中醫(yī)護(hù)理病歷

1、中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理病歷一、 一般資料科別：消化內(nèi)科 病房：5 床號：18 住院號：33391姓名：王曉 性別：男 年齡：45 職業(yè)：個體戶民族：漢 婚姻：已婚 信仰：無 文化程度：大專籍貫：寧波 入院日期：2013.1.30入院方式：扶行 病歷記錄日期: 2013.1.30病歷敘述者：本人及家屬 可靠程度：可靠 主管醫(yī)生：羅紅 醫(yī)療診斷：胃脘痛，便血二、病人健康狀況和問題（一）入院原因及經(jīng)過1主訴：胃脘痛2年近2天疼痛不止，伴便血。2現(xiàn)病史：因勞累，思緒過度，自覺貧乏無力，食少，昨晚飯后半小時左右，突然胃痛加劇，惡心欲便，排柏油樣便約350ml，當(dāng)即暈倒在廁所?，F(xiàn)患者神志清楚、面色蒼白、乏力、語言低

2、微，四肢不溫，胃痛不止。（二）既往身體狀況1既往病史：胃脘痛2年，時好時壞2個人史：無3家族史：無4過敏史：無5嗜好：喜食辛辣、酒（三）現(xiàn)在身體狀況1主訴：近2天疼痛不止伴便血2飲食：納呆3睡眠：差4排泄：大便：柏油樣便 小便：正常5自理程度：不能自理（四）心理社會狀況1精神狀態(tài)：倦怠2對疾病、健康的認(rèn)識和理解：無3對學(xué)習(xí)、工作、生活等心理應(yīng)激反應(yīng)：一般（五）身體評估：健康狀況差（六）輔助檢查（與醫(yī)療護(hù)理診斷有關(guān)的輔助檢查）：t：36.1oc, p：96次/分,r：23次/分，bp：100/65mmhg，體重：60kg三目前主要治療1、遵醫(yī)囑給予止痛，止血藥物。2、針刺內(nèi)關(guān)、足三里穴，雙側(cè)留針

3、20分鐘。3、用銀花甘草水漱口每日3次。四護(hù)理計劃1、舒適的改變 與疼痛，進(jìn)食有關(guān)護(hù)理措施：（1）記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間和發(fā)作次數(shù)。（2）給予安置舒適的體位，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。(3)記錄病人對疼痛緩解措施或止痛劑的反應(yīng)。（4）針刺內(nèi)關(guān)、足三里穴，雙側(cè)留針20分鐘。評價結(jié)果：病人自訴疼痛減輕，病人及家屬能采取相應(yīng)的措施緩解疼痛。2、焦慮 與環(huán)境陌生，對疾病的診斷、檢查、治療、預(yù)后等缺乏知識有關(guān) 護(hù)理措施：（1）耐心細(xì)致向病人介紹病區(qū)環(huán)境。 （2）鼓勵患者提出問題，表達(dá)出自己的感受，對病人表示理解。（3）向患者介紹發(fā)病原因及預(yù)后情況。評價結(jié)果：患者焦慮情緒有所緩解，能自述焦慮的原因

4、，家屬能配合。3、四肢不溫 與脾陽虛氣血兩虧有關(guān)護(hù)理措施：（1）室內(nèi)保持溫暖，足部放置熱水袋。 （2）加蓋衣被，防止著涼。護(hù)理評價：患者四肢已轉(zhuǎn)溫。4、潛在的血脫和胃穿孔的可能 與便血，劇烈疼痛有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間減少并發(fā)癥的發(fā)生。 護(hù)理措施：（1）觀察生命體征，注意神志、脈象、皮膚溫度的變化。 （2）觀察胃脘痛的部位、性質(zhì)、時間及程度。 （3）觀察大便顏色、量、形態(tài)的變化，及時留取標(biāo)本送檢。護(hù)理評價：目標(biāo)完全實現(xiàn)。5、健脾益氣飲食的需要 與納少，脾失健運有關(guān)護(hù)理措施：（1）停進(jìn)食改流食后，囑少食多餐，涼服。 （2）忌食生冷、油膩、辛辣刺激之食物。護(hù)理評價：患者食欲增加，未誘發(fā)出胃痛和胃出血。 五、出院指導(dǎo)（1）生活起居：保暖避寒，多散步，練氣功。（2）情志調(diào)節(jié)：勿惱怒，不急躁。（3）易進(jìn)清淡，