重癥哮喘的診斷與鑒別診斷

1、重癥哮喘的診斷與鑒別診斷寫在課前的話本節(jié)課簡(jiǎn)要介紹了評(píng)估重癥哮喘的潛在因素、診斷前的檢查、依從性差的原因等，重點(diǎn)介紹了美國(guó)重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)、歐洲多中心研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及全球哮喘創(chuàng)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)講解了哮喘的分級(jí)治療，更以病例分析的方式著重介紹了重癥哮喘與變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。╝bpa）、嗜酸粒細(xì)胞腸炎（css）以及肺內(nèi)感染的鑒別要點(diǎn)。一、重癥哮喘的診斷（一） 評(píng)估哮喘未控制的潛在因素重癥哮喘的診斷首先應(yīng)該評(píng)估哮喘未控制的潛在因素，如環(huán)境因素、 治療不足、 依從性差、 合并疾病。 （二） 準(zhǔn)備事項(xiàng)在作出重癥哮喘的診斷之前，應(yīng)進(jìn)行過(guò)敏狀態(tài)的檢查，如變應(yīng)原皮試、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、 ige 測(cè)定；

2、 評(píng)價(jià)上氣道病變的證據(jù)，如確定是否有鼻炎、鼻竇炎；另外，還應(yīng)評(píng)價(jià)胃食管反流的可能性，如通過(guò)癥狀、 24 h 食道 ph 值檢測(cè)判斷是否存在胃食管反流。 （三） 促使哮喘發(fā)作和 / 或?qū)е掳Y狀持續(xù)的因素促使哮喘發(fā)作和/或?qū)е掳Y狀持續(xù)的因素包括室內(nèi)和室外過(guò)敏原， 室內(nèi)和室外空氣污染，呼吸道感染，運(yùn)動(dòng)和過(guò)度通氣，天氣變化，二氧化硫，食物、添加劑、藥物，情感極度波動(dòng)，吸煙（主動(dòng)和被動(dòng)），刺激物如室內(nèi)噴霧劑、涂料氣霧。這些因素都可以導(dǎo)致哮喘發(fā)作，或者使哮喘不容易控制。因此，在做出重癥哮喘的診斷之前，應(yīng)對(duì)上述因素進(jìn)行分析和排除。 （四）病例分析 患者，女性， 43 歲，既往無(wú)明確的哮喘病史，因哮喘嚴(yán)重發(fā)作

3、 5 天就診，伴發(fā)熱。胸片未見(jiàn)明顯異常， ct 可見(jiàn)右中葉有一空洞，左側(cè)也有滲出和小的空洞，且存在多處點(diǎn)狀陰影，結(jié)狀陰影，以及片狀陰影。痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大量曲霉菌。診斷：哮喘發(fā)作（曲霉菌感染）。經(jīng)積極治療曲霉菌感染后，哮喘得以控制，病情好轉(zhuǎn)。 （五）依從性差的原因 依從性差是哮喘目前治療中存在的一個(gè)大問(wèn)題，其原因主要包括藥物因素和非藥物因素兩方面內(nèi)容。 1. 藥物因素 （ 1 ）使用吸入裝置有困難； （ 2 ）用藥方案不方便，如每日 4 次，或多種藥物一起服用致使患者容易忘記； （ 3 ）副作用； （ 4 ）藥費(fèi)較貴； （ 5 ）厭惡用藥； （ 6 ）離藥房距離遠(yuǎn)。 2. 非藥物因素 （ 1 ）缺乏

4、指導(dǎo)，或?qū)χ笇?dǎo)有誤解； （ 2 ）擔(dān)心副作用； （ 3 ）對(duì)醫(yī)務(wù)人員不滿意； （ 4 ）期望值過(guò)高； （ 5 ）監(jiān)督，培訓(xùn)或隨訪不利； （ 6 ）對(duì)病情嚴(yán)重度估計(jì)不足； （ 7 ）文化因素； （ 8 ）健忘； （ 9 ）宗教問(wèn)題。 （六）輔助檢查 1. 輔助檢查的項(xiàng)目 臨床考慮重癥哮喘的患者進(jìn)行輔助檢查是十分必要的，具體包括： （ 1 ）肺功能測(cè)定：在治療的隨訪過(guò)程中，定期地或者不定期地檢查肺功能非常必要 ； （ 2 ）胸片和胸部 hrct 的檢查：就診患者均應(yīng)做胸片，對(duì)于哮喘控制不好的患者建議做ct； （ 3 ）fev1% 預(yù)計(jì)值 70% 時(shí)需要進(jìn)行乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)； （ 4 ）誘導(dǎo)痰檢查

5、（評(píng)價(jià)氣道的炎癥水平），或呼出氣 no 的檢測(cè)。 2. 鑒別診斷 哮喘應(yīng)通過(guò)輔助檢查與嗜酸細(xì)胞炎癥相關(guān)的其他疾病相鑒別，如： （ 1 ）變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。?abpa ）； （ 2 ）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（ churg-strauss 綜合征， css ）。 3. 典型病例患者 ， 女 ，52 歲 ， 哮喘 15 年 ， 近 1 個(gè)月來(lái)加重。 外院住院治療，采用支氣管舒張劑、抗感染、靜脈激素治療，無(wú)效。胸片示：左側(cè)出現(xiàn)白肺，右肺過(guò)度充氣，氣管左偏。 ct 示：右肺大致正常，左肺體積明顯縮小，存在肺不張，支氣管通暢，左側(cè)支氣管明顯狹窄。診斷：重癥哮喘，左側(cè)肺不張。因存在肺不張，考慮為氣道阻塞

6、，故行氣管鏡檢查。經(jīng)氣管鏡反復(fù)吸痰，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。囑護(hù)士和患者家屬為其拍背，做體位引流。三天后，咳出大量塊狀黏液，哮喘癥狀緩解，復(fù)查胸片，肺復(fù)張。 （七）美國(guó)重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)胸科協(xié)會(huì)專家達(dá)成共識(shí)，對(duì)重癥哮喘進(jìn)行特征的定義，主要包括主要特征和次要特征兩方面。 1. 主要特征 （ 1 ） 為了將病情控制到輕、中持續(xù)性哮喘水平， 需連續(xù)性或接近連續(xù)性（累積半年以上）口服激素治療； （ 2 ）需大劑量吸入激素治療： bdp1260 g/d ， bud1200 g/d 。 2. 次要特征 （ 1 ）除吸入激素外，需每天使用病情控制藥物，如長(zhǎng)效 b2 激動(dòng)劑、茶堿或白三烯拮抗劑； （ 2 ）因哮喘癥狀

7、，需每天或幾乎每天使用短效 b2 激動(dòng)劑； （ 3 ）持續(xù)性氣流受限： fev1pred%20% ； （ 4 ）每年因哮喘看急診一次或以上； （ 5 ）每年需 3 次或以上口服激素沖擊（ burst ）； （ 6 ）口服或吸入激素劑量減少 25% 或不足 25% 即可致病情迅速惡化； （ 7 ）既往有瀕死性哮喘發(fā)作史。 除外其他疾病，病情加重的誘發(fā)因素得到治療，而且患者較好遵照醫(yī)囑規(guī)律用藥；符合至少 1 個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和 2 個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)診斷為頑固性哮喘，即重癥哮喘。 （八）歐洲多中心研究的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 確診哮喘，并因此就診達(dá) 2 年以上； 2. 有持續(xù)癥狀，生活質(zhì)量下降； 3. 有書面記錄表明患

8、者遵照醫(yī)囑已接受了哮喘最佳治療（包括大劑量吸入激素）； 4. 既往有呼吸衰竭、氣管插管或?yàn)l死發(fā)作史； 5. 多次 fev1pred%3000 iu/ml ；血清特異性曲霉 ige 抗體： 49.4 ku/l （四級(jí)）；曲菌抗原皮內(nèi)試驗(yàn)：陽(yáng)性；肺功能：阻塞性通氣功能障礙； fev1/fvc 56% ， fev1% 預(yù)計(jì)值 52% ，改善率 14% 。 上圖為病例一入院肺部 ct ，可以看到大塊的陰影，由此判斷存在占位的病變。 由上圖可見(jiàn)指套征和大量彌漫的結(jié)節(jié)影，提示支氣管擴(kuò)張。 上圖為 2001 年病例一在外院的胸部 ct 。相同部位亦可見(jiàn)結(jié)節(jié)影和指套征。上圖為右上葉病變處 ct 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活

9、檢。可見(jiàn)肺間質(zhì)增寬，部分區(qū)域輕度纖維化；肺組織內(nèi)多量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 臨床診斷：變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病（ abpa ） 治療：口服激素三個(gè)月。復(fù)查 ct 。 上圖治療三個(gè)月后復(fù)查 ct ?？梢?jiàn)大塊的陰影和指套征均消失。支氣管內(nèi)黏液堵塞情況消失。 2. 診斷 5 例 abpa 總結(jié)：見(jiàn)表1 。 表1 北京同仁醫(yī)院呼吸科近期診斷abpa 5例總結(jié) 3.abpa 診斷標(biāo)準(zhǔn) (artepics) (1)a- 哮喘病史； (2)r- 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤(rùn)病變，呈短暫和游走性； (3)t- 煙曲菌抗原皮內(nèi)試驗(yàn)呈速發(fā)陽(yáng)性反應(yīng)； (4)e- 外周血嗜酸粒細(xì)胞增多； (5)p- 血清沉淀抗體陽(yáng)性； (6)i

10、- 血清總 ige 水平升高 ( 1000 iu/ml) ； (7)c- 中心型支氣管擴(kuò)張； (8)s- 血清曲霉特異性 ige 和 igg 水平升高。 上述標(biāo)準(zhǔn)符合七條即可診斷abpa。4.abpa 診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變：見(jiàn)表 2 。 表2 abpa 診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變 5.abpa 的漏診和誤診問(wèn)題 abpa 容易出現(xiàn)漏診和誤診的問(wèn)題，特別是無(wú)中心型支擴(kuò)的 abpa ，具備如下四個(gè)條件者可診斷為無(wú)中心型支擴(kuò)的 abpa 。 （ 1 ）哮喘； （ 2 ）速發(fā)皮試陽(yáng)性； （ 3 ）總 ige 升高； （ 4 ）特異性 ige 和 igg 升高。 （四）重癥哮喘的鑒別診斷病例二 1. 病例介紹 患者，男性

11、，36 歲。哮喘 3 年，規(guī)律使用沙美特羅 / 替卡松吸入，病情尚平穩(wěn)。近兩三個(gè)月來(lái)，時(shí)常喘息發(fā)作，間斷出現(xiàn)皮疹，口服潑尼松有效，但減至 10 mg/d 以下喘息加重。近兩周間斷腹痛，可自行好轉(zhuǎn)。 3 年前因 “ 鼻中隔偏曲 ” 行手術(shù)治療，此后曾診斷 “ 鼻炎 ” 。 ct 所見(jiàn)，右中葉有片狀影，左上葉有一些很小的模糊片影，沒(méi)有明顯的支氣管擴(kuò)張。 2. 按照難治性哮喘診斷（評(píng)估）程序進(jìn)行分析 （ 1 ）根據(jù)病史，哮喘診斷明確； （ 2 ）有過(guò)敏性鼻炎，積極治療； （ 3 ）大劑量吸入激素+laba ，不能控制； （ 4 ）間斷口服激素； （ 5 ）胸片和胸部 hrct ： 右中葉有片狀影，左

12、上葉有一些很小的模糊片影，沒(méi)有明顯的支氣管擴(kuò)張； （ 6 ）肺功能： fev1 51% 預(yù)計(jì)值，可逆（）； （ 7 ）外周血嗜酸粒細(xì)胞： 33 ； （ 8 ）血總 ige ：1400 iu/l （正常 87 ）。 經(jīng)進(jìn)一步檢查腸黏膜活檢顯示：嗜酸粒細(xì)胞炎癥。診斷： 嗜酸粒細(xì)胞腸炎（ css ）。 口服潑尼松 40 mg/d 始， 2 周后復(fù)查：嗜酸粒細(xì)胞降至正常，血總 ige 降至 230 iu/l ，肺部 hrct 示陰影消失，病情得到控制。 （五）重癥哮喘的鑒別診斷病例三 患者，男性， 52 歲。哮喘 14 年，不規(guī)律使用吸入激素、茶堿等。近 2 個(gè)月出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯黃痰，哮喘加重，需口

13、服潑尼松（ 20 30 mg/d ），但仍反復(fù)喘息。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍攝胸片和肺部 ct ，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)囊狀陰影和液平，建議手術(shù)或穿刺。 經(jīng)過(guò)痰培養(yǎng)，診斷為肺內(nèi)感染（銅綠假單胞菌）。經(jīng)過(guò)積極的抗感染治療，陰影完全吸收，哮喘隨隨之好轉(zhuǎn)。 三、治療抵抗型哮喘 (tra) 評(píng)價(jià) 根據(jù)參考文獻(xiàn) predictors of therapy resistant asthma: outcome of a systemic evaluation protocol 探討重癥哮喘的臨床評(píng)估過(guò)程。 （一）入選病例和研究方案 1. 入選標(biāo)準(zhǔn) （ 1 ）持續(xù)性、頑固性癥狀， 向?qū)？?醫(yī)師轉(zhuǎn)診； （ 2 ）最低維持治療：長(zhǎng)效 2 激

14、動(dòng)劑 + 吸入激素（ 800 g bdp 或等效藥物）； （ 3 ）最近 12 個(gè)月內(nèi)至少用過(guò)一個(gè)療程的全身激素。 2. 系統(tǒng)評(píng)估和處理方案 誘導(dǎo)痰、心理評(píng)估、耳鼻喉檢查、肺功能檢查、hrct 、24 小時(shí)食道 ph 檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素后給予相應(yīng)治療和處理，時(shí)間 12 18 個(gè)月。 （二）治療抵抗型哮喘（ tra ）的定義 在隨訪的 12 個(gè)月內(nèi)，如果符合以下條件，則診斷為 tra ：盡管使用大劑量吸入激素（丙酸倍氯米松 2000 ，布地奈德 1600 ，氟替卡松 1000 mg ）以及一種長(zhǎng)效 b2 激動(dòng)劑，哮喘癥狀持續(xù)存在；即使使用了其他治療，例如白三烯受體拮抗劑或茶堿，仍需要維持全身激素治療，或至少 2 次不得不使用全身激素治療（沖擊）。 （三）結(jié)果 見(jiàn)表 3 、表 4 。 表3 tra 和非 tra 患者在入組時(shí)的一般資料 表4 觀察和治療結(jié)果 注： # 隨訪期間最低吸入激素劑量，以 bdp 或等效劑量計(jì)算 (g) （四）多元回歸分析通過(guò)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，在就診時(shí)以下五個(gè)因素對(duì)判斷tra有潛在的預(yù)后意義：1. 較大劑量