康復病歷模板

1、神經(jīng)康復病例模板入院記錄姓名：性別：年齡：民族：婚姻：籍貫：職業(yè)：入院時間：病史陳述者：可靠性：記錄時間：主訴：言語不利伴右側(cè)肢體無力半月現(xiàn)病史：半月前無明顯誘因出現(xiàn)言語不利，自覺舌頭發(fā)硬，吐字費力，伴右側(cè)肢體無力，右手持物不穩(wěn)，右下肢可平地行走，上下樓梯困難，自覺頭悶、頭脹，頭腦不清晰，無天旋地轉(zhuǎn)、 惡心嘔吐，無吞咽困難、飲水嗆咳，無大小便障礙，于當?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI示“雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔?！?，門診以“腦梗死”收入我科，發(fā)病以來，神志清，精神、食納尚可，大小便如常。發(fā)現(xiàn)血壓高半月，最高血壓180/100mmHg，近來口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血壓在130/80mmHg左右。既往

2、史：平素身體健康狀況一般，否認冠心病、糖尿病等慢性病史,否認肝炎、結(jié)核、傷寒、 瘧疾等傳染病史，否認外傷及輸血史，否認藥物、食物過敏史。預防接種史不詳。個人史：生于原籍，無外地久居史。否認疫區(qū)、疫水接觸史，否認特殊化學品及放射性物質(zhì) 接觸史。已戒煙17年，偶少量飲酒?；橛罚哼m齡婚育，育有3子1女，配偶及子女體健。 家族史：有“高血壓、腦?！奔易迨?。體格檢查查體：體溫36.3，脈搏66次/分，呼吸16次/分，血壓100/76mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正常 面容，自主體位，查體合作，神志清楚。全身皮膚粘膜無黃染、無皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱五官無畸形。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充

3、血水腫，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻通氣暢，口唇紅潤，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟、無抵抗，頸動脈搏動正常， 氣管居中，甲狀腺無腫大及結(jié)節(jié)，無壓痛。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫相等，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無心包摩擦感，心濁音界無擴大， 心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，無壓痛及反跳痛，Murphy s征陰性，肝脾肋下未及，肝脾臟叩診正常，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。 脊柱、四肢無畸形，活動正常。肛門、外生殖器未見明顯異常。雙下肢無水腫。?？魄闆r：意識：清楚言語-語言：（包括失語癥分類，言語功能

4、）構(gòu)音障礙智能：理解力：正常 定向力：正常 記憶力：正常 計算力：正常一.顱神經(jīng)I. 嗅： 左=右 粗試正常II. 視敏度：左=右 粗試正常視野：右=左 粗試正常眼底：未查III. 動眼神經(jīng) IV.滑車神經(jīng) VI.展神經(jīng)： 瞼下垂：無眼球位置： 居中復視：無瞳孔：直徑 左=右3mm 位置 居中形狀 圓眼球震顫 ：無光反射 直接：左 靈敏 右 靈敏間接：左 靈敏 右 靈敏調(diào)節(jié)反射：正常眼球運動：向各方向運動不受限V. 三叉：感覺 正常角膜反射：左=右 靈敏咀嚼力：相等肌萎縮：無張口下頜：不偏下頜反射：正常VII.面：眼裂：左=右抬額：等深皺眉：等深閉眼：相等鼻唇溝：對稱露齒：對稱口角：正常鼓腮：

5、正常口哨：能味覺：正常面肌抽搐：無VIII. 聽：聽敏度：右=左 正常Rinne氏試驗 右 氣導大于骨導左 氣導大于骨導Weber氏試驗 居中IX. 舌咽 X.迷走： 軟腭懸雍垂：居中吞咽：良好發(fā)音：清咽反射：靈敏XI. 副：聳肩：右=左有力轉(zhuǎn)頸：向右=向左有力XII 舌下：伸舌：居中肌力：右=左有力肌萎縮：無舌肌纖顫：無二.運動右利手步態(tài)正常姿勢正常無畸形肌力：右：肩關(guān)節(jié) IV 級肘關(guān)節(jié) IV 級腕關(guān)節(jié) IV 級指關(guān)節(jié) IV 級髖關(guān)節(jié) IV級膝關(guān)節(jié) IV級踝關(guān)節(jié) IV級趾關(guān)節(jié) IV 級左：肩關(guān)節(jié) 級肘關(guān)節(jié) 級腕關(guān)節(jié) 級指關(guān)節(jié) 級髖關(guān)節(jié) 級膝關(guān)節(jié) 級踝關(guān)節(jié) 級趾關(guān)節(jié) 級肌營養(yǎng)：正常肌張力：正常

6、不自主運動：無共濟運動：指鼻試驗：右 準左 準指指：右 準左 準指示：右 準 左 準輪替：右 準左 準回縮：右=左正常跟膝脛：右 準左 準Romberg征： （-）三.感覺：淺感覺：正常深感覺：正常復合覺：正常四.反射淺反射：右左腹壁反射：上+中+下+提睪反射：+肛門反射：+深反射：右左肱二頭肌：+肱三頭?。?橈反射：+膝腱反射：+跟腱反射：+右左Hoffmanns-病理反射：右左Babinskis+-Oppenheims-Gordons-Chaddocks-五.腦膜刺激征頸強直：（-）Kernings征：（-）Brudziskis征：（-） 六.植物神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚營養(yǎng)：膚色：正常毛發(fā)：正常溫

7、度：正常水腫：無泌汗：正常褥瘡或營養(yǎng)性潰瘍：無皮膚劃痕試驗：（-）Horner征：（-）大小便機能：正常遺尿：無肛門括約?。赫Ｆ?功能評估：1. 言語-語言功能：構(gòu)音障礙（失語？何類失語？構(gòu)音？）2. 吞咽功能（洼田飲水試驗）：5分3. 認知功能(根據(jù)理解力、定向力、記憶力、計算力（100-7=，連減5次得出結(jié)論）：正常4. 肌力右：肩關(guān)節(jié) IV級肘關(guān)節(jié) IV級腕關(guān)節(jié) IV級指關(guān)節(jié) IV 級髖關(guān)節(jié) IV級膝關(guān)節(jié) IV級踝關(guān)節(jié) IV級趾關(guān)節(jié) IV 級左：肩關(guān)節(jié) 級肘關(guān)節(jié) 級腕關(guān)節(jié) 級指關(guān)節(jié) 級髖關(guān)節(jié) 級膝關(guān)節(jié) 級踝關(guān)節(jié) 級趾關(guān)節(jié) 級5. 肌張力(Ashworth)上肢：正常6. Brunnst

8、rom運動功能： 上肢：正常手：正常5級手：正常下肢：正常下肢：正常7. 手功能：左手：實用手B右手：實用手B五個動作包括：（1）患手固定紙張，健手使用剪刀；（2）患手拿錢包，健手使用錢包；（3）患手懸空10秒鐘以上；（4）患手剪指甲；（5）患手系紐扣。 廢用手：五個動作均不能完成輔助手C：五個動作能完成1個 輔助手B：五個動作能完成2個 輔助手A：五個動作能完成3個 實用手B：五個動作能完成4個實用手A：五個動作能完成5個8. 平衡功能（0,1,2,3,級）： 2級9. 轉(zhuǎn)移活動：床上翻身：左側(cè)右側(cè)：獨立右側(cè)左側(cè)：獨立臥坐轉(zhuǎn)移：獨立床椅轉(zhuǎn)移：獨立步行能力： 4級從地上撿起物品：少部分依賴Ho

9、lden功能步行分級：0級：病人不能行走或需2人的幫助1級：病人需一人持續(xù)有力的幫助轉(zhuǎn)移重量和平衡2級：病人持續(xù)或間斷需要1人幫助平衡和協(xié)助3級：病人需要一人口頭管理或伴行而無身體上的接觸4級：病人在平面上可獨立步行，但在上臺階、斜面或不平表面時需要幫助5級：病人可獨立地去任何地方10. ADL （BI指數(shù)）85分（進食 10分 轉(zhuǎn)移 15分 修飾 5分 如廁 5分 洗澡 5分 行走 10分 上下樓梯 5分 穿衣10分 大便控制 10分 小便控制 10分）11. ICF:（6個核心條目，按0-10，0沒問題，10完全有問題） 身體功能b130（能量和驅(qū)力） b152（情感功能） b280（痛覺

10、）活 動 和 參 與 ： d230（日常事務）d450（步行）（評表現(xiàn)（performance）和能力（capacity） 評估時需要有二級限定值）d455（轉(zhuǎn)移）輔助檢查頭顱MRI（2017-6-2 外院）示：雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗。初步診斷： 1.腦梗死（疾病診斷）右側(cè)輕偏癱（功能診斷） 構(gòu)音障礙（功能診斷）2.高血壓病3級（極高危）醫(yī)師簽名：注：紅色字體在病例中不顯示入院記錄姓名：性別：年齡：民族：婚姻：籍貫：職業(yè)：入院時間：病史陳述者：可靠性：記錄時間：主訴：砸傷致左下肢疼痛、活動受限3周現(xiàn)病史：患者3周前于單位干活時被重物砸傷左下肢，即感左大腿疼痛、活動受限。急送至我院就診，行X線等檢

11、查后診斷為“左股骨干骨折”，收住骨纖維外科，急診行“骨折切開復位內(nèi)固定及軟組織探查術(shù)”。術(shù)中探及左側(cè)股動脈斷裂，給予吻合修復，手術(shù)順利，術(shù)后病情平穩(wěn)， 傷口愈合良好出院?，F(xiàn)為術(shù)后三周，患者感左下肢活動受限，為進一步治療，遂來我院，門診以 “左股骨干骨折術(shù)后”之診斷收住我科。發(fā)病以來，神志清，精神、食納尚可，大小便如常。既往史：平素身體健康狀況一般，否認冠心病、糖尿病等慢性病史,否認肝炎、結(jié)核、傷寒、 瘧疾等傳染病史，否認外傷及輸血史，否認藥物、食物過敏史。預防接種史不詳。個人史：生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學性物 質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，

12、無吸煙、飲酒史，無冶游史?；颊邽檗r(nóng)民工，長 年于建筑工地從事搬運工作。婚育史：適齡婚育，育有3子1女，配偶及子女體健。 家族史：有“高血壓、腦梗”家族史。體格檢查查體：體溫36.3，脈搏66次/分，呼吸16次/分，血壓100/76mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正常 面容，自主體位，查體合作，神志清楚。全身皮膚粘膜無黃染、無皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱五官無畸形。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血水腫，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，直接， 間接對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻通氣暢，口唇紅潤，咽部無充血，扁 桃體無腫大。頸軟、無抵抗，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大及結(jié)節(jié)，無壓

13、痛。胸廓 對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫相等，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心 前區(qū)無隆起，無心包摩擦感，心濁音界無擴大，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，無壓痛及反跳痛，Murphys征陰性，肝脾肋下未及，肝脾臟叩診正常， 移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。肛門、外生殖器未見明顯異常。脊柱四肢無 畸形，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性，大小便機能正常。?？魄闆r：按（1）視，（2）觸（主要指壓痛，叩擊痛，感覺障礙等），（3）動（包括肌力測定等），（4） 量（肢體長度，周徑，軸線和關(guān)節(jié)活動度等）和（5）特殊試驗

14、 順序書寫。先健側(cè)，后患側(cè)；先主動，后被動。正式版本紅色字體均省略。一.脊柱視 脊柱無畸形，呈生理彎曲（或側(cè)凸，后凸畸形） 術(shù)后患者需記錄傷口情況：如項部可見一縱行15cm長手術(shù)疤痕，傷口I級愈合，未見紅腫，無滲出，無竇道形成，局部有無肌肉萎縮。觸（叩） L3,4,5, S1 棘突壓痛陽性，叩擊痛陽性，右側(cè)腰椎旁壓痛，叩擊痛陽性 動 （肌力評定，評測方法見附件三）頸屈、伸肌力V級，軀干屈肌、伸肌IV級 量 （關(guān)節(jié)活動度檢查，方法見附件二） 頸椎前屈、后伸45，左右側(cè)屈45，左右旋轉(zhuǎn)70，胸腰椎前屈90， 后伸30，左右側(cè)傾 30，左右旋轉(zhuǎn)30特殊試驗 （注：依據(jù)疾病類型選擇不同的評估試驗，具體

15、方法見附件一）椎間孔擠壓與分離試驗（+），臂叢牽拉試驗（+），直腿抬高試驗（+） “4”字征（+）二.四肢 （注：上肢按肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，指關(guān)節(jié)順序描述； 下肢按髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，順序描述；ROM按主動和被動分別記錄）是否做成表格式？視 左手掌魚際肌萎縮，呈“爪形手”觸（叩）左前臂下段及左手背尺側(cè)，環(huán)指尺側(cè)及小指淺感覺減退 動（肌力評定） 上肢 肩關(guān)節(jié)屈、伸、水平外展、內(nèi)收、內(nèi)旋及外旋肌力 V 級； 肘關(guān)節(jié)屈、伸肌力 V級；前臂旋前、旋后肌力 V級；腕關(guān)節(jié)屈、伸肌力 V級 下肢 髖關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)收、外旋和內(nèi)旋肌力 V級；膝關(guān)節(jié)屈、伸肌力 V級；踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈肌力 V 級 量

16、肢體長度： 左下肢較右下肢短縮5cm 肢體周徑： 左大腿腫脹最明顯平面周徑25cm， 右側(cè)20cm 肢體軸線：左膝外翻 關(guān)節(jié)活動度測量 左髖關(guān)節(jié) 被動前屈125，后伸15，外展45，內(nèi)收35，內(nèi)旋45，外旋45主動前屈0，后伸0，外展30，內(nèi)收30，內(nèi)旋30，外旋30。特殊試驗 （注：依據(jù)疾病類型選擇不同的評估試驗）如浮髕試驗，髕研磨試驗，內(nèi)、外側(cè)半月板擠壓試驗陰性，前、后抽屜試驗，內(nèi)，外側(cè)應力試驗等。功能評估：1. 疼痛（VAS評分）：8分2. 關(guān)節(jié)活動度（ROM）：肘關(guān)節(jié) 主動屈曲60，伸30受限；被動屈曲120，被動伸-10受限。3. 肌力：左側(cè)髂腰肌IV級，余大致正常4. 肌張力(As

17、hworth)5. 平衡功能6. 步行能力： 2級7.ADL （BI指數(shù)）8.ICF:（6個核心條目，按0-10，0沒問題，10完全有問題）身體功能b130（能量和驅(qū)力） CP b152（情感功能） CP b280（痛覺）CP活動和參與：d230（日常事務）CP d450（步行）CP d455（轉(zhuǎn)移）CP輔助檢查左股骨、左膝 x 線片（2017-6-2 外院）示：左股骨干骨折術(shù)后改變，左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙未見明顯異常。初步診斷：左股骨干骨折術(shù)后（疾病診斷）左髖關(guān)節(jié)ROM下降（功能診斷） 疼痛（功能診斷）步態(tài)異常（功能診斷）醫(yī)師簽名：注：紅色字體在病例中不顯示兒童康復病例模板姓名：性別:年

18、齡：出生：年月日籍貫：戶口地址：國籍： 家庭地址：出生地：民族： 郵編：病史陳述者：關(guān)系：可靠程度: 可靠，僅供參考聯(lián)系人電話：入院日期：年月日時分記錄日期：年月日時分主 訴 ： 現(xiàn)病史： 既往史：個人史：母孕期健康或疾病情況：體健，異常（描述）：生產(chǎn)史：第胎第產(chǎn)，孕周產(chǎn)，出生體重kg，孕婦年齡歲，產(chǎn)式：經(jīng)陰道分娩，剖 腹產(chǎn)。出生時窒息：有，無，Apgar 評分 1min 、5min、10min 。其他（如果有，描述）： 生長發(fā)育史：月抬頭，月翻身月，月獨坐，月爬行， 月獨站，月獨走，月伸手抓物，月物體由一手換至另一手，月拇食指相對拾物。月笑出聲，月無意識發(fā) ba、ma 音，月有意識叫爸爸、媽

19、媽。喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式：人乳 配方奶 混合乳 其他乳品：月斷母奶，目前飲食：主食：輔食。預防接種史：全程， 不全程（描述）：家族史：生活環(huán)境：居家（是否）潮濕，周圍（有無）工業(yè)污染，周圍（有 無）傳染病流行；家族史：無，有（描述）：體格檢查體格檢查：體溫：，脈搏：次/分，呼吸：次/分，血壓：mmHg，體重， 頭圍cm，前囟。營養(yǎng)中等，神志清楚，精神反應可，全身皮膚無皮疹，無色素沉著及脫失斑。皮膚有光澤，彈性好，腹壁皮下脂肪厚度約 1.0cm。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外觀無畸形。雙側(cè)眼瞼無下垂，眼瞼無浮腫，眼球活動自如，結(jié)合膜正常；鞏膜正常，角膜透明； 瞳孔：左 0.3cm，右 0.3cm；

20、等大等圓，對光反射靈敏。雙側(cè)耳廓對稱無畸形，外耳道通暢，無分泌物，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛。鼻通氣暢，無分泌物?？诖郊t潤，口腔黏膜光滑，口腔無皰疹及潰瘍，咽部無充血，扁桃體未見。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部對稱無畸形，三凹征陰性， 腹式呼吸，雙側(cè)肋間隙正常，雙側(cè)觸診正常，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心前區(qū)無震顫，無心包摩擦感，叩診心界正常，心率次/分，律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音 4 次/分，肛門及外生殖器無畸形。專科檢查（可重復前內(nèi)容）：（一）意識和精神狀況：意識：清楚、嗜睡、昏睡、昏迷，

21、譫妄；精神狀態(tài)：佳， 差；智力：正常，不正常（二）顱神經(jīng)：（有定位價值或特異性治療，如吞咽障礙必須全套詳細記錄，其它可簡單帶過） I.嗅神經(jīng)：靈敏喪失，幻嗅（無有）。II.視神經(jīng)：視力：粗試：正常 異常；視野：粗試正常；眼底：未查、.動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、 展神經(jīng)：眼瞼下垂：有 無，瞳孔：直徑 左=右 mm 位置：居中 形狀：圓，眼球震顫：有 無 ，瞳孔對光反射：靈敏 遲鈍消失。 調(diào)節(jié)反射：正常異常眼球運動：向各方向運動不受限 ，異常：（描述）V. 三叉神經(jīng)：感覺：正常 異常；咀嚼力：相等異常（描述）；張口時下頜：不偏 左偏 右偏，下頜反射：亢進 正常。面神經(jīng)：眼裂左=右， 側(cè)抬額等深 淺， 側(cè)

22、皺眉對稱 淺， 側(cè)閉眼等緊 閉不嚴， 側(cè)鼻唇溝相等 淺， 側(cè)口角相等 低，鼓腮：相等 側(cè)松，面肌抽搐有 無，舌前2/3味覺正常 消失。聽神經(jīng)：聽覺： 側(cè)正常 減弱 消失）、舌咽、迷走神經(jīng)：軟腭懸雍垂（居中 偏），吞咽（良好 嗆食），發(fā)音（ 清晰 微弱 鼻音 嘶?。?，舌后 1/3 味覺（正常 消失），咽反射： 正常 減弱 消失副神經(jīng)：聳肩側(cè)（正常減弱不能）；轉(zhuǎn)頸：向左= 向右，有力，異常： 描述舌下神經(jīng)：伸舌（居中偏左偏右）。舌肌萎縮：有無 ， 舌肌震顫有 無 ，肌力：正常異常（三）姿勢、運動、關(guān)節(jié)活動： 步態(tài)：姿勢：肌萎縮：無 有； 肌震顫無有自主運動協(xié)調(diào)不協(xié)調(diào)；不自主運動：無 有（描述） 共

23、濟運動檢查：指鼻試驗：正常異常（側(cè)），Romberg 征：陰性 陽性跟膝脛試驗：陰性 陽性徒手肌力測評（0-級）：肩肘腕指髖膝踝趾左右肌張力：增高減低不穩(wěn)定改良 Ashworth 肌張力測評（肌張力低的不評）：頸軀干上肢下肢手左右內(nèi)收肌角足背屈角腘窩角左右關(guān)節(jié)活動度（中樞性運動障礙和發(fā)育性疾病填表 1） 表 1：關(guān)節(jié)活動度（關(guān)節(jié)活動障礙如骨折患者參考表 2）：對累及骨關(guān)節(jié)，按視、觸（主要指壓痛，叩擊痛，感覺障礙等）、動（包括肌力測定等）、量（肢體長度，周徑，軸線和關(guān)節(jié)活動度等）和特殊試驗順序書寫。必要時，雙側(cè)比較，先健側(cè)， 后患側(cè)；先主動，后被動）表 2：正常關(guān)節(jié)活動度 ROM 參考：上肢下肢

24、脊柱肩前屈(0170)髖前屈(0120)頸椎前屈(045)肩后伸(060 )髖后伸(030 )頸椎后伸(045)肩外展(0170)髖外展(040 )頸椎側(cè)屈(045)肩水平外展(040 )髖內(nèi)收(035 )腰椎前屈(080)肩水平內(nèi)收(0130)膝屈曲(0135)腰椎后伸(030)肘屈曲(0145)踝背屈(020)腰椎側(cè)屈(040)拇指腕掌關(guān)節(jié)踝跖屈(050)拇指腕掌關(guān)節(jié)踝內(nèi)翻(035)拇食指對掌(可以+,不能踝外翻(020)橈側(cè)外展(0 70 ) 掌側(cè)外展(0 60 )-)（四）反射檢查（正常+、亢進+、減弱+、消失-）（中樞性運動障礙和發(fā)育落后病歷填寫）項目反應項目反應原始反射手握持反射左

25、右保護性伸展反射降落傘左右擁抱反射坐位前方足握持反射側(cè)方非對稱性頸緊張反射后方對稱性頸緊張反射深反射肱二頭肌腱反射緊張性迷路反射仰臥位肱三頭肌腱反射俯臥位膝腱反射矯正反射頸矯正反射跟腱反射軀干矯正反射病理反射Babinski（五）脊髓損傷填寫深淺反射檢查（亢進+、活躍+、正常+、減弱+、消失-）項目反應項目反應淺反射左右深反射左右上 腹 壁 反 射（T7-8）肱二頭肌腱反射(C5C6)中腹壁反射（T9-10）肱三頭肌腱反射(C6C7)下腹壁反射（T11-12）膝腱反射(L2L4)提睪反射（L1L2）跟腱反射(S1S2)跖反射（S1S2）踝陣攣髕陣攣球-肛門反射：有 無肛門括約肌功能正常異常感覺

26、平面：左：右：運動平面：左：右：ASIA 損傷分級：ABCDE（六）功能評估（附頁，由?？圃u估完成，根據(jù)功能障礙特點選評估量表，推薦可選評估量表如下：腦癱粗大運動功能分級 GMFCS、粗大運動功能測評 GMFM、精細運動功能測評 FMFM、Peabody 運動發(fā)育量表、Alberta 嬰兒運動量表、平衡功能評估 Berg 平衡量表、日常生活能力量表 ADL、Gesell 智力測評、CDCC 智力測試、大韋氏智力測試、小韋氏智力測試、ABC 孤獨癥家長評定量表、兒童自閉癥評估量表（CARS）、構(gòu)音清晰度評估表、音位對比能力評估表、音位習得能力評估表、構(gòu)音 50 詞評估表、口部運動功能評估表)。輔

27、助檢查：入院診斷： 1、2、3、功能診斷： 1、2、3、簽名：備注：1、本病歷模塊適用于兒童中樞性運動障礙及發(fā)育落后；兒童脊髓損傷；兒童骨關(guān)節(jié)疾病， 請根據(jù)具體病例選擇相應模塊。 2、紅字在病歷不出現(xiàn)。首次病程記錄2017.05.2015:02患者 XXX，性別，年齡，職業(yè)，以“”為主訴入院。簡要病史，包含如下病例特點：1. 現(xiàn)病史（精煉）2. 既往史（與診斷相關(guān)信息）3. 查體4. 輔助檢查（支持診斷或有鑒別意義的檢查結(jié)果） 一、入院診斷二、診斷依據(jù)三、鑒別診斷四、問題小結(jié)五、康復目標1. 近期目標2. 遠期目標六、診療計劃中醫(yī)科康復病例模板入院記錄姓名:性別:年齡:民族:職業(yè):婚姻狀況：出

28、生地點:戶口地址:入院時間： 記求時間：聯(lián)系人:電話:發(fā)病節(jié)氣:病史陳述者:可靠程度:主訴:右側(cè)肢體活動不靈伴言語不利 2 年 6 月?，F(xiàn)病史:2 年 6 月前患者清洗地毯時用力過度后突發(fā)右側(cè)肢體無力，言語不清，無意識喪失、大小便失禁，家屬急呼 120 送入長安醫(yī)院急診科就診，經(jīng)顱腦 CT 檢查示左側(cè)外囊腦出血并腦腫脹”，經(jīng)該院神經(jīng)外科會診后以“腦出血“收住入院，復查顱腦 CT:左側(cè)基底 節(jié)區(qū)腦出血并輕度腦腫脹，較前變化不著，考慮右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓改變， 入院第 2 天在局麻下行“左側(cè)微創(chuàng)錐顱顱內(nèi)血腫穿刺外引流術(shù)、顱內(nèi)壓探條置入術(shù)”，術(shù)后復查頭顱+胸部 CT 示：“左

29、側(cè)基底節(jié)區(qū)出血顱內(nèi)血腫錐顱、顱內(nèi)壓探條置入術(shù)后”改變?？紤]右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變，左肺下葉背段小鈣化灶，主動脈管壁鈣化灶，縱膈內(nèi)腔靜脈后淋巴結(jié)腫大并趨于鈣化，雙側(cè)胸腔少量積液， 雙側(cè)胸膜肥厚、粘連，經(jīng)綜合治療(具體不詳) 病情逐漸平穩(wěn)出院，遺留有右側(cè)肢體活動不足靈，言語不利，后間斷在我科住院康復治療，癥狀逐漸改善，現(xiàn)為求進一步針灸及康復等治療，門診以“中醫(yī)中風，西醫(yī)腦出血后遺癥” 收住入院。入院癥見:右側(cè)肢體活動活動不靈，右上肢可自主上抬，右側(cè)聳肩較對側(cè)差，右側(cè)下肢可拄拐緩慢行走，右踝內(nèi)翻，言語稍蹇澀，飲水偶有嗆咳，伴間斷頭暈，面色紅，口苦咽干， 否認其他不適，納眠

30、差，大便干，1 次/2 日， 小便頻數(shù)?！案哐獕骸辈∈?3 年，最高血壓 160/ 85mmHg,現(xiàn)口服“苯磺酸氨氯地平片”，血壓控制平穩(wěn)。診斷”腔隙性腦梗死、高同型半胱氨酸血癥”1 年余，” 前列腺增生”1 年余，“脂肪肝” 病史 1 年。既往史:“腸梗阻術(shù)后”40 年余，否認糖尿病、冠心病、慢支等其他慢性病史，“病毒性丙型肝炎”病史 1 年，否認其他肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認外傷史、輸血史，否認青鏈霉素及磺胺類藥物過敏史，否認特殊食物、花粉、化學用品等接觸過敏史，預防接種史隨社會進行。 個人史:出生于陜西延安，久居本地，否認居住地潮濕之弊， 否認自然疫區(qū)居住史，否認冶游史，戒煙、戒酒。婚

31、育史:27 歲結(jié)婚，育有 2 男 1 女， 兒女及配偶身體均健康。家族史:否認有家族遺傳病史。中醫(yī)望、聞、切診:神色形態(tài)：神志清， 精神一般， 而色紅潤， 反應尚可，表情正常，形體正常，自動體態(tài)。聲音氣味:言語欠流利，呼吸平穩(wěn)，無喘息、哮鳴、嘆息、呻吟，無咳嗽、呃逆、噯氣，無異?？跉?，排泄物無異常等。毛發(fā)肌膚:毛發(fā)花白，皮膚無黃染，全身無浮腫，皮膚無斑、疹、癰、疽、疔、癤等。頭面五官頸項:頭顱無畸形，右側(cè)口角低，鼻唇溝右側(cè)輕度變淺。無目窠浮腫，眼窩下陷、目眥赤爛、白睛黃染，耳輪無結(jié)節(jié)，耳內(nèi)無膿水，無濁涕、清涕，無口唇異常，咽喉無腫痛，無乳蛾， 頸項無僵硬，活動不受限，無青筋外暴、癭瘤、瘰疬等。

32、胸腹:胸廓無畸形、壓痛，胃院無壓痛，腹部形體正常，無癥積、瘕聚、青筋暴露等。腰背四肢:腰背脊柱無畸形，右側(cè)肢體活動不靈，關(guān)節(jié)無變形，雙膝關(guān)節(jié)無腫脹，四肢無畸形、 水腫，無手足冰涼、手足心熱等。前后二陰:未查。舌象:舌質(zhì)紅，苔薄黃。脈象:脈弦數(shù)。體格檢查體溫: 36.3C. 脈搏: 97 次/分，呼吸: 20 次/分，血壓: 140/83mmHg。神志清，精神一般，表情一般，營養(yǎng)中等，形體適中，拄拐步入病房，自動體位，全身皮膚粘膜 無黃染及出血點，未見皮疹及皮下結(jié)節(jié)，無肝掌及蜘蛛痣，毛發(fā)分布均勻，淺表淋巴結(jié)未能觸及 腫大，頭顱無畸形，未及頭皮血腫及顱骨凹陷，眼險無水腫，鞏膜無黃染。瞼結(jié)膜無蒼白，

33、耳廓 無畸形，外耳道未見分泌物，乳突區(qū)無壓痛，鼻通氣暢，鼻翼無煽動，鼻中隔無偏曲，各副鼻竇 無壓痛，口唇無紫紺，口唇粘膜光滑無潰瘍，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸部對稱，未見 頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓前后徑無增大，無胸壁靜 脈曲張，兩側(cè)呼吸動度一致， 叩診呈濁音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心前區(qū)無局限性隆起，未觸及震顫及抬舉樣搏動，心濁音界無擴大，心率 97 次/分， 律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，腹平坦，臍右側(cè)旁可見一 7-8cm 陳舊性手術(shù)瘢痕，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動波，觸軟，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征

34、陰性，雙腎區(qū)無 叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常 4 次/分，肛門、外生殖器未查，脊柱無畸形，雙下肢無水腫。?？撇轶w:神志清，言語欠流利，理解力可，雙側(cè)瞳孔等大， 直徑約 2. 0cm,對光反射靈敏，角膜反射正常，聽力可，飲水偶有嗆咳，右側(cè)咽反射弱，右側(cè)鼻唇溝稍淺，右側(cè)口角低，伸舌基本居中，右側(cè)聳肩較差，右側(cè)上肢近端肌力 IV-級，右側(cè)上肢遠端肌力 IV 級，右側(cè)下肢肌力 IV 級， 肌張力稍高，左側(cè)肌力 V 級，肌張力可，肱二、三頭肌腱反射右側(cè) (+)，膝腱反射右側(cè)(+）， 左側(cè)(+），右側(cè) Babinsi 征(+-） ，左側(cè)(-) 。日常生活能力評分: 95 分，卒中風險評定量表: 3 分

35、， NIHSS 量表評分: 4 分。輔助檢查:顱腦 CT:左側(cè)外囊腦出血并腦腫脹。(2016-07 20,長安醫(yī)院)顱腦 CT:”左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血顱內(nèi)血腫錐顱，顱內(nèi)壓探條置入術(shù)后”改變:出血灶范圍較前 2016-7-21 局限?？紤]右側(cè)丘腦隙性腦梗塞。雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變(2016. 07. 22, 長安醫(yī)院) .血同型半胱氨酸:Hcy 20. 10 umol/L(2016. 08.09，本院)。泌尿系 B 超:前列腺增生(2016. 11.14.本院)頭顱 CT:左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶:雙側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗；腦白質(zhì)脫髓鞘； 腦萎縮。(2018.04.03 本院)頸部血管彩超:

36、雙側(cè)頸總動脈、右側(cè)鎖骨下動脈斑塊形成，右側(cè)椎動脈管徑細、血流速度減低，頻譜呈單峰，考慮遠端病變，雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、左側(cè)椎動脈阻力指數(shù)增高。(2018.04.03 本院)初步診斷:中醫(yī)診斷:中風中經(jīng)絡腎陰虧虛肝陽上擾西醫(yī)診斷:1. 腦出血后遺癥2. 腔隙性腦梗死3. 高血壓 II 級(極高危)4. 頸動脈粥樣硬化并斑塊形成5. 高同型半胱氨酸血癥6. 前列腺增生7. 脂肪肝住院醫(yī)師簽名：手簽: 主治醫(yī)師簽名:手簽修正西醫(yī)診斷:1. 腦出血后遺癥2. 腔隙性腦梗死3. 高血壓 II 級(極高危)4. 頸動脈粥樣硬化并斑塊形成5. 高同型半胱氨酸血癥6. 前列腺增生7. 脂肪肝8. 膽囊結(jié)

37、石主治醫(yī)師：手簽： 年月日首次病程記錄姓名，性別,年齡，于今日時 分以“右側(cè)肢體活動不靈伴言語不利 2 年 6 月”為主訴，門診以“中醫(yī)中風，西醫(yī)腦出血后遺癥”收住入院。老年男性，2 年 6 月前患者清洗地毯時用力過度后突發(fā)右側(cè)肢體無力，言語不清，無意識喪失、大小便失禁，家屬急呼 120 送入長安醫(yī)院急診科就診，經(jīng)顱腦 CT 檢查示左側(cè)外囊腦出血并腦腫脹”，經(jīng)該院神經(jīng)外科會診后以“腦出血”收住入院，復查顱腦 CT:左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并輕度腦腫脹，較前變化不著，考慮右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變，入院第2 天在局麻下行“左側(cè)微創(chuàng)錐顱顱內(nèi)血腫穿刺外引流術(shù)、顱內(nèi)壓探條置入術(shù)”，術(shù)

38、后復查頭顱+ 胸部 CT 示:“左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血顱內(nèi)血腫錐顱、顱內(nèi)壓探條置入術(shù)后”改變。考慮右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變，左肺下葉背段小鈣化灶，主動脈管壁鈣化灶，縱膈內(nèi)腔靜脈后淋巴結(jié)腫大并趨于鈣化，雙側(cè)胸腔少量積液，雙側(cè)胸膜肥厚、粘連，經(jīng)綜合治療(具體不詳)病情逐漸平穩(wěn)出院，遺留有右側(cè)肢體活動不靈，言語不利，后間斷在我科住院康復治療， 癥狀逐漸改善，現(xiàn)為求進一步針灸及康復等治療，門診以“中醫(yī)中風，西醫(yī)腦出血后遺癥”收住入院。入院癥見:右側(cè)肢體活動不靈，右上肢可自主上抬，右側(cè)聳肩較對側(cè)差，右側(cè)下肢可掛拐緩慢行走，右踝內(nèi)翻，言語稍蹇澀，飲水偶有嗆咳，伴間斷頭暈，面色紅，口苦咽

39、干，否認其他不適，納眠差，大便干，1 次/2 日，小便頻數(shù)?！案哐獕骸辈∈?3 年。診斷”腔隙性腦梗死、高同型半胱氨酸血癥”1 年余，“前列腺增生”1 年余、“脂防肝”病史 1 年，查體:體溫: 36.3, 脈搏: 97 次/分， 呼吸: 20 次/分，血壓:140/83mmHg 。神清，精神一般，自動體位，頸軟，雙肺呼吸音清， 未聞及干濕羅音，心率 97 次/分， 律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音， 腹軟，肝彈肋下未觸及，雙下肢無水腫。專科查體:神志清，言語欠流利，理解力可，雙側(cè)瞳孔等大，直約 2.0mm, 對光反射靈敏，角膜反射正常，聽力可，飲水偶有嗆咳，右側(cè)咽反射弱，右側(cè)鼻后勾稍

40、淺，右側(cè)口角低，伸舌基本居中，右側(cè)聳肩較差，右側(cè)上肢近端肌力 IV-級，右側(cè)上肢遠端力 IV，右側(cè)下肢肌力 IV 級，肌張力稍高，左側(cè)肌力 V 級，肌張力可，肱二、三頭肌腱反射右側(cè)(+)，膝腱反射右側(cè)（+），左側(cè)(+)，右側(cè) Babinsi 征(+-)。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。輔助檢查:顱腦 CT:左側(cè)外囊腦出血并腦腫脹。(2016-07-20, 長安醫(yī)院)。顱惱 CT:左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血顱內(nèi)血腫錐煩、顱內(nèi)壓探條置入術(shù)后改變:出血灶范圍較前2016-7-21 局限。 考慮右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞。3.雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變 2016.07.22， 長安醫(yī)院) 。血同型半胱氨酸:Hcy 20.

41、10 umol/L(2016.08.09, 本院)泌尿系 B 超:前列腺增生(2016. 11.14,本院)頭顱 CT:左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶，雙側(cè)半卵圓中心、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，腦白質(zhì)脫髓鞘；腦萎縮。(2018.04.03 本院)頸部血管彩超:雙側(cè)頸總動脈、右側(cè)鎖骨下動脈斑塊形成，右側(cè)椎動脈管徑細、血流速度減低， 頻譜呈單峰，考慮遠端病變，雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、左側(cè)椎動脈阻力指數(shù)增高。(2018.04.03 本院）中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷:患者以“右側(cè)肢體活動不靈伴言語不利 2 年 6 月”為主訴， 屬中醫(yī)“中風“范疇。老年男性，平素生活調(diào)攝失宜，加之久病精血衰耗，水不涵木，木少溢榮，故肝陽偏亢