高血壓腦出血護(hù)理查房

1、二月份護(hù)理查房二月份護(hù)理查房 高血壓腦出血高血壓腦出血 概述誘因 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷治療 病史 護(hù)理問題 護(hù)理措施 出院指導(dǎo) 老師講評 + + 高血壓高血壓 腦出血腦出血 概述概述 高血壓腦出血是指因長期的高血壓和高血壓腦出血是指因長期的高血壓和 腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理 性的改變而破裂出血。性的改變而破裂出血。 在各種非損傷性腦出血的病因中，高在各種非損傷性腦出血的病因中，高 血壓占左右，它是高血壓病中血壓占左右，它是高血壓病中 最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 多見于多見于歲的病人，男性發(fā)歲的病人，男性發(fā) 病率稍高于女性。病率

2、稍高于女性。 臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、 肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主 要表現(xiàn)要表現(xiàn) 誘因誘因 不按規(guī)律服用抗高血壓藥物不按規(guī)律服用抗高血壓藥物 ,是導(dǎo)致高是導(dǎo)致高 血壓患者腦出血的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素血壓患者腦出血的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素 疲勞疲勞如工作時(shí)間過長、如工作時(shí)間過長、睡眠不足睡眠不足、不規(guī)、不規(guī) 律律 ,情緒激動(dòng)如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒情緒激動(dòng)如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒 后過度興奮等后過度興奮等 ,都可使其血壓升高都可使其血壓升高 ,尤其尤其 是患者是患者情緒過于激動(dòng)情緒過于激動(dòng)時(shí)時(shí) ,可使血壓在可使血壓在短短 時(shí)間內(nèi)驟然

3、上升時(shí)間內(nèi)驟然上升 ,同樣可誘發(fā)腦出血同樣可誘發(fā)腦出血 慢性呼吸道感染及便秘患者慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于由于咳嗽、咳嗽、 用力用力 ,可致使腦壓一過性增高可致使腦壓一過性增高 ,也可能誘也可能誘 發(fā)腦出血發(fā)腦出血 換季換季 病理生理： 一方面，高血壓既是一方面，高血壓既是動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一，又可加速的原因之一，又可加速 動(dòng)脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂動(dòng)脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂 另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈 產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如形成產(chǎn)生一些特殊的病理變化，

4、如形成微小動(dòng)脈瘤微小動(dòng)脈瘤（沒有患高（沒有患高 血壓病的患者的腦動(dòng)脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動(dòng)脈的脂肪血壓病的患者的腦動(dòng)脈中很少發(fā)現(xiàn)）、小動(dòng)脈的脂肪 玻璃樣變、小動(dòng)脈壁形成夾層動(dòng)脈瘤等，可在玻璃樣變、小動(dòng)脈壁形成夾層動(dòng)脈瘤等，可在 血壓驟然升高時(shí)破裂出血血壓驟然升高時(shí)破裂出血 發(fā)病機(jī)制及病理變化： 高血壓高血壓腦內(nèi)腦內(nèi)A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血 高血壓高血壓血管痙攣血管痙攣 壞死、破裂壞死、破裂 7070腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。 出血出血血腫血腫顱內(nèi)容積顱內(nèi)容積 腦疝腦疝腦干腦干死亡。死亡。 腦組織水腫腦組織水腫顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓 臨床表現(xiàn)：

5、 多見于多見于50歲歲以上有高血壓病史者；以上有高血壓病史者；發(fā)病時(shí)血壓明顯高于發(fā)病時(shí)血壓明顯高于 平時(shí)血壓平時(shí)血壓 體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀； 突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識障礙突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐多伴有不同程度的意識障礙， 出現(xiàn)不同程度的偏癱出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語、甚至失語、大小便失禁大小便失禁； 出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深 慢、腦強(qiáng)直等癥狀慢、腦強(qiáng)直等癥狀 上述癥狀體征可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰上述癥狀體征可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰 輔助檢查： 頭顱

6、頭顱CTCT或或MRIMRI（首選檢查項(xiàng)目）（首選檢查項(xiàng)目） 病后立即出現(xiàn)高密度影像。病后立即出現(xiàn)高密度影像。 腦脊液（非常規(guī)檢查）腦脊液（非常規(guī)檢查） v 外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高。外觀呈血性（血液破入腦室）壓力增高。 腦血管造影腦血管造影（動(dòng)脈瘤、血管畸形征象）（動(dòng)脈瘤、血管畸形征象） 血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 體力活體力活 動(dòng)，動(dòng)， 情緒激情緒激 動(dòng)，突動(dòng)，突 然發(fā)作然發(fā)作 迅速出迅速出 現(xiàn)局部現(xiàn)局部 定位癥定位癥 狀和全狀和全 腦癥狀腦癥狀 頭顱頭顱CTCT 或或MRIMRI呈呈 現(xiàn)高密現(xiàn)高密 度影響度影響 50歲，歲， 高血壓高血壓 患

7、者患者 防止再出血防止再出血 治療治療 要點(diǎn)要點(diǎn) 應(yīng)用止血和凝血藥物應(yīng)用止血和凝血藥物 對高血壓腦出血無效，對高血壓腦出血無效， 凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用 防止再出血防止再出血 常用的藥物有：常用的藥物有：20%甘露醇、甘露醇、 速尿、甘油果糖、地塞米松、速尿、甘油果糖、地塞米松、 白蛋白白蛋白 注意：甘露醇的致腎衰作用和注意：甘露醇的致腎衰作用和 激素的應(yīng)激性潰瘍作用激素的應(yīng)激性潰瘍作用 控制腦水腫控制腦水腫 血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低，血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低， 血壓血壓高于高于220/120mmHg時(shí)進(jìn)行時(shí)進(jìn)行 降壓處理常用的降壓處理常用的硝普鈉、尼莫硝普鈉、尼莫

8、地平、速尿地平、速尿 急性期血壓驟降提示病情危重急性期血壓驟降提示病情危重 控制血壓控制血壓 常用的脫水利尿藥物：甘露醇、常用的脫水利尿藥物：甘露醇、 甘油果糖、速尿。甘油果糖、速尿。 手術(shù)開顱血腫清除術(shù)手術(shù)開顱血腫清除術(shù).腦室引流腦室引流 術(shù)等術(shù)等 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī) 體功能，防止并發(fā)癥。 手術(shù)治療 外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓， 使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血 后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性 循環(huán)。 手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)時(shí)機(jī)：早期或超早期（6小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，對于 解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提

9、 高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的 鎖孔微創(chuàng)技術(shù)鎖孔微創(chuàng)技術(shù) 顯微外科顯微外科 開顱血腫清除術(shù)開顱血腫清除術(shù) 穿刺吸除血腫穿刺吸除血腫 手術(shù)方法手術(shù)方法 分級分級 意識狀態(tài)意識狀態(tài) 主要體征主要體征 級級 清醒或嗜睡清醒或嗜睡 伴不同程度偏癱及伴不同程度偏癱及/或失語或失語 級級 嗜睡或朦朧嗜睡或朦朧 伴不同程度偏癱及伴不同程度偏癱及/或失語或失語 級級 淺昏迷淺昏迷 偏癱、瞳孔等大偏癱、瞳孔等大 級級 昏迷昏迷 偏癱、瞳孔等大或不等偏癱、瞳孔等大或不等 級級 深昏迷深昏迷 去腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大去腦強(qiáng)直或四肢軟癱，單或雙側(cè)瞳孔散大 腦出血后意識狀況的分級 病史： 汪汪* * *，

10、男，男，6363歲，于歲，于20122012年年1 1月月1313日因頭暈伴站立不穩(wěn)，日因頭暈伴站立不穩(wěn)， 惡心嘔吐惡心嘔吐2 2小時(shí)急診入院，以小時(shí)急診入院，以“腦血管意外腦血管意外”收住神經(jīng)收住神經(jīng) 內(nèi)科。內(nèi)科。 患者入院時(shí)行患者入院時(shí)行CTCT示：示：1 1、 左側(cè)小腦出血破入腦室左側(cè)小腦出血破入腦室 2 2、左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶、左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶 患者入院時(shí)無意識障礙，嘔吐患者入院時(shí)無意識障礙，嘔吐1 1次，嘔吐物為咖啡色液次，嘔吐物為咖啡色液 體，無大小便失禁。體，無大小便失禁。 入院查體： T：36.5，P：70次次/分，分，R：20次次/分，分，BP：168/100mmHg 神志

11、清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm,對光反射靈敏對光反射靈敏 四肢肌力四肢肌力5級，肌張力可級，肌張力可 雙側(cè)病理征陰性雙側(cè)病理征陰性 既往史：既往史：高血壓病史四年；長期抽煙，飲酒史高血壓病史四年；長期抽煙，飲酒史 過敏史：過敏史：磺胺類藥物磺胺類藥物 轉(zhuǎn)科： 患者于患者于1月月14日日3：30分轉(zhuǎn)入我科分轉(zhuǎn)入我科 轉(zhuǎn)入診斷：轉(zhuǎn)入診斷：1、左小腦出血破入、左小腦出血破入4腦室伴急性阻塞性腦積水腦室伴急性阻塞性腦積水 2、高血壓病、高血壓病3級極高危級極高危 轉(zhuǎn)入時(shí)患者呈昏迷狀，轉(zhuǎn)入時(shí)患者呈昏迷狀，GCS評分評分8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓分，雙側(cè)瞳孔等大等圓 2mm,對光反射遲

12、鈍，四肢肌力肌張力增高，雙側(cè)病理征陽性。對光反射遲鈍，四肢肌力肌張力增高，雙側(cè)病理征陽性。 立即準(zhǔn)備在全麻下行立即準(zhǔn)備在全麻下行“右側(cè)腦室外引流術(shù)右側(cè)腦室外引流術(shù)”+氣管切開術(shù)氣管切開術(shù)” 住院經(jīng)過： 術(shù)后治療：脫水術(shù)后治療：脫水、止血止血、抗炎抗炎、護(hù)胃護(hù)胃、護(hù)腦、護(hù)腦、降壓等對癥治療。降壓等對癥治療。 2012年年1月月21日日 9：00拔出腦室外引流裝置拔出腦室外引流裝置 2012年年1月月22日日16：00拔出氣管套管拔出氣管套管 、尿管、尿管 患者于患者于2012年年2月月7日下午辦理出院日下午辦理出院 護(hù)理問題： P1: 有再出血的危險(xiǎn)有再出血的危險(xiǎn) P2: 有感染的危險(xiǎn)有感染的危

13、險(xiǎn) P3： 有窒息的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn) P4: 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 P5： 有便秘的可能有便秘的可能 P6: 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 P7： 肢體活動(dòng)能力受限肢體活動(dòng)能力受限 P8： 焦慮恐懼焦慮恐懼 P1:P1:有再出血的危險(xiǎn)有再出血的危險(xiǎn) 與血壓升高有關(guān)與血壓升高有關(guān) I I1 1： 避免情緒波動(dòng)避免情緒波動(dòng) 2 2： 安排在安靜安排在安靜、光線柔和的單人病房、光線柔和的單人病房 3 3： 密切觀察患者意識密切觀察患者意識、瞳孔、瞳孔、 生命體征的變化。生命體征的變化。 4 4： 遵醫(yī)囑泵人硝酸甘油，保持血壓平穩(wěn)。遵醫(yī)囑泵人硝酸甘油，保持血壓平穩(wěn)。 5 5： 注意觀察腦室引流管的引流

14、情況注意觀察腦室引流管的引流情況. . O1: 患者患者2月月3日日CT提示：提示：1.左側(cè)小腦出血吸收期，右側(cè)額葉左側(cè)小腦出血吸收期，右側(cè)額葉出血，腦室積血。出血，腦室積血。 2.左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶 3.腦室引流管拔除術(shù)后腦室引流管拔除術(shù)后 P2:有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)與手術(shù), ,侵入性管道及長期臥床有關(guān)侵入性管道及長期臥床有關(guān) I I 1： 嚴(yán)格無菌操作和消毒隔離原則嚴(yán)格無菌操作和消毒隔離原則 2： 做好管道護(hù)理做好管道護(hù)理. （頭部，尿管，胃管，氣管套管）（頭部，尿管，胃管，氣管套管） 3: 減少探視，空氣消毒減少探視，空氣消毒 4： 勤翻身拍背勤翻身拍背 5

15、： 合理使用抗生素合理使用抗生素 6: 清潔尿道口每日兩次清潔尿道口每日兩次 O2: 住院期間有間斷低熱，未出現(xiàn)感染住院期間有間斷低熱，未出現(xiàn)感染 P3:有窒息的危險(xiǎn) 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 I I 1: 1: 氣管切開氣管切開 2 2：及時(shí)清理呼吸道分泌物：及時(shí)清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 O3: 患者呼吸道通暢，于患者呼吸道通暢，于 2012年年1月月22日日 16：00拔出氣管套管拔出氣管套管. P4: I I 1: 1: 監(jiān)測患者電解質(zhì)結(jié)果監(jiān)測患者電解質(zhì)結(jié)果 2 2：合理飲食：合理飲食 3 3：遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)：遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì) 4 4：胃

16、管鼻飼：胃管鼻飼 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 與進(jìn)食少有關(guān)與進(jìn)食少有關(guān) O4: 20122012年年1 1月月2929日查電解質(zhì)結(jié)果正常日查電解質(zhì)結(jié)果正常 P5:有便秘的可能 長期臥床致腸蠕動(dòng)減弱長期臥床致腸蠕動(dòng)減弱 I I 1:1:多吃含纖維素豐富的飲食多吃含纖維素豐富的飲食 2 2：三天未解大便，可給予開塞露：三天未解大便，可給予開塞露 3 3：按摩腹部，鼓勵(lì)病人多活動(dòng)：按摩腹部，鼓勵(lì)病人多活動(dòng) O5: 患者除手術(shù)后前患者除手術(shù)后前3 3天未解大便，后未出現(xiàn)便秘天未解大便，后未出現(xiàn)便秘 O6:皮膚完整性受損的可能 I I 1: 1: 應(yīng)用翻身枕頭翻身應(yīng)用翻身枕頭翻身Q2H.Q2H. 2 2：受壓

17、處：受壓處皮膚涂抹皮膚涂抹賽膚潤賽膚潤 3 3：保持床單位清潔：保持床單位清潔、干燥干燥、平整無渣屑平整無渣屑 4：注意觀察約束帶處皮膚，勿長時(shí)間使用約束帶：注意觀察約束帶處皮膚，勿長時(shí)間使用約束帶 O6: 住院期間未發(fā)生住院期間未發(fā)生壓瘡壓瘡 P7: 肢體活動(dòng)能力受限 長期臥床肢體活動(dòng)能力下降有關(guān) I I 1 1：指導(dǎo)患者先從坐起，再到床邊活動(dòng)：指導(dǎo)患者先從坐起，再到床邊活動(dòng) 2 2：家屬對患者進(jìn)行循環(huán)按摩：家屬對患者進(jìn)行循環(huán)按摩 3 3：鼓勵(lì)病人早日下床活動(dòng)：鼓勵(lì)病人早日下床活動(dòng) O7: 患者在出院前幾日已在家人的攙患者在出院前幾日已在家人的攙 扶下已開始下床活動(dòng)，上側(cè)所扶下已開始下床活動(dòng)，上側(cè)所 . P8:焦慮恐懼 擔(dān)心手術(shù)效果及費(fèi)用、知識缺乏有關(guān) I I 1 1：告知疾病相關(guān)知識（如用藥：告知疾病相關(guān)知識（