哌拉西林他唑巴坦的臨床應用

1、哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦的臨床應用他唑巴坦的臨床應用 2 療效 安全 v抗生素的選擇抗生素的選擇 3 v哌拉西林 v他唑巴坦 一、特治星的成分一、特治星的成分 4 哌拉西林哌拉西林廣譜青霉素類抗生素廣譜青霉素類抗生素 哌拉西林的抗菌譜哌拉西林的抗菌譜 陰性菌包括大腸埃希菌，變形桿菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷伯菌， 枸櫞酸桿菌等有抗菌活性強 陽性菌與氨芐西林相似，對腸球菌有良好的抗菌活性 厭氧菌某些擬桿菌和梭菌有一定作用 哌拉西林：哌拉西林： 人工半合成的廣譜青霉素類抗生素人工半合成的廣譜青霉素類抗生素 對陰性菌作用強，對陽性菌作用于氨芐西林相似，對腸對陰性菌作用強，對陽性菌作用于氨芐西林相

2、似，對腸 球菌有良好抗菌活性，對某些擬桿菌和梭菌有一定作用球菌有良好抗菌活性，對某些擬桿菌和梭菌有一定作用 汪復等. 實用抗感染治療學(第2版.)人民衛(wèi)生出版社.2012. 5 -內酰胺抗生素的作用機制內酰胺抗生素的作用機制 抑制轉肽酶，使細菌細胞壁合成受阻 通過與青霉素結合蛋白的結合，使細 菌細胞破裂。 6 青霉素的敵人青霉素的敵人 青霉素酶 屬于-內酰胺酶，作用于青霉素的-內酰胺環(huán)，使其 水解失去抗菌活性 葡萄球菌產生青霉素酶 其他-內酰胺酶 AmpC酶、ESBLs，金屬-內酰胺酶等 -內酰胺酶在 -內酰胺類抗生素使用以前就已存在,- 內酰胺類抗生素的廣泛應用，刺激了細菌產生-內酰 胺酶的

3、能力 7 -內酰胺酶抑制劑復合制劑的作用機制內酰胺酶抑制劑復合制劑的作用機制 -內酰胺酶抑制劑與細菌產生的-內 酰胺酶結合，使其失活，抑制其對- 內酰胺類抗生素結構的破壞 8 他唑巴坦他唑巴坦最強酶抑制劑和最弱產酶誘導劑最強酶抑制劑和最弱產酶誘導劑 續(xù)自靈.中國中醫(yī)藥咨詢.2011;3(20):344-345 2. 王睿, 等.中華臨床醫(yī)藥 2001;2(1):8-10 名稱分子結構分類抑酶譜抑酶強度穩(wěn)定性 誘導細菌 產酶的作用 克拉維 酸 一代+ 舒巴坦二代+ 他唑巴 坦 三代+ 他唑巴坦強力、廣譜 抑酶作用強度優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦，抑制青霉素酶和頭孢菌素酶比舒巴坦強10倍1 9 平行的藥代

4、動力學特征平行的藥代動力學特征 哌拉西林他唑巴坦 血漿峰濃度 (ug/ml) 4.5g 29833.8 血漿蛋白結合率21%23% 半衰期1小時左右小時左右1小時左右小時左右 體內分布 廣泛，包括前列腺，炎癥時腦廣泛，包括前列腺，炎癥時腦 脊液脊液 廣泛，包括前列腺，炎癥時腦脊廣泛，包括前列腺，炎癥時腦脊 液液 排泄68%以原型由腎臟排泄以原型由腎臟排泄 80%以原型由腎臟排泄，以原型由腎臟排泄， 其余在體內水解為無活性代謝產其余在體內水解為無活性代謝產 物物 10 哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦的組織濃度他唑巴坦的組織濃度 組織名稱(用藥劑量)哌拉西林濃度(ug/mL or ug/G) 他唑

5、巴坦?jié)舛?ug/mL or ug/G) 血清1(4.5g) * 46.86.80 皮膚4(4.5g) * 94.27.73 盆腔附件，闌尾1(4.5g) * 26.59.12 腸粘膜1(4.5g) * 31.214.50 胰腺1 (mg/kg) * 22.54.30 膽總管膽汁3(4.5g 1.2h)630.411.8 膽囊膽汁3(4.5g 1.2h)342.37.7 膽囊壁3(4.5g 1.4h)49.32.9 肺3 (4.5g 1h)67.114.2 支氣管分泌物3(4.5g 1h)162.023.7 前列腺1(2.25g) * 12.72.58 腦脊液2 (4.5g) * 14.12.2

6、1 松質骨321.32.46 皮質骨3 18.72.29 關節(jié)液5 37.12.8 1.R.Isenman Dig Surg 1996;13:365-369 2.實用抗菌藥物學 1998年第2版 P165,P312 3. Caroline M. Perry, Drugs, 1999 May 4. Sorgel F, et al. Complications Surg. 1993; 12:28-32 5. Boselli E, et al, J Chemother. 2002; 14(1):54-58 11 特治星抗菌譜及對院內常見致病菌活性特治星抗菌譜及對院內常見致病菌活性 敏感率 （%） G

7、（+）菌株G（-）菌株厭氧菌 葡萄球菌葡萄球菌 (甲氧西林敏感甲氧西林敏感) 腸球菌腸球菌 腸桿菌科腸桿菌科 細菌細菌 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 脆弱擬桿脆弱擬桿 菌菌 難辨梭狀難辨梭狀 芽孢桿菌芽孢桿菌 特治星特治星91.99286.391.999.3100 頭孢他啶頭孢他啶89.5 天然耐藥天然耐藥74.882.3天然耐藥天然耐藥天然耐藥天然耐藥 頭孢吡肟頭孢吡肟97.1 天然耐藥天然耐藥76.565.7天然耐藥天然耐藥天然耐藥天然耐藥 頭孢哌酮頭孢哌酮/ / 舒巴坦舒巴坦 NANA 天然耐藥天然耐藥75.175.183.583.5 NANANANA 亞胺培南亞胺培南98.39499899

8、9.514 12 二、抗感染領域中的定位二、抗感染領域中的定位 v肺部感染肺部感染 v腹腔感染腹腔感染 v其他部位感染其他部位感染 13 2016HAP44(suppl 2):S45. 17 醫(yī)院獲得性肺炎抗生素選擇的影響 v 研究目的：評估在歐洲HAP/VAP患者中，經驗抗生素治療 的選擇的影響因素、處方模式及臨床結局。 v HAP：未予機械通氣的院內獲得性肺炎。 v VAP：氣管插管時無肺炎證據，插管48h后出現(xiàn)的肺部感 染。 v 遲發(fā)VAP：氣管插管5d后出現(xiàn)的VAP。 J. Rello et al. Determinants of prescription and choice of

9、empirical therapy for hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2011; 37: 13321339. 18 不同病原菌引起的肺炎的死亡率（包含多重感染）不同病原菌引起的肺炎的死亡率（包含多重感染） 總體死亡率總體死亡率 為為35.7% HAP與與VAP的的 死亡率無差死亡率無差 異異 (38.3% versus 34.2%; p0.2). 19 使用不同抗生素治療的死亡率（包含聯(lián)合用藥）使用不同抗生素治療的死亡率（包含聯(lián)合用藥） AP：anti-pseudomonal 20 美

10、國外科感染學會美國外科感染學會 2017 2017 最新修訂指南：腹最新修訂指南：腹 腔內感染診治管理腔內感染診治管理 21 A. 一般原則 v（1）所用方案應具有針對常見革蘭陰性腸桿菌 科細菌、革蘭陽性球菌和專性厭氧菌的抗菌活性 （1-A）。 C. 青霉素類與- 內酰胺酶抑制劑聯(lián)合制劑 v（4）使用哌拉西林 - 他唑巴坦作為成人和兒童 的經驗性治療（1-A），主要針對較高?；颊呤?用該藥，因為其抗菌譜較廣泛（2-C）。 22 F. 碳青霉烯類 v（1）使用厄他培南作為較低危成人和兒童的經 驗性治療（1-A）。 v（3）使用亞胺培南 - 西司他丁或美羅培南作為 成人和兒童的經驗性治療（1-A）

11、，但主要只用 于較高危患者，因為其抗菌譜較廣泛（2-C）。 23 v6. CA-IAI 高危成人患者經驗性抗菌治療選擇高危成人患者經驗性抗菌治療選擇 v（2）使用哌拉西林 - 他唑巴坦、多尼培南、亞 胺培南、美羅培南或頭孢吡肟 + 甲硝唑作為較 高危患者的初始經驗治療首選藥（2-A）。頭孢 他啶 + 甲硝唑作為這類患者的替代方案（2- B）。氨曲南 + 甲硝唑 + 萬古霉素作為對- 內 酰胺藥有嚴重反應的高危患者用藥（2-B）。對 于較高危患者，不要在- 內酰胺藥方案中輔助 添加氨基糖苷或氟喹諾酮用作經驗治療（1-B）。 24 v7. HA-IAI 成人患者經驗性抗菌治療選擇成人患者經驗性抗菌

12、治療選擇 v總體原則： v（1）評估患者腸球菌屬、MRSA、革蘭陰性菌和 念珠菌屬的各自感染風險（2-B）。 v（2）對于 HA-IAI 患者初始經驗治療，可使用推 薦 CA-IAI 較高?；颊呤褂玫膹V譜抗菌藥。根據 患者感染腸球菌屬、MRSA、耐藥的革蘭陰性菌 和念珠菌屬感染風險，考慮添加其他藥物經驗治 療（2-B）。 25 桑福德熱病指南推薦初始治療方案首選桑福德熱病指南推薦初始治療方案首選 26 解剖學部位解剖學部位/ /診診 斷斷/ /特定情況特定情況 病原體病原體 （通常）（通常） 推薦治療方案推薦治療方案備注備注 首選方案首選方案備選方案備選方案 中耳炎中耳炎嬰兒、嬰兒、 兒童、成

13、人，經兒童、成人，經 鼻氣管插管鼻氣管插管48h48h后后 假單胞菌假單胞菌 屬，克雷屬，克雷 伯桿菌，伯桿菌， 腸桿菌腸桿菌 哌拉西林哌拉西林- -他唑巴坦或頭孢他啶他唑巴坦或頭孢他啶 或頭孢吡肟或亞胺培南或美羅培或頭孢吡肟或亞胺培南或美羅培 南南 經鼻氣管插經鼻氣管插 管管48h48h后約后約 1/21/2的患者的患者 出現(xiàn)滲出性出現(xiàn)滲出性 中耳炎中耳炎 P11P11 27 解剖學部位解剖學部位/ /診診 斷斷/ /特定情況特定情況 病原體病原體 （通常）（通常） 推薦治療方案推薦治療方案備注備注 首選方案首選方案備選方案備選方案 慢性乳突炎慢性乳突炎常是混合常是混合 感染：厭感染：厭 氧

14、菌，金氧菌，金 黃色葡萄黃色葡萄 球菌，腸球菌，腸 桿菌，銅桿菌，銅 綠假單胞綠假單胞 菌菌 哌拉西林哌拉西林他唑巴坦他唑巴坦3.375g IV 3.375g IV q46h q46h 或或 4.5g q8h 4.5g q8h 或或 3.375g 3.375g IV q8h IV q8h 每次每次4 4小時；小時； 亞胺培南；亞胺培南； 替卡西林替卡西林克拉維酸；克拉維酸； 美羅培南美羅培南 P11P11 28 解剖學部位解剖學部位/ /診斷診斷/ /特定特定 情況情況 病原體病原體 （通常）（通常） 推薦治療方案推薦治療方案備注備注 首選方案首選方案備選方案備選方案 足：局部廣泛炎癥并有足：

15、局部廣泛炎癥并有 全身毒性癥狀。效果有全身毒性癥狀。效果有 限且昂貴的治療措施：限且昂貴的治療措施： 負壓吸引（傷口抽吸）負壓吸引（傷口抽吸） （Ln 366Ln 366：17041704， 20052005）；生長因子和高）；生長因子和高 壓氧（壓氧（CID 43CID 43：188188， 193193，20062006） 金黃色葡萄金黃色葡萄 球菌，無乳球菌，無乳 鏈球菌（鏈球菌（B B 族），化膿族），化膿 性鏈球菌，性鏈球菌， 厭氧菌厭氧菌 靜脈給藥：靜脈給藥：內酰胺內酰胺/ 內酰胺酶抑制劑內酰胺酶抑制劑+ +萬古霉萬古霉 素素 或或 萬古霉素萬古霉素+ +碳青霉碳青霉 烯類烯類 糖

16、糖 尿尿 病病 足足 P15P15 29 解剖學部位解剖學部位/ /診斷診斷/ / 特定情況特定情況 病原體病原體 （通常）（通常） 推薦治療方案推薦治療方案備注備注 首選方案首選方案備選方案備選方案 膽囊膽囊 膽囊炎，膽管炎，膽膽囊炎，膽管炎，膽 源性全身性感染，膽源性全身性感染，膽 總管梗阻（不完全?？偣芄Ｗ瑁ú煌耆?阻：繼發(fā)于腫瘤、結阻：繼發(fā)于腫瘤、結 石、狹窄），膽囊炎石、狹窄），膽囊炎 可參考：可參考：NEJM 358 NEJM 358 ： 28042804，20082008 腸桿菌科腸桿菌科(68%)(68%)， 場球菌場球菌(14%)(14%)， 擬桿菌擬桿菌(10%)(10%

17、)， 梭狀芽胞桿菌梭狀芽胞桿菌 屬屬(7%),(7%), 念珠菌罕見念珠菌罕見 哌拉西林哌拉西林他他 唑巴坦或氨芐唑巴坦或氨芐 西林西林舒巴坦舒巴坦 或替卡西林或替卡西林 克拉維酸或厄克拉維酸或厄 他培南或美羅他培南或美羅 培南。如有生培南。如有生 命危險：亞胺命危險：亞胺 培南或美洛培培南或美洛培 南或多尼培南南或多尼培南 P15P15 30 解剖學部位解剖學部位/ / 診斷診斷/ /特定情況特定情況 病原體病原體 （通常）（通常） 推薦治療方案推薦治療方案備注備注 首選方案首選方案備選方案備選方案 憩室炎，直腸憩室炎，直腸 周圍膿腫，腹周圍膿腫，腹 膜炎（膜炎（CID 37CID 37：

18、997997，20032003） 輕中度輕中度住院住院 治療治療胃腸外胃腸外 用藥：如局限用藥：如局限 性闌尾周圍腹性闌尾周圍腹 膜炎、憩室旁膜炎、憩室旁 膿腫、子宮內膿腫、子宮內 膜肌炎膜肌炎 腸桿菌科，腸桿菌科， 偶見銅綠假偶見銅綠假 單胞菌，擬單胞菌，擬 桿菌屬，腸桿菌屬，腸 球菌球菌 哌拉西林哌拉西林他他 唑巴坦唑巴坦3.375g 3.375g IV q6hIV q6h或或4.5g 4.5g IV q8hIV q8h， 或氨芐西林或氨芐西林- -舒舒 巴坦，巴坦， 或替卡西林或替卡西林 克拉維酸，克拉維酸， 或厄他培南，或厄他培南， 或莫西沙星或莫西沙星 哌拉西林哌拉西林他唑巴他唑巴

19、坦對革蘭陰性需氧坦對革蘭陰性需氧 菌和厭氧菌都有效。菌和厭氧菌都有效。 對甲硝唑，哌拉西對甲硝唑，哌拉西 林林他唑巴坦耐藥他唑巴坦耐藥 少見。很少有對甲少見。很少有對甲 硝唑耐藥的報告硝唑耐藥的報告 （CID 40CID 40：e67e67， 20052005；J Clin J Clin Micro42Micro42：41274127， 20042004） P20P20 31 解剖學部位解剖學部位/ / 診斷診斷/ /特定情特定情 況況 病原體病原體 （通常）（通常） 推薦治療方案推薦治療方案備注備注 首選方案首選方案備選方案備選方案 羊膜炎，流產羊膜炎，流產 感染感染 擬桿菌，特別擬桿菌，特

20、別 是二路普雷沃是二路普雷沃 菌；菌；A A，B B族鏈族鏈 球菌；腸道桿球菌；腸道桿 菌；沙眼衣原菌；沙眼衣原 體體 ( (哌拉西林哌拉西林他唑巴坦或頭孢西他唑巴坦或頭孢西 丁或替卡西林丁或替卡西林克拉維酸或多尼克拉維酸或多尼 培南或亞胺培南或美羅培南或氨培南或亞胺培南或美羅培南或氨 芐西林芐西林舒巴坦或厄他培南舒巴坦或厄他培南)+)+多多 西環(huán)素；西環(huán)素； 或或 克林霉素克林霉素+ +（抗假單胞氨基糖（抗假單胞氨基糖 苷或頭孢曲松）苷或頭孢曲松） 哌拉西林哌拉西林 他唑巴坦的他唑巴坦的 劑量為劑量為 3.375g IV 3.375g IV q6hq6h或或4.5g 4.5g IV q6hI

21、V q6h或或 3.375g q8h 3.375g q8h ( (輸注輸注4h)4h) P23P23 32 解剖學部位解剖學部位/ / 診斷診斷/ /特定情特定情 況況 病原體病原體 （通常）（通常） 推薦治療方案推薦治療方案備注備注 首選方案首選方案備選方案備選方案 子宮內膜肌炎子宮內膜肌炎 / /感染性盆腔感染性盆腔 靜脈炎靜脈炎 產后早期（頭產后早期（頭 48h48h）（通常）（通常 是剖宮產后）是剖宮產后） 擬桿菌，特別擬桿菌，特別 是二路普雷沃是二路普雷沃 菌；菌； A A，B B族族 鏈球菌；腸道鏈球菌；腸道 桿菌；沙眼衣桿菌；沙眼衣 原體原體 ( (哌拉西林哌拉西林他唑巴坦或頭孢

22、西他唑巴坦或頭孢西 丁或替卡西林丁或替卡西林克拉維酸或厄他克拉維酸或厄他 培南或亞胺培南或美羅培南或氨培南或亞胺培南或美羅培南或氨 芐西林芐西林舒巴坦或舒巴坦或)+)+多西環(huán)素；多西環(huán)素； 或或 克林霉素克林霉素+ +（抗假單胞氨基糖（抗假單胞氨基糖 苷或頭孢曲松）苷或頭孢曲松） 哌拉西林哌拉西林 他唑巴坦的他唑巴坦的 劑量為劑量為 3.375g IV 3.375g IV q6hq6h或或4.5g 4.5g IV q6hIV q6h或或 3.375g q8h 3.375g q8h ( (輸注輸注4h)4h) P23P23 33 解剖學部位解剖學部位/ / 診斷診斷/ /特定情特定情 況況 病原

23、體病原體 （通常）（通常） 推薦治療方案推薦治療方案備注備注 首選方案首選方案備選方案備選方案 急性腎盂腎急性腎盂腎 炎炎住院患者住院患者 大腸桿菌大腸桿菌 最常見，最常見， 其次是腸其次是腸 球菌球菌 哌拉西林哌拉西林他他 唑巴坦或氟喹唑巴坦或氟喹 諾酮諾酮IVIV或（氨或（氨 芐西林芐西林+ +慶大慶大 霉素）或頭孢霉素）或頭孢 曲松。曲松。 療程療程14d14d 哌拉西林哌拉西林他他 唑巴坦或替卡唑巴坦或替卡 西林西林克拉維克拉維 酸或氨芐西酸或氨芐西 林林舒巴坦或舒巴坦或 厄他培南或多厄他培南或多 尼培南。尼培南。 療程療程14d14d 退熱后退熱后2448h2448h抗抗 生素改為口

24、服，生素改為口服， 完成完成2 2周療程。周療程。 哌拉西林哌拉西林他唑他唑 巴坦的劑量為巴坦的劑量為 3.375g IV q6h3.375g IV q6h 或（假單胞菌肺或（假單胞菌肺 炎）炎）4.5g q6h 4.5g q6h IVIV P31P31 34 解剖學部位解剖學部位/ / 診斷診斷/ /特定情特定情 況況 病原體病原體 （通常）（通常） 推薦治療方案推薦治療方案備注備注 首選方案首選方案備選方案備選方案 復雜性尿路感 染/留置導尿管 梗阻，反流，梗阻，反流， 氮質血癥，器氮質血癥，器 官移植，官移植，F(xiàn)oley 導管相關性。 應排除梗阻 腸桿菌科，銅腸桿菌科，銅 綠假單胞菌，綠

25、假單胞菌， 腸球菌；金黃腸球菌；金黃 色葡萄球菌罕色葡萄球菌罕 見（見（CID 42CID 42： 4646，20062006） 哌拉西林哌拉西林他他 唑巴坦或替卡唑巴坦或替卡 西林西林克拉維克拉維 酸或（氨芐西酸或（氨芐西 林林+ +慶大霉素）慶大霉素） 或亞胺培南或或亞胺培南或 美羅培南美羅培南2323 周周 哌拉西林哌拉西林 他唑巴坦的他唑巴坦的 劑量為劑量為 3.375g IV 3.375g IV q6hq6h或（假或（假 單胞菌肺炎）單胞菌肺炎） 4.5g q6h 4.5g q6h IVIV P31P31 35 解剖學部位解剖學部位/ / 診斷診斷/ /特定情特定情 況況 病原體病原

26、體 （通常）（通常） 推薦治療方案推薦治療方案備注備注 首選方案首選方案備選方案備選方案 肝膿腫 化膿性肝膿腫化膿性肝膿腫 參考：參考：CID 39CID 39： 16541654，20042004 克雷伯菌肝膿克雷伯菌肝膿 腫腫 參考：參考：CID 47CID 47： 642642，20082008 腸桿菌科（特腸桿菌科（特 別是克雷伯菌別是克雷伯菌 屬），擬桿菌，屬），擬桿菌， 腸球菌，溶組腸球菌，溶組 織腸阿米巴，織腸阿米巴， 腸炎耶爾森菌腸炎耶爾森菌 （罕見）。（罕見）。 甲硝唑甲硝唑+ +（哌拉西（哌拉西 林林他唑巴坦或頭他唑巴坦或頭 孢曲松或頭孢西丁孢曲松或頭孢西丁 或替卡西林或替

27、卡西林克拉克拉 維酸或氨芐西林維酸或氨芐西林 舒巴坦或環(huán)丙沙星舒巴坦或環(huán)丙沙星 或左氧氟沙星）或左氧氟沙星） 傳統(tǒng)的氨芐西林傳統(tǒng)的氨芐西林+ +抗抗 假單胞氨基糖苷假單胞氨基糖苷+ +甲甲 硝唑亦有效硝唑亦有效 所有患者都所有患者都 應做阿米巴應做阿米巴 血清學試驗血清學試驗 P32P32 36 解剖學部位解剖學部位/ / 診斷診斷/ /特定情特定情 況況 病原體病原體 （通常）（通常） 推薦治療方案推薦治療方案備注備注 首選方案首選方案備選方案備選方案 皮膚皮膚/ /咬傷咬傷 人人 細菌學資料見細菌學資料見 CID 37CID 37：14811481， 20032003 草綠鏈球菌草綠鏈球菌

28、 100%100%，表葡，表葡 菌菌53%53%，棒，棒 狀桿菌屬狀桿菌屬 41%41%，金黃，金黃 色葡萄球菌色葡萄球菌 29%29%，艾肯，艾肯 桿菌桿菌15%15%， 擬桿菌擬桿菌82%82%， 消化鏈球菌消化鏈球菌 26%26% 早期早期( (尚未感染尚未感染) )：阿莫西林：阿莫西林 克拉維酸；克拉維酸； 后期：有感染表現(xiàn)（通常在后期：有感染表現(xiàn)（通常在 324h324h后）：哌拉西林后）：哌拉西林他唑他唑 巴坦巴坦3.375g IV q6h3.375g IV q6h或或4.5g IV 4.5g IV q8hq8h或或3.375g q8h 4h3.375g q8h 4h輸注，或輸注，或 替卡西林替卡西林克拉維酸，或氨芐克拉維酸，或氨芐 西林西林舒巴坦，或頭孢西丁。舒巴坦，或頭孢西丁。 青霉素過敏者：用克林霉素青霉素過敏者：用克林霉素+ + （環(huán)丙沙星或（環(huán)丙沙星或TMP-SMXTMP-SMX） 最重要的