子宮內膜異位癥治療進展

1、子宮內膜異位癥治療進展摘要：關鍵詞：子宮內膜異位癥；治療子宮內膜異位癥是生育年齡婦女的一種常見病，發(fā)病率可高達10%15%，主要引發(fā)疼痛、不孕及盆腔包塊三大臨床問題，腹腔鏡是目前診斷內異癥的金標準和首選的治療手段。文章就近年來內異癥的藥物治療做一綜述。 1 手術治療1.1手術目的：切除病灶；恢復解剖結構。1.2手術方式有：腹腔鏡手術：腹腔鏡既是內異癥確認的金標準，其也是有效的治療方法，已成為內異癥合并不孕患者的首選方法；開腹手術：手術包括分解粘連、剝除卵巢內膜樣囊腫，盡量保留正常卵巢組織，輸卵管整形術，重建盆腔腹膜，術畢放粘連預防劑。1.3手術種類及選擇原則：保守性手術：保留患者的生育功能，手

2、術盡量切凈病灶及分離粘連。適合年齡較輕、病情較輕或需要保留生育功能者。腹腔鏡為首選，手術復發(fā)率，Fedele等報道為約20%【5】；根治性手術：切除全子宮及雙附件以及所有病灶。適合年齡較大、無生育要求、癥狀重或復發(fā)經保守手術或藥物治療無效者，手術復發(fā)率1%4%；半保守手術：切除子宮，保留卵巢。適合無生育要求、癥狀重或復發(fā)經保守手術或藥物治療無效，但年齡較輕希望保留卵巢內分泌功能者。1.4輔助性手術：如宮骶韌帶切除術（LUNA）以及骶前神經切除術（PSN），適合中線部位疼痛的患者。手術實施的要點：分離盆腔粘連，恢復解剖結構；PEM盡量切除或破壞。對較小以及較表淺的病灶可進行燒灼，深部浸潤的病灶應

3、進行切除；OEM首選囊腫剔除術，分離粘連、恢復解剖、剝除囊壁、創(chuàng)面止血。注意保護正常卵巢組織；中線部位痛經可同時行LUNA或PSN；合并不育者可同時進行宮腔鏡檢查以及輸卵管通液術；RVEM一般不主張切除腸段，以病灶切除為宜；瘢痕內異癥者其他深部內異癥以手術治療為主，藥物多不敏感。重要部位如病變侵及輸尿管或肛門括約肌，手術難以切除干凈或有損傷重要組織可能時術前可用藥物治療個月；術中注意輸尿管解剖。2 藥物治療藥物治療可抑制卵巢功能，阻止內異癥的生長，減少內異癥病灶的活性以及減少粘連的形成。選擇藥物要考慮藥物的不良反應；患者的意愿以及經濟能力?？晒┻x擇的藥物：主要分為口服避孕藥、高效孕激素、雄激素

4、衍生物以及GnRH-a四大類。2.1口服避孕藥（OCS）：通過阻斷卵泡的發(fā)育，減少雌激素的產生，使子宮內膜萎縮，減少經血倒流，緩解內異癥癥狀。目前多主張采用連續(xù)性低劑量OCS與NSAIDS聯(lián)合用藥作為一線藥物以治療內異癥不伴包塊的疼痛患者，特別適用于內異癥術后疼痛患者的長期治療【6】。常用復方地索高諾酮（Marvelon，媽富?。垜c霞等認為16歲的患者首選持續(xù)聯(lián)合口服避孕按藥（達英-35或媽富隆或），常與非甾體類消炎藥聯(lián)合使用，更好控制內異癥疼痛【7】。新型口服避孕藥在低劑量雌激素的基礎上，孕激素更為高效，而雄激素作用輕微。自月經期第15天開始服用，12片/次，連服半年。有些患者出現惡心、

5、嘔吐、頭痛、頭暈、體重增加和情緒波動等，通常在幾個月后消失。對血脂代謝可能有不良影響。另外，避孕藥中的雌、孕激素會刺激子宮肌瘤長大，固有肌瘤者慎用。2.2孕激素：可反饋性抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，通過抑制排卵降低體內雌激素水平。此外，還可以直接作用于異位的子宮內膜，使之過度蛻膜變，進而萎縮壞死。常用藥物有炔諾酮（婦康片），甲地孕酮（婦寧片）和安宮黃體酮等。一般自月經期第15天開始服用，每次劑量在510 mg之間，一次頓服，以閉經為準，可適當調整藥量，療程一般均為半年。炔諾酮副反應類似達那唑，有時還有惡心、嘔吐等消化道癥狀。甲地孕酮和安宮黃體酮的雄激素不良反應較輕。用藥期間應定期檢查肝功能。因為

6、孕激素會刺激子宮肌瘤長大，故有肌瘤者慎用。已作為二線治療內異癥疼痛患者的選擇藥物。2.3達那唑：直接與子宮內膜雌、孕激素受體結合，抑制內膜細胞增生，最終導致子宮內膜萎縮，因其不良反應重，臨床應用逐漸減少。自月經期第13天內開始服用，23次/d，200 mg/次，連續(xù)服用3個月為1個療程，可以服用2個療程，總量每天不超過800 mg。2.4孕三烯酮：是合成的19去甲睪酮衍生物三烯炔諾酮，國產者藥物名為孕三烯酮，具有抗雌激素、抗孕激素和抗促性腺激素的作用，能使異位的子宮內膜萎縮，其作用減少下腦及垂體軸的促性腺激素的分泌，控制異位內膜的生長，直接作用于異位病灶，使其萎縮退化。自月經期第14天內開始服

7、用，2.5 mg/次，2次/周，連服半年，最大用量為10 mg/周。其不良反應發(fā)生率和達那唑相似，唯程度較輕。2.5CnRH-a：是三線治療內異癥疼痛患者后選擇藥物。雖然CnRH-a可顯著緩解內異癥患者癥狀，但由于其嚴重的低雌激素副反應而限制其長期連續(xù)治療。2.6CnRH-a+反向添加療法：應用CnRH-a與另一種或幾種藥物合用，如甾體激素、降鈣互、雙磷酸鹽等以防治其不良反應，即為反向添加療法。對于不能耐受的患者，如未行子宮切除，則可放置曼月樂作長期治療。2.7米非司酮：是孕激素拮抗劑，連續(xù)服用可降低FSH和LH，進而抑制排卵，還能通過競爭性占據子宮內膜孕酮受體而產生較強孕激素拮抗作用，使子宮

8、內膜腺體分泌活性減少，進而萎縮。長期服用可導致不排卵，故青春期婦女均不適選用?？诜?，12.525 mg/d，連服36個月。部分患者有輕度潮熱、出汗、小關節(jié)痛和下腹痛等。2.8芳香化酶抑制劑：異癥是雌激素依賴性疾病，芳香酶是雌激素合成的關健，故芳香化酶的研究成為內異癥的一個新領域，芳香化酶抑制劑對常規(guī)治療失敗的內異癥患者可以獲得良好的療效，是有前景的治療藥物。目前常用的代表藥有阿那曲唑和來曲唑。3 免疫治療內異癥患者腹腔免疫系統(tǒng)，尤其是自然殺傷細胞活性受到損害，從而使內異灶細胞凋亡過程減弱，導致隨經血逆的內膜細胞存活。研究已顯示一些免疫調節(jié)劑及抗炎藥物可能成為未來有希望的治療藥物。4 助孕治療人

9、類輔助生殖技術是近年來治療內異癥不孕的重要方法，主要包括：宮腔內人工授精（IUI）；體外受精胚胎移植入（IVF-ET），對內異癥患者應綜合患者年齡.癥狀和體征等具體制定治療方案。5 討論子宮內膜異位癥是良性疾病，生育年齡有10%發(fā)病率，50%合并有不孕，它表現的細胞增生，浸潤和復發(fā)性，與惡性腫瘤的生物行為類似，使之成為難治之癥，對于許多接受藥物或手術治療后仍未妊娠的EN患者，借助輔助生殖技術（ARI）是目前解決其生育的最好辦法。目前在內異癥的治療方面缺乏標準化的治療規(guī)范，每種方法治療都存在一定程度的缺陷，如何通過綜合治療改善患者的預后和治療耐受力，有待更多、更深入的研究。6 參考文獻【1】 樂

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