病歷抽審存在的問題匯報

1、病歷抽審存在的問題匯報為了配合醫(yī)院的工作，特抽審了6份出院病歷，包括內(nèi)科、外科、婦科三個科室，各抽2份，綜合起來看存在著方方面面的問題，現(xiàn)分別給予點評，以進一步捋順工作流程，減少醫(yī)?？劭睿黾臃?wù)項目，加大業(yè)務(wù)培訓(xùn)，了解并熟悉軟件系統(tǒng)操作，從而增加醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入，增強醫(yī)護人員的法律意識，于人于己都有好處。婦科肖亞蘋病歷存在的問題：1. 門診診斷與病歷上的診斷不符；2. 體格檢查：腹部體征與現(xiàn)病史不符；3. 鑒別診斷：盆腔性腹膜炎是否可以考慮；4. 無醫(yī)患溝通記錄；5. 有報告醫(yī)囑：血糖、血脂；6. 抗生素使用不合理：血象不支持；7. 可以增加的檢查項目：如：胸部、腹部dr、hcg、陰道鏡等；8

2、. 可以增加的復(fù)查項目：bv、血脂、電解質(zhì)；9. 可以增加的治療項目：中藥灌腸、紅光、霧化等；10. 血糖測定有計費，無醫(yī)囑；11. 生化、凝血、免疫學(xué)檢查3支一次性采血管夠嗎？12. 7月1日，紅色反沖一次性尿杯1個，為什么？13. 7月3日，一次性使用無菌注射器5ml，用于什么？14. 其他服務(wù)、檢查性收費下調(diào)20%是按醫(yī)保局協(xié)議執(zhí)行的。婦科雍海華病歷存在的問題：1. 主訴：應(yīng)該有伴隨癥狀，否則夠不上住院條件；2. 現(xiàn)病史：有2個字錯誤，余于，超潮；3. 腹部體征：無壓痛與病史不符？4. 鑒別診斷：“觸”血明顯是否應(yīng)該是“出”血明顯？科主任查房、術(shù)前小結(jié)中同樣存在；5. 術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)人員

3、應(yīng)該明確手術(shù)醫(yī)生到底是誰，前后不一致為什么？6. 入院時無醫(yī)患溝通，抗生素使用理由不充足；7. 可以增加的復(fù)查項目：陽性結(jié)果；8. 可以增加的治療項目：中藥保留灌腸、局部用藥、霧化等；9. 7月21日，靜脈輸液、靜脈輸液加收無計費；婦科檢查有醫(yī)囑無計費；一次性輸液袋、注射器無計費；10. 留置針不需要肝素鈉封管嗎？前3天無醫(yī)囑，無計費；11. 7月22、23日留置針護理無計費？12. 7月24日，備皮有醫(yī)囑，無計費，手術(shù)用藥無醫(yī)囑，有計費？13. 術(shù)后醫(yī)囑在長期上無體現(xiàn)；14. 7月28日，靜脈采血、一次性采血針、采血管，是否是補7月21日的費用？外科劉金玉病歷存在的問題：1. 主訴：不全面，

4、現(xiàn)病史：不詳細，與體格檢查不符；2. 體格檢查：無胸廓擠壓試驗，心率：？次/分；3. 診斷：單一，缺如，發(fā)熱無說明為什么；4. 病程記錄：上級查房簽字不合理，不能體現(xiàn)三級查房制；5. 缺項：醫(yī)患溝通、傷情證明；6. 出院證：主要檢查結(jié)果缺如；7. 可以增加的檢查項目：如：常規(guī)缺如，生化缺如，頭顱、胸部平片、肝膽胰脾彩超、心電圖等；8. 接受留置針穿刺的病人，是否需要進行留置針護理，肝素鈉封管？該患者一直沒有這方面的計費和醫(yī)囑；9. 7月1日，一次性注射器、輸液袋、靜脈輸液加收缺如；10. 7月14日，靜脈采血、一次性采血針、采血管用于什么？做什么皮試？有計費，無醫(yī)囑；11. 7月15日，靜脈輸

5、液加收少計2次，有醫(yī)囑，無計費；12. 7月17日，活血止痛膠囊有計費，無醫(yī)囑。外科鄭金蓉病歷存在的問題：1. 病史采集過于簡單；2. 無醫(yī)患溝通；3. 該患者術(shù)前準(zhǔn)備倉促，身份證號碼缺如，部分常規(guī)檢查缺如，住院時間較短1天時間，存在溝通問題；4. 7月23日，肝功、腎功、電解質(zhì)、乙肝、丙肝、血糖、小便常規(guī)、大便常規(guī)、超生圖文報告有計費，無醫(yī)囑，無報告；5. 靜脈輸液計費2次？靜脈采血3次？1天時間重復(fù)計費不合理；6. 靜脈輸液加收無計費？7. 無心電監(jiān)測，但有電極片計費？8. 長期醫(yī)囑存在問題；內(nèi)科楊茂財病歷存在的問題：1. 7月26日，dr有2次醫(yī)囑，6次曝光計費，下醫(yī)囑存在問題，曝光次數(shù)

6、是打包所致（后臺管理的問題應(yīng)該修正）；2. 隨機血糖多計費1次，無醫(yī)囑；3. 7月26日有2次住院費計費？4. 7月29日，有氧氣吸入、心電監(jiān)測醫(yī)囑，無計費；5. 7月31日，無電解質(zhì)、血常規(guī)醫(yī)囑，有計費；6. 8月1日，電解質(zhì)、血常規(guī)有醫(yī)囑，無計費；7. 可以增加的檢查項目：心肌酶譜；8. 可以增加的復(fù)查項目：胸片；內(nèi)科胡波病歷存在的問題：1. 既往史：曾有痛風(fēng)病史缺如；2. 醫(yī)患溝通不應(yīng)該低于3次；3. 可以增加的檢查項目：腹部平片、心肌酶譜；4. 可以增加的復(fù)查項目：ct、胸片、ca125；5. 7月15日，常規(guī)、生化、免疫、標(biāo)記物、采血、采血針、采血管、小便器無醫(yī)囑，有計費；6. 7月

7、15日，心臟彩超、心功能檢測、超聲圖文報告1次醫(yī)囑，3次計費，1張報告；7. 7月15日，心電圖、肝膽胰脾腎、胸腔、腹腔彩超無醫(yī)囑，無計費，有報告；8. 7月16日，常規(guī)、生化、免疫、標(biāo)記物、采血、采血針、采血管、有醫(yī)囑，無計費；9. 7月16日，心功能測定、超聲圖文報告有醫(yī)囑，無計費，無報告；10. 7月18日，電解質(zhì)、血糖、肝功能、腎功能、采血針、采血管、靜脈采血無醫(yī)囑有計費；11. 7月19日，電解質(zhì)、肝功能、腎功能有醫(yī)囑，無計費；血糖有報告，無醫(yī)囑，無計費；12. 7月20日，血常規(guī)、電解質(zhì)無醫(yī)囑有計費；一級護理、留置針護理計費2次，不合理；13. 7月21日，血常規(guī)、電解質(zhì)有醫(yī)囑無計費；厄貝沙坦、苯溴馬隆無醫(yī)囑，有計費；14. 7月22日，地高辛有醫(yī)囑，無計費；15. 7月23日，參松養(yǎng)心膠囊無醫(yī)囑，有計費；16. 7月24日，氯化鉀無醫(yī)囑，有計費；17. 7月26日，曲美他嗪無醫(yī)囑，有計費；18. 7月28日，螺內(nèi)酯、曲美他嗪有醫(yī)囑，無計費。 綜上所述：1.有醫(yī)囑，無計費；無醫(yī)囑，