病理學：第十一章 休克

1、 Shock 第十一章第十一章 休克休克 休克休克 1 掌握休克概念、休克分期與微循環(huán)及組織灌流掌握休克概念、休克分期與微循環(huán)及組織灌流 特點、機制與代償意義。特點、機制與代償意義。 2 熟悉休克病因、分類、各期臨床表現(xiàn)。熟悉休克病因、分類、各期臨床表現(xiàn)。 Case Study Questions 休克的概念休克的概念 (Concept of shock) (Causes and classification) 第一節(jié)第一節(jié) 休克的原因和分類休克的原因和分類 第一節(jié)第一節(jié) 病因和分類病因和分類 一、休克的病因一、休克的病因(Etiology of shock) （一）失血和失液（一）失血和失液

2、 （二）燒傷（二）燒傷 （三）創(chuàng)傷（三）創(chuàng)傷 （四）感染（四）感染 （五）過敏（五）過敏 （六）心臟與大血管嚴重病變（六）心臟與大血管嚴重病變 （七）強烈的神經(jīng)刺激（七）強烈的神經(jīng)刺激 一、按病因分類一、按病因分類 (Classification of shock by causes) 二、按休克始動環(huán)節(jié)分類二、按休克始動環(huán)節(jié)分類 (Classification of shock by initial changes) v (Cardiogenic shock) v (Vasogenic shock) 血容量充足血容量充足 心泵功能正常心泵功能正常 血管容量正常血管容量正常 正常血液循環(huán)的條件

3、 休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié) 血容量血容量 心泵功能障礙心泵功能障礙 血管容量血管容量 休休 克克 三、按血流動力學特點分類三、按血流動力學特點分類 (Classification of shock by hemodynamic characteristics) 低排高阻型休克低排高阻型休克 “冷休克冷休克” 高排低阻型休克高排低阻型休克 “暖休克暖休克” 類型類型特點特點 心輸出量心輸出量，外周阻，外周阻 力力，BP 心輸出量心輸出量，外周阻，外周阻 力力，BP 低排低阻型休克低排低阻型休克 失代償期失代償期 各型休克晚期各型休克晚期 第二節(jié)第二節(jié) 休克的發(fā)生發(fā)展機制休克的發(fā)生發(fā)展機制 一、微循環(huán)機

4、制一、微循環(huán)機制 微循環(huán)微循環(huán) 調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)： 神經(jīng)因素：交感神經(jīng)興奮 血管收縮 體液因素：血栓素、血管緊張素、內(nèi)皮素等 血管收縮 組胺、激肽、腺苷、乳酸、PGI2、TNF、NO等 血管舒張 Cap前括約肌前括約肌 與后微與后微A收縮收縮 真真Cap網(wǎng)網(wǎng) 血流血流 局部組織激肽,組 胺,乳酸,腺苷增多 平滑肌對縮血管平滑肌對縮血管 物質(zhì)反應性物質(zhì)反應性 Cap前括約肌前括約肌 與后微與后微A舒張舒張 真真Cap網(wǎng)網(wǎng) 血流血流 局部組織激肽,組 胺,乳酸,腺苷減少 平滑肌對縮血管平滑肌對縮血管 物質(zhì)反應性物質(zhì)反應性 Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)灌流的局部反饋調(diào)節(jié) 休克代償期休克代償期 微循環(huán)微循環(huán)缺血

5、期缺血期 休克進展期休克進展期 微循環(huán)淤微循環(huán)淤血期血期 休克難治期休克難治期 微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期 (一一) 微循環(huán)缺血期微循環(huán)缺血期 (Ischemic hypoxic stage) 休克代償期休克代償期（微循環(huán)缺血期） 特點：特點： 水 機制：機制：微血管痙攣，前阻力后阻力微血管痙攣，前阻力后阻力 少灌少流、灌少于流少灌少流、灌少于流。 失血、創(chuàng)傷等失血、創(chuàng)傷等 交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 微血管顯著收縮微血管顯著收縮 v 皮膚、骨骼肌、腹腔皮膚、骨骼肌、腹腔 內(nèi)臟微血管的內(nèi)臟微血管的受體受體 動動- -靜脈短路靜脈短路 的的受體受體 動動- -靜脈短路開放靜

6、脈短路開放 v CA大量釋放大量釋放 B. C.自身輸液，自身輸液，“ 第二道防線第二道防線” （毛細胞血管靜脈壓下降（毛細胞血管靜脈壓下降組織組織 液回血管液回血管 血液重分布血液重分布 (心、腦對心、腦對CA不敏感）不敏感） 致休克病因致休克病因 交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 兒茶酚胺分泌兒茶酚胺分泌 心率加快心率加快 心收縮力增強心收縮力增強 外周阻力外周阻力 腹腔內(nèi)臟腹腔內(nèi)臟 小 血 管 收小 血 管 收 縮縮 汗腺分汗腺分 泌增加泌增加 皮膚缺皮膚缺 血血 中樞高級部位中樞高級部位 興奮興奮 脈搏細速脈搏細速 脈壓脈壓 尿量尿量 出汗出汗 臉色蒼白臉色蒼白 四肢

7、冰冷四肢冰冷 煩躁不安煩躁不安 盡早消除休克的動因，補充血容量，盡早消除休克的動因，補充血容量， 防止向休克期發(fā)展。防止向休克期發(fā)展。 (6) 治療原則治療原則 (二二) 休克進展期（休克進展期（微循環(huán)淤血期）微循環(huán)淤血期） (Stagnant hypoxic stage) 休克進展期休克進展期（微循環(huán)淤血期期）（微循環(huán)淤血期期） 特點：特點： 水 機制：機制：微循環(huán)淤血，后阻力前阻力。微循環(huán)淤血，后阻力前阻力。 1.1.小動脈平滑肌在酸中毒時對小動脈平滑肌在酸中毒時對CACA敏感性敏感性 ； 2.2.擴血管代謝產(chǎn)物增多：組胺、腺苷、激肽；擴血管代謝產(chǎn)物增多：組胺、腺苷、激肽； 3.3.血液流

8、變性質(zhì)改變（血流慢，血液流變性質(zhì)改變（血流慢，RBCRBC聚集，聚集，WBCWBC嵌塞嵌塞) ) 4. 4.內(nèi)毒素作用內(nèi)毒素作用( (內(nèi)毒素激活巨細胞內(nèi)毒素激活巨細胞產(chǎn)生產(chǎn)生NONO等）。等）。 灌而少流，灌多于流。灌而少流，灌多于流。 WBCWBC通過毛細血管通過毛細血管 WBCWBC嵌塞嵌塞 微循環(huán)淤血對機體的影響微循環(huán)淤血對機體的影響 1.“1.“自身輸血自身輸血”停止；停止； 毛細血管床開放，血液大量淤積，毛細血管床開放，血液大量淤積， 回心血量減少?；匦难繙p少。 2.“2.“自身輸液自身輸液”停止；停止； 淤血，組織液生成淤血，組織液生成 ，血液濃縮、減少，血液濃縮、減少， 回心血

9、量減少?；匦难繙p少。 3.3.血壓進行性下降，心、腦缺血。血壓進行性下降，心、腦缺血。 血管床開放，回心血量減少，交感血管床開放，回心血量減少，交感N N興奮，血流進興奮，血流進 一步下降；血液濃縮，一步下降；血液濃縮，RBCRBC聚集，循環(huán)血量進一步聚集，循環(huán)血量進一步 減少。減少。 微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血 腎血流量腎血流量 心輸出量心輸出量 回心血量回心血量 BP 腦缺血腦缺血 神志淡漠神志淡漠 腎淤血腎淤血 發(fā)紺、花斑發(fā)紺、花斑 皮膚淤血皮膚淤血 少尿、無尿少尿、無尿 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 治療原則治療原則 針對微循環(huán)淤滯，對癥治療針對微循環(huán)淤滯，對癥治療 a 糾酸糾酸 b 擴容擴容 “

10、 需多少，補多少需多少，補多少” c 疏通微循環(huán)疏通微循環(huán) (Microcirculation failure stage) (三三) 休克難治期（微循環(huán)衰竭期）休克難治期（微循環(huán)衰竭期） 休克晚期休克晚期(微循環(huán)衰竭期）微循環(huán)衰竭期） 特點：特點： 機制：機制： DICDIC形成形成 1.1.血流緩慢，血液粘度升高；血流緩慢，血液粘度升高； 2.2.創(chuàng)傷、燒傷、內(nèi)毒素等因素啟動創(chuàng)傷、燒傷、內(nèi)毒素等因素啟動 內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)內(nèi)外源性凝血系統(tǒng) 3.3.血栓素血栓素A2-A2-前列環(huán)素前列環(huán)素I2I2失衡失衡 不灌不流不灌不流 DIC 休克期的影響更為嚴重；休克期的影響更為嚴重； 重要器官功能急性

11、衰竭；重要器官功能急性衰竭； 休克轉入不可逆。休克轉入不可逆。 1 1 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 2 2 毛細血管無復流現(xiàn)象毛細血管無復流現(xiàn)象 3 3 重要器官功能衰竭重要器官功能衰竭 難治的機制難治的機制 1 DIC發(fā)生發(fā)生 2 全身炎癥反應綜合征全身炎癥反應綜合征 休克發(fā)展過程中微循環(huán)休克發(fā)展過程中微循環(huán)3 3期的變化期的變化 休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期 特點 痙攣、收縮；痙攣、收縮； 前阻力前阻力 后阻力；后阻力； 缺血，少灌少流。缺血，少灌少流。 微血管收縮反應微血管收縮反應 ， 擴張，淤血；擴張，淤血； “灌灌” “流流”。 麻痹性擴張；麻痹性擴張； 微血栓形成；微血栓

12、形成； 不灌不流。不灌不流。 交感交感- -腎上腺髓腎上腺髓 質(zhì)系統(tǒng)興奮；質(zhì)系統(tǒng)興奮； 縮血管體液因縮血管體液因 子釋放。子釋放。 HH+ + ，平滑肌對，平滑肌對 CACA反應性反應性 ； 擴張血管體液因擴張血管體液因 子釋放；子釋放； WBCWBC嵌塞，血小嵌塞，血小 板、板、RBCRBC聚集。聚集。 血管反應性喪失；血管反應性喪失； 血液濃縮；血液濃縮； 內(nèi)皮受損；內(nèi)皮受損； 組織因子入血；組織因子入血； 內(nèi)毒素作用；內(nèi)毒素作用； 血液流變性質(zhì)惡化。血液流變性質(zhì)惡化。 機制 影響 機體代償 組織缺血、缺氧。 失代償：回心血量 減少；血壓進行性 下降；血液濃縮。 休克期的影響更嚴重； 器官

13、功能衰竭； 休克轉入不可逆。 (Alterations of cellar metabolism and structure and impairment of organic function) 第四節(jié)第四節(jié) 休克中器官功能障礙休克中器官功能障礙 (一一) 腎功能障礙腎功能障礙 早期早期 腎血流腎血流 灌注灌注 GFR 少尿少尿 急性功能性腎衰急性功能性腎衰 (Renal failure) 急性器質(zhì)性腎衰急性器質(zhì)性腎衰 持續(xù)腎缺血持續(xù)腎缺血 及微血栓形成及微血栓形成 少尿少尿 晚期晚期 急性急性 腎小管壞死腎小管壞死 (二二)肺功能障礙肺功能障礙 (Respiration failure)

14、(三三) 心功能障礙心功能障礙 休克過程中心功能障礙的機制休克過程中心功能障礙的機制 v 冠脈血流量冠脈血流量 v 心肌耗氧量心肌耗氧量 v 酸中毒及高鉀血癥酸中毒及高鉀血癥心肌收縮力心肌收縮力 v 心肌內(nèi)心肌內(nèi)DIC v 多種毒性因子抑制心功能多種毒性因子抑制心功能 (Impairment of cardiac function) (四四) 消化系統(tǒng)功能障礙消化系統(tǒng)功能障礙 (Impairment of digestive system) 肝功能障礙：黃疸和肝功能不全肝功能障礙：黃疸和肝功能不全 胃腸道功能障礙：腹痛、消化不胃腸道功能障礙：腹痛、消化不 良、嘔血、便血等良、嘔血、便血等 (五五) 腦功能改變腦功能改變 (The alteration of brain function) 神志淡漠、昏迷、腦水神志淡漠、昏迷、腦水 腫、腦疝等腫、腦疝等 (六六)多系統(tǒng)器官功能衰竭多系統(tǒng)器官功能衰竭 (Multiple system organ fail