醫(yī)院手術(shù)治療的持續(xù)改進(jìn)

1、醫(yī)院手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)監(jiān)管表（1）科室： 項目一、分級授權(quán)管理制度與規(guī)范1、每位醫(yī)生知曉并按手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序開展手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。2.手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。3、積極落實手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序。4、手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案資料。5、公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時更新相關(guān)信息并公示。二、病情評估與術(shù)前討論1、有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。2.有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，并記錄。3.對術(shù)前討

2、論有明確的時限要求并記錄在病歷中。4.對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)，并記錄。5、術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。三、手術(shù)治療計劃1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案并記錄。2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備。4、手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。四、術(shù)前知情同意制度1、認(rèn)真學(xué)習(xí)，落實患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。2、手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。3、手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險與利弊、輸血的風(fēng)險和利弊、可能

3、的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。4、對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)并有記錄。5、針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果，患者及近親屬、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解，.知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整。五、重大手術(shù)報告審批制度1、重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程完善并執(zhí)行良好。2.明確執(zhí)行需要報告審批的手術(shù)目錄。3.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。5、醫(yī)務(wù)科必要時參加術(shù)前討論，審批資料完整，無違規(guī)案例。六、急診手術(shù)1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2.對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3.相關(guān)人

4、員知曉上述制度和流程。4,、有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。5、多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時與安全。扣分標(biāo)準(zhǔn)1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分得分存在問題整改措施效果評價待添加的隱藏文字內(nèi)容2檢查人簽字： 年 月 日醫(yī)院手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)監(jiān)管表（2）科室： 項目七、手術(shù)預(yù)防感染1、.按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。2、根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。3、對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉并執(zhí)

5、行上述制度與規(guī)范。4、類切口（手術(shù)時間2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%。5、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。八、病歷書寫1、手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。4.手術(shù)記錄和病程記錄及時、完整，合格率100%。5、相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。九、病理檢查1、對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2.手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3、對病理報告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄4.、手術(shù)離體組織送檢率100%5. .相關(guān)人員知曉

6、上述制度及流程。十、術(shù)后治療1、有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。2、術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具，每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。3、在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。4、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、相關(guān)人員知曉上述制度與流程。十一、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防1、.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2、手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位。3、對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。4、有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)

7、防有效，并發(fā)癥降低。十二、質(zhì)量與安全指標(biāo)管理1、手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。2、嚴(yán)格執(zhí)行我院相關(guān)規(guī)定，保證各統(tǒng)計數(shù)據(jù)真實，可靠。（住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、手術(shù)后感染例數(shù)、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用、單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種）。3、定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分得分存在問題整改措施效果評價檢查人簽字： 年 月 日醫(yī)院手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)監(jiān)管表（3）科室： 項目十三、非計劃再次手術(shù)監(jiān)測1、.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。3.把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)有計劃，有記錄。5、有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)1處不合格扣1分