用支出取得盡可能高 的治療效果，強調(diào)臨床治療效果與費用的相對關系。 藥物不合理應用直接影響醫(yī)療質量、降低藥物療效、 引發(fā)不良反應、浪費醫(yī)藥資源，甚至會造成患者死亡。 由于藥品種類繁多

30、、臨床醫(yī)師專業(yè)分科細化、患者用 藥的依從性不同、藥品流通管理的滯后等，藥品不合 理應用還相當多見且表現(xiàn)各異，如患者使用的藥物過 多、一次處方量過大、超適應證用藥、偏愛價格昂貴 藥物與新藥、濫用抗生素以及患者不適當?shù)淖晕爷煼?等 據(jù)WHO報告，迄今為止，50%以上的藥品是以不恰當 的方式處方、調(diào)配和出售的，同時有50%的患者未能 正確地使用藥物。為解決不合理用藥問題，WHO、各 國政府、非政府組織以及醫(yī)藥專業(yè)人員開展了大量宣 傳、教育、研究、管理工作，取得了一定成績，但合 理用藥是一項非常復雜的系統(tǒng)工程，需要全社會共同 參與，只有相關各方面充分做好自己的工作，合理用 藥才能落到實處，安全有效的用

31、藥才能得以實現(xiàn)。 二、我國抗菌藥物不合理應用的主要表現(xiàn)二、我國抗菌藥物不合理應用的主要表現(xiàn) 1、抗菌藥物選擇錯誤，藥物選擇必須根據(jù)疾病本身與 患者全身情況綜合考慮，臨床醫(yī)師錯誤選用藥物的比 例雖然不高，但后果卻非常嚴重，必須加以重視，應 盡力克服。如治療細菌性感染時的抗生素選擇，必須 根據(jù)感染病原菌與抗生素抗菌譜選擇適當藥物 一般第一代頭孢菌素抗革蘭陽性菌活性較強，第三代 頭孢菌素抗革蘭陰性菌活性突出 但臨床上對各種感染都不加選擇的使用第三代頭孢菌 素的情況卻非常普遍，必須加以糾正。 對患細菌性感染疾病的兒童，無顧忌地使用氨基糖苷 類或四環(huán)素類抗生素；對青霉素過敏患者使用B內(nèi)酞胺 類藥物等也是

32、非常危險的。 2、用藥劑量不正確 適當?shù)挠盟巹┝渴潜ＷC藥物有效與安全的基 礎，用藥劑量不足難于發(fā)揮藥物治療效果，用藥劑量過大又易招 致藥物不良反應。青霉素G半衰期只有30分鐘，臨床需每日多次 用藥才能保證其抗感染治療效果，但門診病人每日大劑量一次用 藥并不少見，如400萬單位靜脈滴注，按此用法，雖每日青霉素G 用量很大，但實際上病人體內(nèi)大部分時間沒有抗生素存在，治療 效果難以保證；部分臨床醫(yī)師害怕氨基糖苷類藥物潛在的不良反 應，用藥多劑量偏小，這樣作為濃度依賴性的藥物難以發(fā)揮其抗 菌效果。 3、給藥途徑錯誤 藥物性質決定藥物需采用不同給藥途徑，口服 不吸收抗生素治療全身性感染是一般采用注射給藥

33、方式，如氨基 糖苷類抗生素口服不吸收，口服用藥只適于清潔腸道目的；萬古 霉素靜脈滴注治療全身性感染，但用于治療抗生素相關腹瀉是則 需要口服給藥。在臨床用藥中的另一種不良趨向為偏愛使用靜脈 注射給藥，部分患者與醫(yī)師認為靜脈注射給藥起效快，治療效果 優(yōu)于口服給藥，即或是普通感冒發(fā)熱也要求使用靜脈輸液，這即 增加醫(yī)療費用、加重醫(yī)院工作負擔，還有可能產(chǎn)生相關的不良反 應，如輸液反應。 4、忽略藥物相互作用、違反藥物配伍禁忌 隨著人口老齡化與醫(yī) 療技術進步，患者疾病復雜程度越來越高，患單一疾病的病人也 越來越少，患者可能同時使用多種藥物治療不同疾病，臨床醫(yī)師 尤應注意藥物相互作用與配伍禁忌，盡可能避免給

34、患者帶來危害。 如部分喹諾酮類藥物與氨茶堿合用，可能減緩氨茶堿代謝，血藥 濃度增加而產(chǎn)生不良反應；萬古霉素與氨基糖苷類藥物合用增加 腎毒性。頭孢菌素不宜與氨基糖類藥物配伍輸注。 5、抗菌藥物用藥時間不足或過長 結核病是慢性感染性疾病，抗癆 治療需要多種藥物聯(lián)合且治療時間不應短于6月，但由于多種原 因，臨床常見患者用藥時用時停，由此導致治療失敗并成為多重 耐藥結核；另一方面，外科手術應用抗生素預防感染，術前給藥 一次、術后用藥24小時即可，但患者人院開始至術后出院連續(xù)應 用抗生素情況并不鮮見。同時臨床應用抗生素還存在急于求成的 思想，抗菌藥物頻繁更換，一個病人循環(huán)使用多種抗生素的現(xiàn)象 比較普遍，

35、特別是在嚴重感染者更是如此，成為細菌耐藥的重要 原因。 6、抗菌藥物大處方 大處方是我國不合理用藥較為突出 的表現(xiàn)形式，無論門診還是住院病人，無論處方藥品 種類還是金額都搞得驚人，如普通上呼吸道感染患者 門診處方常包含有抗生素、感冒中成藥與解熱鎮(zhèn)痛藥； 在抗菌藥物處方中一般感染一次開具三天藥量，三天 后在根據(jù)患者情況進行調(diào)整或繼續(xù)用藥。大處方不僅 加重患者負擔、造成醫(yī)藥資源浪費，而且增加不良反 應發(fā)生機會，甚至產(chǎn)生無法預計的嚴重后果。 7、無適應癥使用抗菌藥物 抗生素是治療細菌感染有效 的藥物，對非感染性疾病以及非細菌性感染治療無效， 我國抗生素使用量占所有藥品的30%以上，門診病人 使用率在

36、50%以上，住院患者的使用率不低于60%， 但實際患感染性疾病的患者比例遠低于此，部分病人 使用抗生素完全缺乏指針。 8、不必要的多種藥物聯(lián)合或重復使用 抗生素種類繁多，各自有不 同適應癥與目標病原體，臨床用藥應盡量選擇單藥使用為主，聯(lián) 合用藥主要適用于多重細菌感染、嚴重感染以及避免細菌耐藥為 目的，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)住院患者聯(lián)合使用抗生素的比例約30%，兒 童患者更高達60%以上，不同商品名的同一種藥物重復使用也是 有發(fā)生，不合理抗生素聯(lián)合使用可能降低治療效果、增加不良反 應發(fā)生、促進耐藥細菌的出現(xiàn)。如青霉素聯(lián)合苯唑西林治療小兒 呼吸道感染、可樂必妥(進口左旋氧氟沙星)聯(lián)合利復星(國產(chǎn)左旋 氧氟沙

37、星)治療肺炎等屢見不鮮。 9、無原則地使用新藥與價格昂貴藥物 一般來講，新藥的藥理學特 征多優(yōu)于同類藥物的老品種，同時由于新藥開發(fā)成本高昂，新藥 多比老藥價格高，但新藥在臨床應用時間短，醫(yī)師對其了解也不 夠充分，藥物本身可能存在的不良反應沒有完全顯現(xiàn)，臨床應用 需嚴加注意，不應隨意擴大其使用人群與適應癥。臨床工作中， 醫(yī)師偏愛新藥、貴藥現(xiàn)象較為突出，應予糾正。如普通感染性腹 瀉應用諾氟沙星足以殺滅大多致病菌，但臨床卻多見應用左旋氧 氟沙星、司氟沙星甚至三代頭孢菌素。 10、用藥不足 用藥不足也是不合理用藥的一種，在某 種意義上仍然是一個比較嚴重的問題，如結核病需要 多種藥物聯(lián)合使用，既可縮短療

38、程、也可避免細菌耐 藥產(chǎn)生，但臨床實際卻患者用藥斷斷續(xù)續(xù)直至出現(xiàn)嚴 重并發(fā)癥與細菌耐藥。 11、患者不適當自我用藥 由于藥品流通環(huán)節(jié)管理問題 以及患者對自我用藥的危害性認識不足，我國人群中 自我用藥比例還相當高。我國雖然早己將抗菌藥物納 人處方藥管理，但患者很容易在藥房購買到各種抗生 素，自今年7月1日起國家再度加強了對藥店抗菌藥物 銷售的管理，必將為規(guī)范抗菌藥物使用發(fā)揮積極作用。 三、抗菌藥物不合理使用的原因三、抗菌藥物不合理使用的原因 臨床藥物治療看似純粹醫(yī)療與學術問題，但藥物應用 是否合理則與藥品研究開發(fā)、生產(chǎn)銷售、應用管理等 多方面因素密切相關，任何環(huán)節(jié)所發(fā)生的問題都有可 能反映在臨床

39、用藥的實際中，確定不合理用藥的原因， 知道問題的癥結所在，才能選擇恰當、有效和可行藥 物治療方案。 不合理用藥原因分類不合理用藥原因分類 可能結果與表現(xiàn)可能結果與表現(xiàn) 藥品研究與開發(fā) 同一藥品重復開發(fā)惡性競爭、干擾正常藥品流通與 使用 質量低劣藥品開發(fā)缺乏合理用藥基基礎 療效不確定藥品的開發(fā)藥物選擇失誤 不適當藥品劑型用藥形式錯誤、局部用抗生素廣 泛使用 不合理用藥原因分類不合理用藥原因分類 可能結果與表現(xiàn)可能結果與表現(xiàn) 藥品流通 大眾媒體廣告誤導患者與臨床醫(yī)師 處方藥品管理執(zhí)行力度不夠患者不適當自我用藥 不恰當?shù)乃幤反黉N手段藥物選擇失去科學原則 藥品短缺不適當?shù)拇闷?、用藥不?偽劣藥品流通

40、缺乏合理用藥基礎 不合理用藥原因分類不合理用藥原因分類 可能結果與表現(xiàn)可能結果與表現(xiàn) 藥品臨床應用 臨床分科過細臨床醫(yī)師缺乏正確抗菌藥物知識 正確的藥品信息獲取困難新藥的不合理應用、誤導臨床醫(yī)師 缺乏全面藥學知識用藥錯誤的重要原因 臨床工作過于繁忙無暇顧及合理用藥 藥品銷售與醫(yī)務人員經(jīng)濟利益相關用藥過度甚至濫用 臨床藥師與藥品管理問題影響藥品質量、發(fā)藥失誤、患者不正確用藥 患者與家屬要求偏好新藥與貴藥、患者自我用藥 臨床診斷錯誤不可能正確用藥 藥品監(jiān)管不強不合理用藥得不到遏制 四、促進合理用藥的措施四、促進合理用藥的措施 如前所述，合理用藥不僅僅是醫(yī)學問題，也不僅僅是 臨床醫(yī)師需要注意的問題，

41、要真正做到合理用藥，醫(yī) 生、患者、藥師、藥品管理部門需要互相協(xié)作才能得 以實現(xiàn)，就具體內(nèi)容可歸納為如下幾個方面(表2)。其 中不乏合理用藥的教育與監(jiān)督管理內(nèi)容，如大學教育、 繼續(xù)教育、公眾教育、強制法規(guī)、監(jiān)督審查機制等。 表2 WHO促進合理用藥的主要措施 1、建立具有一定授權的多學科合理用藥協(xié)調(diào)實體; 2、制定臨床指南; 3、制定基于治療用藥的基本藥物目錄; 4、不同層次的藥物治療委員會; 5、在大學設立藥物治療學課程; 6、強制性醫(yī)學繼續(xù)教育; 表2 WHO促進合理用藥的主要措施 7、監(jiān)督、審查與反饋機制; 8、藥品信息的客觀公正地獲取; 9、公眾用藥教育宣傳; 10、消除用藥與經(jīng)濟利益的

42、直接關系 11、適當與強制性法規(guī); 12、足夠的政府預算以保證藥品與醫(yī)療服務的提供。 五、有關抗菌藥物合理使用的教育五、有關抗菌藥物合理使用的教育 學習是一個不斷的過程，特別是對于臨床抗菌藥物合 理使用的相關教育工作應該成為臨床工作者(醫(yī)師、藥 師、護士、技師)經(jīng)常性學習內(nèi)容，抗菌藥物合理使用 也應該是醫(yī)藥院校學生合理用藥課程的重要組成部分。 1、在醫(yī)藥學院開設藥物治療學教育課程 對醫(yī)學和醫(yī)學輔助專業(yè)學生開展藥物治療學的基礎教育，對他們 未來的處方有明顯影響，結合臨床指南和基本藥物目錄的藥物治 療學培訓能幫助未來處方者建立良好的處方習慣。WHO的良好 處方指南是一本以解決臨床實際問題為基礎的手

43、冊，該指南已 被許多醫(yī)學院校用作教材，在本指南中對臨床醫(yī)師如何確立自己 的P-drugs、如何開出一張良好處方的原則作了介紹，同時有多個 結合臨床的實際案例供參考，具體處方步驟如下: 第一步:確定患者存在的問題; 第二步:確定治療目的; 第三步:考慮適合于病人的治療方案; 第四部:開處方，給予治療; 第五步:給患者介紹有關情況，如用法、用量、注意事項、 警告等; 第六步:監(jiān)控治療效果。 2、抗菌藥物合理應用己成為醫(yī)務人員在職醫(yī)學繼續(xù)教育 重要內(nèi)容 發(fā)達國家在職醫(yī)學繼續(xù)教育己成為審核醫(yī)師資格的必 備條件，通過醫(yī)學繼續(xù)教育，臨床醫(yī)師可以獲取相關 醫(yī)學與藥學的新埋論新技術、更新知識結構，有利于 合理

44、用藥;特別是以問題為基礎的，由大學、專業(yè)團體 與衛(wèi)生行政主管部門開展的繼續(xù)醫(yī)學教育收效更大 部分醫(yī)藥企業(yè)也組織同樣活動，但由于可能存在的導 向性和商業(yè)目的，其價值有限。繼續(xù)醫(yī)學教育不應僅 限于臨床醫(yī)師，藥師、護士、甚至藥品銷售人員均應 接受相應的繼續(xù)教育，保證科學、公正的從業(yè)。近年 來，我國醫(yī)學教育發(fā)展速度非常快，繼續(xù)醫(yī)學教育己 成為臨床醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)條件，教育方式也多種多樣， 如繼續(xù)教育學習班、學術會議、網(wǎng)絡教育、在職研究 生培養(yǎng)等，其中不乏臨床合理用藥內(nèi)容。 抗菌藥物合理應用的教育內(nèi)容應該包括:抗生素專業(yè)知 識、抗生素合理應用的原則、細菌耐藥情況、感染性 疾病診斷治療、新型抗生素知識、抗生素

45、管理相關法 規(guī)、制度等內(nèi)容。 醫(yī)德醫(yī)風教育也應該成為抗菌藥物合理使用的重要內(nèi) 容。臨床醫(yī)務人員應該樹立高尚的醫(yī)療品德，杜絕因 私利而濫用藥物的傾向。 繼續(xù)教育手段與方式可以多種多樣，如分發(fā)學習材料、 集中理論學習、小組討論、專題講座、面對面指導、 互動活動、多媒體手段、專題會議、學術會議、進修 學習等 3、加強公眾用藥教育，促進抗菌藥物合理使用 普通人群是抗菌藥物使用的主體，但由于藥品種類繁多且相關知 識專業(yè)性強，一般人群對抗菌藥物知識知之甚少，在使用藥品時 常有求新求貴心態(tài)，而對藥品治療效果與不良反應的關注較少， 特別在藥品可以由患者自行購買使用的情況下，更難以保證藥品 使用的安全性。因此必

46、須加強公眾藥品知識的教育，使普通人群 了解藥品的特殊性，明確必須在醫(yī)師的指導下使用藥品 制藥企業(yè)應加強行業(yè)自律，避免誤導患者;政府主管部 門有責任建立規(guī)范的藥品流通次序，確保消費者得到 的正確藥品信息。具體包括:確保處方藥有適當?shù)陌b、 說明書準確易讀并且易為一般消費者所理解，信息應 包括藥品名稱、適應癥、禁忌癥、劑量、藥物相互作 用和對不安全使用或儲存的警告 控制和規(guī)范藥品廣告，消除廣告可能對消費者和處方 者產(chǎn)生負面影響;開展公眾用藥教育方式方法可因地制 宜，靈活多樣，如大眾媒體、社區(qū)教育、學校的衛(wèi)生 教育課程、成人教育計劃等。 六、抗菌藥物應用的監(jiān)督管理六、抗菌藥物應用的監(jiān)督管理 1、抗菌

47、藥物應用的規(guī)范法制化管理 合理用藥的保證必須有大量的制度與規(guī)定的頒布與實 施，要保證這些法規(guī)的順利實施，必須使其具有強制 性，并且具有法律保障，否則合理用藥也將只能停留 在口頭，流于形式。這些管理措施包括 1)只有安全、有效與高品質藥品才予注冊，安全性、 有效性不確定以及質量不穩(wěn)定藥品不予注冊; 2）加強藥品分類管理(處方藥與非處方藥)，部分藥 品設定醫(yī)師處方級別; 3)與大學和學會合作，設定專業(yè)教育標準并強制實 施; 4)加強醫(yī)務人員(醫(yī)師、護士、藥師)執(zhí)業(yè)管理，確保 專業(yè)人員具有疾病診斷、治療與藥品使用能力; 5)加強藥品銷售人員執(zhí)業(yè)資格管埋，確保藥品儲存、 分銷符合要求; 6)監(jiān)督管理藥

48、品促銷工作，確保該活動公正、科學、 真實、合符倫理要求。 2、建立抗菌藥物合理使用的監(jiān)督、審查與反饋機制 合理用藥措施的執(zhí)行與效果需要通過監(jiān)督予以保證。 對監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的問題，采取簡單的處罰收效不大，還 可能導致處方者產(chǎn)生抵觸，而通過面對面的交流、教 育與協(xié)助的方式，將更為有效并容易為處方者所接受。 監(jiān)督的有效形式包括處方審計和反饋、同行評論、分 組討論。合理用藥的監(jiān)督包括處方的合理性的審查與 反饋，讓處方者了解他們的處方存在的問題、不合理 用藥的原因、與公認的指南的差距、與同行間的差距， 向他們傳遞合理用藥的知識、并協(xié)助他們解決存在的 問題。 除上述處方監(jiān)督外，幾個具體藥物消費指標也能反映藥物

49、合理使 用情況。藥品累計消費量(aggregate medicine consumption)可反 映高價而低效藥物的消費情況，也可比較藥品實際消費與預期消 費情況；治療構成分類(anatomical therapeutic classification, ATC)/指定日劑量(defined daily dose， DDD)方法可以比較不同 醫(yī)療單位、地區(qū)、國家間藥品的消耗情況；WHO推薦的反映基層 醫(yī)療單位用藥情況指標，也能反映合理用藥情況(表3)。 表3 WHO基層醫(yī)療保健機構用藥指標 1、處方指標: 1.1患者每次就診平均處方藥物數(shù) 1.2以通用名處方的藥物比例(%) 1.3處方抗生素

50、的就診比例(%) 1.4處方注射藥物的就診比例(%) 1.5基本藥物或處方集藥物的處方比例(%) 表3 WHO基層醫(yī)療保健機構用藥指標 2、患者關懷指標: 2.1患者人均就診時間 2.2患者人均取藥時間 2.3實際發(fā)藥比例(%) 2.4藥物標示正確比例(%) 2.5患者對正確用藥劑量的知曉率(%) 表3 WHO基層醫(yī)療保健機構用藥指標 3、醫(yī)療機構指標: 3.1是否向處方者提供基本藥物目錄或處方集 3.2是否有臨床指南可供使用 3.3關鍵藥品供應比例(%) 表3 WHO基層醫(yī)療保健機構用藥指標 4、補充藥物使用指標: 4.1每次就診的藥物費用 4.2處方與臨床指南符合率(%) 不合理用藥情況在

51、一個醫(yī)院、地區(qū)或國家被發(fā)現(xiàn)后，應 尋找產(chǎn)生原因并采取相應干預措施 發(fā)現(xiàn)不合理用藥及其產(chǎn)生環(huán)節(jié)（處方者、藥品分發(fā)、患者用藥）發(fā)現(xiàn)不合理用藥及其產(chǎn)生環(huán)節(jié)（處方者、藥品分發(fā)、患者用藥） 確立產(chǎn)生不合理用藥原因（信息、經(jīng)濟、文化、社會、藥品供應）確立產(chǎn)生不合理用藥原因（信息、經(jīng)濟、文化、社會、藥品供應） 可能的干預措施（教育、管理、制定規(guī)章制度）可能的干預措施（教育、管理、制定規(guī)章制度） 選擇適當?shù)母深A措施（能否實施、可能效果、干預價值等）選擇適當?shù)母深A措施（能否實施、可能效果、干預價值等） 實施干預實施干預 推廣有效的干預推廣有效的干預 重新評估部分有效的干預措施重新評估部分有效的干預措施 停止無效的干停止無效的干 預措施預措施 3、嚴格藥品流通環(huán)節(jié)管理、消除用藥與處方者經(jīng)濟利益的直接 關系 經(jīng)濟利益即可促進合理用藥，也可導致不合