腸梗阻臨床路徑

1、腸梗阻臨床路徑（2011 年版）一、腸梗阻臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腸梗阻（ ICD-10 ：K56.0/K56.2 /K56.5- K56.7 ） 行腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸外 置術(shù)、結(jié)腸造口術(shù) （ICD-9-CM-3 ： 45.62/ 45.91/46.01 /46.10/54.59） 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi) 生出版社），外科學(xué)（第 7 版，人民衛(wèi)生出版社） ，胃腸外科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社） 。1. 病史：腹痛、腹脹、嘔吐并肛門(mén)停止排氣排便。2. 體征：?jiǎn)渭児Ｗ柙缙诨颊弑砬橥纯啵瑖?yán)重患者可出現(xiàn)

2、脫水、 虛弱或休克現(xiàn)象。3. 查體：腹部查體可見(jiàn)腹脹、腸型、蠕動(dòng)波，觸診可有壓痛， 叩診鼓音， 聽(tīng)診腸鳴音活躍， 可聞及氣過(guò)水聲及高調(diào)金屬音或振水 音。絞窄性腸梗阻，可表現(xiàn)為腹膜炎體征，有時(shí)可有移動(dòng)性濁音， 腹壁壓痛，腸鳴音微弱或消失。4. 輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容都可增高， 尿比重增高，血?dú)夥治?、血生化、腎功能紊亂。X 線檢查可輔助診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi) 生出版社），外科學(xué)（第 7 版，人民衛(wèi)生出版社） ，胃腸外科學(xué) （人民衛(wèi)生出版社） 。經(jīng)保守治療無(wú)效擬行腸粘連松解術(shù)、 小腸部分切除吻合術(shù)、 腸 短路吻合術(shù)

3、、腸外置術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 9-18 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：K56.0/K56.2/K56.5- K56. 7腸梗阻疾病編碼。2. 當(dāng)患者合并其他疾病， 但住院期間不需要特殊處理也不影響 第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1-3 天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、血淀粉酶、 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（3）腹部立臥位片；（4）心電圖、胸部正位片。2. 其他根據(jù)病情可考慮選擇：如消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)記物檢查、腹 部超聲檢查、腹部 CT、肺

4、功能測(cè)定、鋇灌腸或結(jié)腸鏡、動(dòng)脈血?dú)?分析、超聲心動(dòng)圖等。（七）選擇用藥。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加 用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2. 根據(jù)患者病情，可考慮選擇：（ 1）靜脈用制酸劑： H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。（ 2 ）注射用電解質(zhì)：氯化鉀、氯化鈉、葡萄糖酸鈣、碳酸氫 鈉等。（3）循環(huán)、 呼吸系統(tǒng)用藥： 維持血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換穩(wěn)定。（4）通便、灌腸藥物（八）手術(shù)日為入院第 4-7 天。1. 麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2. 手術(shù)植入物：吻合器 （可選用

5、 ）。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 5-11 天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、 血尿淀粉酶。2.復(fù)查安排：（ 1）出院 1 個(gè)月后門(mén)診復(fù)診；（ 2）出院 3 個(gè)月后復(fù)查胃鏡。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）選用藥物，用藥時(shí)間 1-3 天。3. 術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，恢復(fù)肛門(mén)排氣排便。2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診可處理的少量積液） 。3. 體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相

6、關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和腹平片基本正常，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)前合并其他影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病， 需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2. 術(shù)前根據(jù)患者病情初步確定手術(shù)方式， 根據(jù)患者術(shù)中情況更改手術(shù)方式可能。3. 機(jī)械性腸梗阻患者術(shù)中活檢提示腫瘤、結(jié)核、Crohn s 病、胰腺炎等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑管理。4. 手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染、腸瘺、腸梗阻、吻合口出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。5. 住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。二、腸梗阻臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 腸梗阻（ ICD-10 ： K

7、56.0/K56.2/K56.5-K56.7 ） 行腸粘連松解術(shù)、小腸部分切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸外置術(shù)、 結(jié)腸造口術(shù) （ICD-9-CM-3 ：45.62/ 45.91/46.01/46.10/54.59）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 9-18天日期住院第 1 天住院第 2-4 天主 要 診 療 工 作 詢問(wèn)病史和體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開(kāi)檢查檢驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)生查房 初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng) 估 完成必要的相關(guān)科室會(huì) 診 根據(jù)各項(xiàng)檢驗(yàn)及檢查結(jié) 果，進(jìn)行術(shù)前討

8、論，確 定治療方案重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普通外科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理 飲食：禁食、禁飲 測(cè)生命體征 留置胃管、胃腸減壓、記量（必要時(shí)） 記尿量 記 24 小時(shí)液體出入量 通便灌腸（必要時(shí)） 藥物治療：制酸劑（必要時(shí)） 維持水電解質(zhì)平衡 應(yīng)用抗菌藥物 臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、血 尿淀粉酶、感染性疾病篩查 腹部立臥位片、心電圖、胸部正位片 肺功能測(cè)定、超聲心動(dòng)圖、 CT、動(dòng)脈血?dú)?分析（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 若有梗阻或輕中度營(yíng)養(yǎng) 不良者，則予靜脈腸外 營(yíng)養(yǎng)治療 其它相關(guān)治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 相關(guān)?？漆t(yī)生會(huì)診 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持（必要時(shí)） 復(fù)查有異

9、常的檢查及化 驗(yàn)主 要 護(hù) 理 工 作 入院介紹 入院評(píng)估 協(xié)助生活護(hù)理 停留胃管 停留尿管（必要時(shí)） 記錄 24 小時(shí)出入量 健康教育：活動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、患者相 關(guān)檢查配合的指導(dǎo)、疾病知識(shí)指導(dǎo)、術(shù)前 指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理支持 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 治療護(hù)理 密切觀察患者病情變化 靜脈抽血 健康教育 飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下 假牙、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流 程及注意事項(xiàng) 備皮、配血、藥物過(guò)敏 試驗(yàn)等 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持（患者及家屬）病 情 變 異 記 錄無(wú) 有，原因： 12無(wú) 有，原因： 12護(hù) 士 簽 名醫(yī)師 簽名日住院第 3-5 天住院第

10、4-7 天（手術(shù)日）期（術(shù)前 1 天）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后 手術(shù)醫(yī)囑 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、 術(shù)前小結(jié)等，術(shù)前造口評(píng) 送患者入手術(shù) 完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病室主估要 完成術(shù)前總結(jié) 向患者及家屬交待病情、 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)程記錄診手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)測(cè)生命體征 上級(jí)醫(yī)師查房療 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自 費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意 施行手術(shù) 開(kāi)術(shù)后醫(yī)囑工書(shū)、麻醉同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū) 保持各引流管 向患者及家屬交代病作 必要時(shí)預(yù)約 ICU通暢 解剖標(biāo)本，送病理檢查情及術(shù)后注意事項(xiàng) 有切除標(biāo)本時(shí)送病理檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑 ： 外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù) 半流飲食 臨時(shí)醫(yī)囑： 腸梗

11、阻常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 術(shù)前醫(yī)囑： 1) 常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)理 禁食、禁飲 記 24 小時(shí)出入量重插管全身麻醉下行腸梗阻 一級(jí)護(hù)理 留置胃管、胃腸減壓、松解術(shù)記量點(diǎn) 2) 備皮及造口定位 禁食 腹腔引流記量 3) 術(shù)前禁食 4-6 小時(shí)，禁臨時(shí)醫(yī)囑： 尿管接袋記量醫(yī)飲 2-4 小時(shí) 抗菌藥物 4) 必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備 術(shù)前 0.5 小時(shí) 制酸劑、生長(zhǎng)抑素(必囑 5) 麻醉前用藥 6) 術(shù)前留置胃管和尿管 術(shù)中特殊用藥帶藥 備血 藥物過(guò)敏試驗(yàn)使用抗菌藥物 液體治療 相應(yīng)治療(視情況)要時(shí)) 液體治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)后急查血生化、肝 腎功能、血常規(guī)、血 淀粉酶 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 其他特殊醫(yī)囑主 要 護(hù)

12、 理 工 作 患者活動(dòng)：無(wú)限制 飲食：禁食（術(shù)前一天晚上 8 點(diǎn)后） 心理支持 進(jìn)行備皮、腸道準(zhǔn)備等術(shù)前準(zhǔn)備 告知患者手術(shù)流程及注意事項(xiàng) 術(shù)晨按醫(yī)囑清 潔腸道、留置 胃管、尿管 術(shù)前注射麻醉 用藥 健康教育 飲食指導(dǎo)：禁 飲禁食 指導(dǎo)術(shù)前注射 麻醉用藥后注 意事項(xiàng) 安排陪送患者 入手術(shù)室 心理支持（患 者及家屬） 體位與活動(dòng)：去枕平 臥 6 小時(shí)，協(xié)助改變 體位及足部活動(dòng)，指 導(dǎo)有效咳嗽排痰 生活護(hù)理（ I 級(jí)護(hù)理） 禁食、禁飲 密切觀察患者病情變 化 觀察患者腹部體征及 觀察腸功能恢復(fù)情況 疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理、 管道護(hù)理及指導(dǎo)、治 療護(hù)理 記錄 24 小時(shí)出入量 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 造口護(hù)理（必要

13、時(shí)） 心理支持（病人及家 屬）病 情 變 異 記 錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原 因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù) 士 簽 名醫(yī) 師 簽 名日住院第 5-8 天住院第 6-9 天住院第 7-10 天期（術(shù)后第 1 日）（術(shù)后第 2 日）（術(shù)后第 3 日） 上級(jí)醫(yī)師查房 注意胃管、腹腔引流量 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病歷 觀察引流量和性狀 評(píng)估鎮(zhèn)痛效果（視情主及性狀況） 復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查書(shū)寫(xiě)要 注意觀察體溫、血壓等 住院醫(yī)師完成常規(guī)病 程記錄 注意病情變化、 引流診生命體征 必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)特殊量療 觀察腸功能恢復(fù)情況檢查 注意觀察體溫、 血壓工 觀察切口情況等

14、作 完成常規(guī)病程記錄 評(píng)估鎮(zhèn) 痛效果 （視 情 況） 根據(jù)引流情況明確 是否拔除引流管 復(fù)查化驗(yàn)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)或二護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 禁食、禁飲 記 24 小時(shí)液體出入量 繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征 （視 情況） 二級(jí)或三級(jí)護(hù)理 留置胃管、胃腸減壓、 胃管記量（視情況早期 腸外營(yíng)養(yǎng)支持或液體 治療 禁食、禁飲拔除） 腹腔引流記量 無(wú)感染證據(jù)時(shí)停用抗 菌藥物 停引流記量重點(diǎn) 尿管接 袋記量 （視 情 況）臨時(shí)醫(yī)囑： 停尿管接袋記量 停胃腸減壓、 胃管記 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 液體治療 營(yíng)養(yǎng)支持或液體支持 血常規(guī)、血液生化、肝醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：功能量囑 早期拔除胃管、尿管、 引流管（視情況） 液體治療臨時(shí)醫(yī)

15、囑： 手術(shù)傷口更換敷料 復(fù)查血常規(guī)、 肝腎功能、電解質(zhì) 體位與 活動(dòng)： 協(xié)助 翻 體位與活動(dòng)：取半臥 位，指導(dǎo)床上或床邊活 體位與活動(dòng)： 斜坡臥身 、 取半坐或 斜坡 臥動(dòng)位，協(xié)助下床活動(dòng) 禁食、禁飲位，指導(dǎo)床上活動(dòng) 疼痛護(hù)理 協(xié)助生活護(hù)理 留置管道護(hù)理及指導(dǎo) 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）（腹腔、深靜脈管） 飲食：禁食、禁飲 生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理） 飲食：禁食、禁飲 觀察患者腹部體征、 傷 密切觀察患者病情口敷料、胃腸道功能恢 密切觀 察患者 病情 變復(fù)等情況變化主 皮膚護(hù)理要化 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 觀察患者腹部體征要 觀 察 患 者腹部 體征 及 心理支持（患者及家及腸道功能恢復(fù)的護(hù)屬）腸道功能恢復(fù)的情況

16、康復(fù)指導(dǎo)情況理 記錄 24 小時(shí)出入量 遵醫(yī)囑拔除胃管、 尿工 疼痛護(hù)理管作 皮膚護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 管道護(hù) 理及指 導(dǎo) 營(yíng) 養(yǎng) 造口護(hù)理（必要時(shí)）支持護(hù)理 心理支持（患者及家 治療護(hù)理屬） 造口護(hù)理（必要時(shí)） 康復(fù)指導(dǎo) 康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)） 靜脈抽血病 無(wú) 有，原因： 無(wú) 有，原因： 無(wú) 有，原因：情1.1.1.變2.2.2.異記錄護(hù)士簽名醫(yī) 師 簽 名時(shí)間住院第 8-12 天（術(shù)后第 4-5 日）住院第 9-13 天（術(shù)后第 6 日）住院第 10-18 天（出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房， 確定 上級(jí)醫(yī)師查房，確 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行有無(wú) 手術(shù) 并 發(fā)癥 和定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)及傷口評(píng)估，確手術(shù)切口感染和手術(shù)切口感染定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥 住院 醫(yī)師 完 成病 程 完成日常病程記錄和切口愈合不良情記錄況，明確是否出院主 根據(jù) 腸功 能 恢復(fù) 情 通知 患者 及 其 家 屬要況，逐步恢復(fù)到流質(zhì)辦理出院診飲食、減少補(bǔ)液 向患 者及 其 家 屬 交療 注意觀察體溫、 血壓待出院后注意事項(xiàng)，工等預(yù)約復(fù)診日期及拆作 復(fù)查化驗(yàn)檢查線日期 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū) 將“ 出院 小 結(jié) ” 的副本交給患者或其家屬重長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：點(diǎn) 二級(jí)或三級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理 根據(jù)患者全 身狀況醫(yī) 流質(zhì)飲食 半流食決定檢查項(xiàng)目囑 補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑： 拆線、換藥臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、電解 出院