燒傷護(hù)理查房

1、個(gè)案護(hù)理查房日期：2010-12-2地點(diǎn)：三病區(qū)護(hù)士站參加人員：病區(qū)所有護(hù)士主查人：楊梁梁內(nèi)容：外科燒傷一、 概述由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷，如：火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等。由電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷，也屬燒傷范疇。二、 傷情判斷1、 燒傷面積的估算按體表面積劃分為11個(gè)9%的等分，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即頭頸部=1*9%；軀干=3*9%；兩上肢=2*9%；雙下肢=5*9%+1%，共為11*9%+1%。兒童頭大，下肢小，可按下法計(jì)算：頭頸部面積=【9+（12年齡）】%，雙下肢面積=【46（12年齡）】%。此外，不論性別、年齡，病人并指的 掌面約占體表面積1%，如醫(yī)者的手掌大小與

2、病人相近，可用醫(yī)者手掌估算，此法可輔助九分法，測(cè)算小面積燒傷也較便捷。2、 燒傷深度的識(shí)別采用三度四分法，即分為、淺、深、。、淺燒傷一般稱淺度燒傷；深和燒傷則屬深度燒傷。燒傷：僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3至7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。淺燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著。深燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺和之間，深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰

3、皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復(fù)，需時(shí)3至4周。但常有瘢痕增生。燒傷：是全皮層燒傷至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無(wú)水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺(jué)消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹(shù)枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無(wú)上皮再生的來(lái)源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。3、 燒傷嚴(yán)重性分度為了對(duì)燒傷嚴(yán)重程度有一基本估計(jì)，作為設(shè)計(jì)治療方案的參考，我國(guó)常用下列分度法：輕度燒傷：燒傷面積9%以下。中度燒傷：燒傷面積10%至29%，

4、或燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%至49%；或燒傷面積10%至19%；或、燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或燒傷20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。三、 臨床分期1、 急性體液滲出期（休克期）組織燒傷后的立即反應(yīng)是體液滲出，一般要持續(xù)36至48小時(shí)。小面積淺度燒傷，體液的滲出量有限，通過(guò)人體的代償，不致影響全身的有效循環(huán)血量。燒傷面積大而深者，由于體液的大量滲出和其他血液動(dòng)力學(xué)的變化，可急劇發(fā)生休克。燒傷早期的休克基本屬于低血容量休克，但與一般急性失血不同之處在于體液的滲出時(shí)逐步的，傷后2至3小時(shí)最為急劇，8小

5、時(shí)達(dá)高峰，隨后逐漸減緩，至48小時(shí)漸趨恢復(fù)，滲出于組之間的水腫液開(kāi)始回收，臨床表現(xiàn)為血壓趨向穩(wěn)定，尿液開(kāi)始增多。正是根據(jù)上述規(guī)律，燒傷早期的補(bǔ)液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則。2、 感染期燒傷水腫回收期一開(kāi)始，感染就上升為主要矛盾。淺度燒傷如早期創(chuàng)面處理不當(dāng)，此時(shí)可出現(xiàn)創(chuàng)周炎癥，如蜂窩織炎。嚴(yán)重?zé)齻捎诮?jīng)歷休克的打擊，全身免疫功能處于低迷狀態(tài)，對(duì)病原菌的易感性很高，早期爆發(fā)前身性感染的幾率也高，且預(yù)后也最嚴(yán)重。我國(guó)救治燒傷的一條重要經(jīng)驗(yàn)，即及時(shí)糾正休克，就有抗感染的含義。感染的威脅將持續(xù)到創(chuàng)面愈合。燒傷的特點(diǎn)是廣泛的生理屏障損害，又有廣泛的壞死組織和滲出，是微生物良好的培養(yǎng)基。熱力損傷組織，先是凝固

6、性壞死，隨之為組織溶解，傷后2至3周，組織廣泛溶解階段，又是全身性感染的另一峰期。與此同時(shí)，與健康組織交界處的肉芽組織也逐漸形成，壞死組織如能及時(shí)清除或引流，肉芽組織屏障多數(shù)在2周左右形成，可限制病原菌的侵入。如處理不當(dāng)，病原菌可侵入鄰近的非燒傷組織。大面積的侵入性感染，痂下組織菌量常超過(guò)105/g，菌量繼續(xù)增多，可形成燒傷創(chuàng)面膿毒癥。創(chuàng)面表現(xiàn)晦暗、糟爛、凹陷，出現(xiàn)壞死斑，即使細(xì)菌未侵入血液，也可致死。為此，近年多采用早期切痂或削痂手術(shù)，及時(shí)皮膚移植以消滅創(chuàng)面。當(dāng)創(chuàng)面基本修復(fù)后，并發(fā)癥明顯減少。3、 修復(fù)期組織燒傷后，炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)也已開(kāi)始。淺度燒傷多能自行修復(fù)，深靠殘存的上皮島融合

7、修復(fù)；燒傷靠皮膚移植修復(fù)。切除燒傷壞死組織和皮膚移植的工作，目前多數(shù)已在感染期進(jìn)行，修復(fù)期實(shí)際只對(duì)一些殘余、零星小創(chuàng)面的補(bǔ)遺性的修復(fù)，并對(duì)一些關(guān)節(jié)、功能部位進(jìn)行防攣縮、畸形的措施與鍛煉。大面積深度燒傷的康復(fù)過(guò)程需要較長(zhǎng)的時(shí)間，有的還需要做整形手術(shù)。 四、治療原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護(hù)創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反應(yīng)重，治療原則是：1、 早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。2、 深度燒傷組織是全身性感染的主要來(lái)源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。3、 及時(shí)糾正休克，控制感染時(shí)防治多內(nèi)臟功能障礙的關(guān)鍵。4、 重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。五、護(hù)理 （一）急救護(hù)理 脫離

8、致傷原因：將傷員救離火源現(xiàn)場(chǎng)后，迅速脫去著火衣物、立即臥倒就地慢慢滾動(dòng)，或撲蓋滅火，或用水澆滅，切勿驚慌亂跑、呼喊或用手撲打，以免火借風(fēng)勢(shì)燃燒更旺和引起呼吸道燒傷，或引起雙手燒傷。 保護(hù)創(chuàng)面：將創(chuàng)面用清潔的被單、衣物等簡(jiǎn)單包裹，以免污染和再損傷，也不要用有顏色的外用藥，以免影響以后對(duì)燒傷深度的估計(jì)。 鎮(zhèn)靜止痛：燒傷患者都有較劇烈的疼痛并煩躁不安，應(yīng)給以安慰和鼓勵(lì)，使其情緒穩(wěn)定、安靜合作；酌情使用鎮(zhèn)痛劑（如度冷?。?，輕度燒傷患者可采用肌肉注射或口服給藥，重癥患者微循環(huán)障礙，肌肉注射吸收不良，故需靜脈給藥（一歲以下嬰兒忌用上述止痛劑）。對(duì)于所用藥物名稱、劑量、給藥途徑、時(shí)間必須詳細(xì)記錄。 呼吸道的

9、觀察：對(duì)于顏面燒傷的患者，或現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生在密閉環(huán)境中，很有可能發(fā)生呼吸道燒傷，搶救時(shí)應(yīng)注意檢查，嗅聞患者有無(wú)煙熏味、觀察痰中和口腔內(nèi)是否存在碳顆粒、口腔粘膜是否紅腫、聲音是否嘶啞、有無(wú)呼吸困難，聽(tīng)診有無(wú)呼氣性哮鳴音。呼吸道受刺激后可很快出現(xiàn)喉頭水腫引起窒息，要嚴(yán)密觀察，作好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備。胸部的環(huán)行深度燒傷也可限制呼吸，要注意及時(shí)切痂松解。 靜脈補(bǔ)液：對(duì)于輕度燒傷患者可給以口服含鹽飲液，較大面積或大面積燒傷患者應(yīng)及早給以靜脈補(bǔ)液。 轉(zhuǎn)送：對(duì)于重癥患者最好在傷后23h內(nèi)轉(zhuǎn)送到醫(yī)院，否則等到休克期度過(guò)再轉(zhuǎn)送為宜，切忌休克期高峰時(shí)轉(zhuǎn)送。 （二）初期處理 為患者入院后進(jìn)行的急診處理。 1、維持呼吸道通暢，并

10、給以氧氣吸入；建立靜脈補(bǔ)液通道，應(yīng)選用較粗的血管，使用套管針穿刺效果更好；酌情使用鎮(zhèn)痛劑；肌注破傷風(fēng)抗毒素。 2、創(chuàng)面初期處理：又稱為燒傷清創(chuàng)術(shù)，目的是盡量清除創(chuàng)面污染。 （1）剔除創(chuàng)面部位及附近的毛發(fā)，修剪手指甲； （2）以滅菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，輕拭去表面沾附物，使創(chuàng)面清潔。 （3）正確處理水泡：淺度創(chuàng)面水泡小者可不予處理，大者可于底部剪破排空；深度創(chuàng)面水泡應(yīng)剪除以防感染。 （三）創(chuàng)面處理 1、處理原則 保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防止感染。 2、處理方法 包扎療法：采用敷料對(duì)燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法。可以保護(hù)創(chuàng)面、防止外源性污染、吸收滲液，但包扎后不利于觀察創(chuàng)面變化。暴露療法：將創(chuàng)面直接暴

11、露于空氣中，為創(chuàng)面局部提供一個(gè)涼爽、干燥、不利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的環(huán)境，可預(yù)防與控制創(chuàng)面感染，對(duì)深度燒傷則可抑制焦痂液化與糜爛?？梢噪S時(shí)觀察創(chuàng)面變化、便于處理創(chuàng)面，但可能有外源性污染或再損傷，所以兩種方法應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。 3、創(chuàng)面的觀察和護(hù)理：如創(chuàng)面出現(xiàn)水腫、滲出液增加、顏色轉(zhuǎn)暗、加深，創(chuàng)緣下陷、上皮生長(zhǎng)停止、腥臭、焦痂潮濕變色，肉芽血管栓塞、組織變性壞死以及創(chuàng)緣出現(xiàn)炎性浸入都是創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥的征象，應(yīng)密切觀察，隨時(shí)記錄。對(duì)于采用包扎療法的患者體溫升高、創(chuàng)面疼痛加劇、持續(xù)性跳疼或煩躁不安者，均應(yīng)及時(shí)打開(kāi)檢查。 4、感染創(chuàng)面的處理：感染不僅侵蝕組織影響創(chuàng)面愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并發(fā)癥

12、，必須認(rèn)真處理，消除致病菌、促進(jìn)組織新生 。 （四）術(shù)前及術(shù)后護(hù)理 術(shù)前護(hù)理同普外。術(shù)后護(hù)理包括供皮區(qū)的護(hù)理和植皮區(qū)的護(hù)理。 （五）并發(fā)癥的預(yù)防 1、低血容量性休克的預(yù)防和護(hù)理 此為休克期護(hù)理要點(diǎn)，主要以補(bǔ)液維持有效血容量。成人淺度燒傷面積小于15，小兒小于10（非頭部燒傷），可口服燒傷飲料補(bǔ)充液體的丟失，一般不需靜脈補(bǔ)液；大面積燒傷患者必需采用靜脈補(bǔ)液，根據(jù)燒傷的面積做出輸液計(jì)劃。 2、感染 全身癥狀的觀察和護(hù)理：體溫、脈搏、心率、呼吸、精神癥狀、胃腸道癥狀、舌象、實(shí)驗(yàn)室檢查嚴(yán)密觀察創(chuàng)面：隨時(shí)記錄創(chuàng)面的色澤、水腫情況、滲液多少、臭味、創(chuàng)緣的腫脹、炎性浸潤(rùn)等。 3、肺炎 肺部感染不僅是燒傷患者

13、肺部并發(fā)癥的首位，也是所有燒傷患者內(nèi)臟并發(fā)癥中最常見(jiàn)的。大面積燒傷患者多采用暴露或半暴露療法，如保暖不夠，易致患者受涼引起肺炎；呼吸道燒傷患者，呼吸道分泌物增多，并有粘膜壞死脫落，易引起肺部感染；另外也可發(fā)生吸入性及墜積性肺炎。因此，患者應(yīng)定期翻身，指導(dǎo)患者有效咳嗽，俯臥位時(shí)，幫助患者拍背，有吸入性損傷的患者，霧化吸入24h一次六、簡(jiǎn)要病史姓名：陸某某 年齡：49歲 住院號(hào)：11406入院日期：2010-11-15入院診斷：全身多處柴油燒傷病史：患者因點(diǎn)燃的柴油致全身多處燒傷伴疼痛、滲出三小時(shí)余入院。入院后即刻入手術(shù)室行全身多處燒傷清創(chuàng)切痂術(shù)，術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、記24小時(shí)出入量，同時(shí)予補(bǔ)液

14、抗感染、止血對(duì)癥支持治療。現(xiàn)患者神志清，情緒穩(wěn)定，傷口予美寶燒傷膏濕敷中。七、護(hù)理計(jì)劃1、護(hù)理診斷：體液不足 與燒傷后血管通透性增強(qiáng)，體液經(jīng)創(chuàng)面滲出和體內(nèi)重新分布及攝入不足有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：1) 患者及家屬能說(shuō)出口渴的原因和不飲水對(duì)病情的危害 2) 患者意識(shí)狀態(tài)清晰，生命體征在正常范圍，尿量達(dá)到30mlh護(hù)理措施：1)評(píng)估病人燒傷程度：燒傷的原因、面積、深度、有無(wú)合并傷如骨折、中毒、吸人性損傷以及傷后飲水量和入院前的救治措施。 2)監(jiān)測(cè)尿量、生命體征、意識(shí)狀態(tài)、口渴程度、末梢循環(huán)的變化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。3)迅速建立12條靜脈通路，必要時(shí)配合醫(yī) 師做靜脈切開(kāi)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體。 4)危重病人設(shè)

15、立特別護(hù)理，詳細(xì)觀察顯示病情變化的各項(xiàng)指標(biāo)。5)吸氧，24升分。 6)保暖：使用電熱毯、電暖氣、熱風(fēng)機(jī)等設(shè)施，提高環(huán)境溫度在2832。7)教授病人家屬記出入量的內(nèi)容和方法。入量主要為靜脈補(bǔ)液量和飲水量，出量包括尿量、嘔吐量及引流量等。8)嚴(yán)重口渴時(shí)，給予少量淡鹽水口服。禁止飲用大量的白開(kāi)水和其他不含鈉飲料。9)神志恍忽、煩燥不安時(shí)，加快補(bǔ)液速度，不可盲目投以鎮(zhèn)靜劑。觀察尿量和血壓的關(guān)系：當(dāng)腎功能正常時(shí)，血壓及脈壓差正常但尿量少，應(yīng)先輸入水份或電解質(zhì)以增加尿量。血壓低而尿少，表示血容量不足，應(yīng)輸膠體液，再輸電解質(zhì)或水分。10)監(jiān)測(cè)腎臟功能。記錄出入量，和生命體征。 2、護(hù)理診斷：組織完整性受損

16、與創(chuàng)面燒傷失去皮膚屏障功能有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：1)病人及家屬說(shuō)出保護(hù)創(chuàng)面促進(jìn)愈合的方法。 2)創(chuàng)面顯示無(wú)感染征象或盡快消除感染。 護(hù)理措施：1)估計(jì)燒傷面積和深度及致傷因素。 2)監(jiān)測(cè)體溫變化。3)向病人說(shuō)明保護(hù)創(chuàng)面的方法：定時(shí)翻身，每46小時(shí)一次；及時(shí)更換浸濕的棉墊；定時(shí)清創(chuàng)和涂藥；用護(hù)架和翻身床；接觸創(chuàng)面的用物應(yīng)保護(hù)無(wú)菌 4)觀察記錄創(chuàng)面的變化：顏色，水腫程度，創(chuàng)周創(chuàng)緣的情況。5)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，定期做創(chuàng)面液化物細(xì)菌培養(yǎng)。6)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增加抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。 3、護(hù)理診斷：疼痛 與燒傷后機(jī)體失去皮膚的保護(hù)作用，神經(jīng)末梢受刺激；換藥；翻身，反復(fù)的靜脈穿刺。 護(hù)理目標(biāo)：在采取止痛措施

17、后，病人主訴疼痛減輕 護(hù)理措施：1)評(píng)估疼痛的因素及部位：燒傷疼痛、涂藥刺激、手術(shù)、腹痛及肌肉疼痛等。 2)評(píng)估疼痛的程度：010做一基礎(chǔ)標(biāo)度，0=不痛，10=最痛。記錄疼痛的頻度。3)觀察疼痛的表現(xiàn)：呼吸脈搏增快，血壓升高，煩燥、表情痛苦，被動(dòng)體位。4)向病人解釋疼痛的原因和持續(xù)的時(shí)間。 5)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑。服用止痛劑前后評(píng)估病人的生命體征，尤其是呼吸。6)向病人說(shuō)明減輕疼痛的方法：如把肢體放在適當(dāng)位置、按摩推拿、應(yīng)用放松技巧、使用支架保護(hù)創(chuàng)面或睡翻身床等。 7)病室內(nèi)保持一定的溫濕度。溫度28一 32，濕度40一50之間。8)記錄病人應(yīng)用的有效止痛措施和止痛劑的類型、用量及給藥途徑。 4

18、.護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與燒傷應(yīng)激、超高代謝、蛋白質(zhì)大量經(jīng)創(chuàng)面丟失、攝入不足，吸收障礙等有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：1)病人及家屬能說(shuō)出營(yíng)養(yǎng)不足的相關(guān)因素和營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)燒傷康復(fù)的重要性并且能夠選出營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高的食物。2)保證病人能夠進(jìn)食2000一3000ml/d液體。 能夠攝取足夠的維生素、纖維素和無(wú)機(jī)鹽。 3)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)后，患者體重穩(wěn)定在傷前水平。 護(hù)理措施：1)評(píng)估攝取食物的類型和熱卡，說(shuō)明增加營(yíng)養(yǎng)的重要性，與病人協(xié)商制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。 2)定期評(píng)估體重、血清白蛋白、血漿總蛋白及24小時(shí)尿氮。 3)觀察大便的性狀，惡心嘔吐及腹脹情況，教導(dǎo)病人進(jìn)餐前休息，提供少量多餐的飲食。如果病人達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)要

19、求，配合靜脈營(yíng)養(yǎng)、鼻飼等方法。4)記錄體重和進(jìn)食總量及食物類型。5)室內(nèi)溫度控制在2832c，減少熱量的消耗。 5、護(hù)理診斷： 電解質(zhì)紊亂 護(hù)理目標(biāo)： 患者電解質(zhì)在正常范圍內(nèi) 護(hù)理措施： 1)告知患者電解質(zhì)的正常范圍。 2)指導(dǎo)患者進(jìn)含鉀豐富的事物，如香蕉、橙汁、木耳等。 3)尊醫(yī)囑及時(shí)采集血標(biāo)本送檢，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。 6、護(hù)理診斷： 焦慮 與境和人際關(guān)系陌生；對(duì)治療結(jié)果和預(yù)后缺乏了解；疼痛等因素有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)： 1)病人能有效的表達(dá)出受傷的有關(guān)感受，說(shuō)出焦慮對(duì)疾病的影響。2)病人能夠運(yùn)用應(yīng)對(duì)機(jī)轉(zhuǎn)控制焦慮到中等適度的水平。3)病人在生理和心理上有舒適感。 護(hù)理措施： 1)評(píng)估焦慮的程度：輕度、中度、重度、恐慌。了解病人的心理壓力、特別擔(dān)心的事和有效的支持系統(tǒng)。2)幫助病人減輕或消除顧慮：安慰病人；盡可能地滿足病人的合理要求；對(duì)病人解釋問(wèn)題時(shí)，語(yǔ)言平靜柔和；教給病人有效的應(yīng)對(duì)的技巧，如松弛法；對(duì)病人表達(dá)出你的同情心；鼓勵(lì)病人說(shuō)出所擔(dān)心的事；在病人輕度焦慮時(shí)，向病人教授疾病的有關(guān)治療過(guò)程。3)鼓勵(lì)病人的家庭成員和朋友探望病人，和他們討論制定家庭護(hù)理措施。4)如果病人的焦慮達(dá)到恐慌水平時(shí)，立即通知醫(yī)師處理。5)記錄病人對(duì)采取護(hù)理措施的情緒反應(yīng)。7、護(hù)理診斷： 潛在感染的可能護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)感染發(fā)生護(hù)理措施 1)評(píng)估病人感染的促成因素