淺談股骨頭缺血性壞死護理查房

1、全身骨骼解剖圖（前面觀）全身骨骼解剖圖（前面觀） 定義定義 股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性 壞死（AVN），是骨科領(lǐng)域常見的難治性 疾病 ONFH是股骨頭血供中斷或受損，引 起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)， 繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷， 關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。 髖關(guān)節(jié)血液供應(yīng)髖關(guān)節(jié)血液供應(yīng) 病因及危險因素病因及危險因素 （一）病因（一）病因 通常將病因分成兩大類： （1）創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性，主要由股骨頸骨折，髖股骨頸骨折，髖 脫位脫位等造成 。 （2）非創(chuàng)傷性非創(chuàng)傷性，以皮質(zhì)類固醇激素的皮質(zhì)類固醇激素的 應(yīng)用和酒精中毒性應(yīng)用和酒精中毒性較多見。這些病因的共 同特點是損害了股骨頭的血

2、液循環(huán)。 股骨頭缺血性壞死發(fā)病機制 骨壞死的發(fā)病機理不十分清楚，可能的因骨壞死的發(fā)病機理不十分清楚，可能的因 素有：素有： （1）骨細胞因素 （2）動脈因素 （3）靜脈因素 （4）骨內(nèi)血管外因素 （5）神經(jīng)血管因素 (二二)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1疼痛疼痛 是最早出現(xiàn)的癥狀最早出現(xiàn)的癥狀，而且每個患者均 會出現(xiàn)。但疼痛的性質(zhì)、程度和疼痛出現(xiàn) 的時間、部位可因人、因不同病因及病變 的不同階段有很大差異。疼痛的出現(xiàn)往往疼痛的出現(xiàn)往往 提示股骨頭壞死已有一段時間提示股骨頭壞死已有一段時間。 1疼痛疼痛 股骨頸骨折愈合后，發(fā)生股骨頭缺血 性壞死，初起疼痛多不嚴重，僅為酸痛不 適，活動后加重，休息后減輕。疼

3、痛出現(xiàn) 的時間大多在傷后1-3年。若疼痛突然加 重，常提示發(fā)生了塌陷。 1疼痛疼痛 激素性壞死的疼痛多數(shù)較嚴重，甚至出現(xiàn)靜 息痛，需服止痛藥方能緩解。有的因疼痛出現(xiàn)內(nèi) 收肌、髂腰肌等痙攣，致使行動十分困難。一般 經(jīng)過數(shù)周到數(shù)月時間，疼痛逐漸緩解。 若是雙側(cè)病變，病變嚴重例先發(fā)生疼痛，兩 側(cè)相隔時間一般為數(shù)月至1年左有，此后疼痛可 交替出現(xiàn)。疼痛出現(xiàn)的時間，多在服用激素后半 年至1年之間。 1疼痛疼痛 酒精中毒性壞死的疼痛程度，介于創(chuàng)傷性與 激素性之間。疼痛出現(xiàn)時間難以確定。患者大多 有10年以上飲酒史。可能由于長期飲酒，對初 次疼痛的印象因不敏感而模糊。 疼痛的部位可 在髖部，特別是內(nèi)收肌起點

4、處，也可在膝關(guān)節(jié)內(nèi) 側(cè)。部分患者因表現(xiàn)為臀部或下腰部疼痛，而誤 診為腰椎間盤突出癥或坐骨神經(jīng)炎，而作椎間盤 摘除術(shù)，或反覆作驟部局部封閉。這必須仔細加 以區(qū)別。 1疼痛疼痛 病變晚期發(fā)生髖關(guān)節(jié)退行性改變，疼痛與 骨性關(guān)節(jié)病相似。 (二二)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2 跛行跛行 一般與疼痛同時出現(xiàn)，早期為痛性跛 行。后期可因單側(cè)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而呈單側(cè) 搖擺跛行，雙側(cè)病變晚期可呈“鴨步”。 若因單側(cè)期關(guān)節(jié)屈曲位攣縮，可出現(xiàn)單側(cè) 屈髖、屈膝、垂足的步態(tài)。 3. 功能障礙功能障礙 早期髖關(guān)節(jié)活動正?；騼H有外展、內(nèi) 收輕度受限，隨著病情發(fā)展，髖關(guān)節(jié)活動 受限明顯。嚴重者髖關(guān)節(jié)功能完全喪失， 甚至臥床。 (二二)臨

5、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4體征體征 可見雙下肢不等長，患髖周圍肌肉及股 肌萎縮。 因髖關(guān)節(jié)屈曲畸形而出現(xiàn)托馬征陽性。 因股骨頭塌陷，髖關(guān)節(jié)半脫位致臀中肌 無力和疼痛，而出現(xiàn)屈德倫堡 (Trendelenburg)征陽性。 診斷小結(jié)診斷小結(jié) 病史：髖部創(chuàng)傷、嗜酒、服用激素等髖部創(chuàng)傷、嗜酒、服用激素等 癥狀：疼痛、跛行、功能障礙疼痛、跛行、功能障礙 體征：患肢短縮，肌肉萎縮?；贾炭s，肌肉萎縮。 麥考麥考(Marcus)分期分期 較適合于創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死較適合于創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死。 I期期 超微結(jié)構(gòu)變異期 臨床上伴有或不伴有局限性的輕微髖痛（負重 時加重）和輕微的髖關(guān)節(jié)活動受限（以內(nèi)旋活動 受限

6、最早出現(xiàn)）。X線顯示：股骨頭承載系統(tǒng)中 的骨小梁結(jié)構(gòu)排列紊亂、斷裂，出現(xiàn)股骨頭邊緣 毛糙，可為陰性，也可見散在性骨質(zhì)疏松或骨小 梁界限模糊。 麥考麥考(Marcus)分期分期 II期期 有感期 臨床伴有疼痛明顯、髖關(guān)節(jié)活動輕 微受限等，比I期加重。X線顯示：股骨頭 廣泛骨質(zhì)疏松，散在性硬化或囊性變，囊 變區(qū)周圍的環(huán)區(qū)密度不均。骨小梁結(jié)構(gòu)紊 亂、稀疏或模糊、部分壞死，關(guān)節(jié)間隙正 常?？沙霈F(xiàn)細小的塌陷，塌陷面積可在 10-30%。 III期期 壞死期壞死期 臨床上表現(xiàn)為疼痛、間歇性的跛行、髖臨床上表現(xiàn)為疼痛、間歇性的跛行、髖 關(guān)節(jié)活動受限、患肢有不同程度的縮短等。關(guān)節(jié)活動受限、患肢有不同程度的縮短

7、等。 X線顯示：股骨頭形態(tài)改變（邊緣不完整、線顯示：股骨頭形態(tài)改變（邊緣不完整、 蟲蝕狀或扁平等形狀），塌陷在蟲蝕狀或扁平等形狀），塌陷在2mm以內(nèi)。以內(nèi)。 骨小梁部分結(jié)構(gòu)消失，骨密度不均勻，關(guān)節(jié)骨小梁部分結(jié)構(gòu)消失，骨密度不均勻，關(guān)節(jié) 間隙輕度變窄。也可有骨贅骨的形成。間隙輕度變窄。也可有骨贅骨的形成。 麥考麥考(Marcus)分期分期 IV期期 致殘期致殘期 臨床上表現(xiàn)為疼痛多緩解或消失、關(guān)臨床上表現(xiàn)為疼痛多緩解或消失、關(guān) 節(jié)功能障礙、僵直不能行走，出現(xiàn)脫位或節(jié)功能障礙、僵直不能行走，出現(xiàn)脫位或 半脫位，患肢膝關(guān)節(jié)功能活動受限，甚至半脫位，患肢膝關(guān)節(jié)功能活動受限，甚至 肌肉萎縮。肌肉萎縮。X

8、線顯示：股骨頭的形態(tài)、結(jié)線顯示：股骨頭的形態(tài)、結(jié) 構(gòu)明顯改變（大面積不規(guī)則塌陷或變平）構(gòu)明顯改變（大面積不規(guī)則塌陷或變平） ，塌陷大于，塌陷大于2mm。骨小梁結(jié)構(gòu)變異，有。骨小梁結(jié)構(gòu)變異，有 半月征。有死骨形成，關(guān)節(jié)間隙變窄。半月征。有死骨形成，關(guān)節(jié)間隙變窄。 輔助檢查：輔助檢查： X線檢查線檢查 X線片是本病診斷、分期的主要手段 與依據(jù)，要求拍攝高質(zhì)量的雙髖正位和蛙拍攝高質(zhì)量的雙髖正位和蛙 式位或側(cè)位式位或側(cè)位X線片，必要時攝斷層片線片，必要時攝斷層片。根 據(jù)X線片有多種分期方法，現(xiàn)介紹目前臨 床上較常用的兩種分期方法。 磁共振成像磁共振成像(MRI) MRI 可在發(fā)生骨壞死后35 天發(fā)現(xiàn)骨

9、壞死灶，是國際上 公認的早期診斷股骨頭缺血 壞死的“金標準”，準確率 可達99%。 五、治療五、治療 要根據(jù)股骨頭壞死的病期。 早期早期（期及部分期）病人可接受非手非手 術(shù)治療術(shù)治療（藥物治療、高頻磁場、體外震波 、高壓氧、保護性負重）。 中、晚期晚期（期以上）的病人應(yīng)接受手術(shù)手術(shù) 治療治療，（髓芯減壓、自體骨髓干細胞移植 、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)、截骨術(shù) 、 血管介入 、人工關(guān)節(jié)置換術(shù) ） 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 常用的方法有： 藥物治療、高頻磁療、體外震波、 高壓氧和保護性負重等，此對I期甚至 II期可以試用。壞死面積大于30%應(yīng) 密切觀察。 藥物治療藥物治療 以下幾類： 改善局部血循環(huán)的

10、藥物：靶向前列腺素E（ 抗凝藥物：低分子肝素（速避林） 降脂藥：他汀類降脂藥 抗骨質(zhì)疏松藥：阿侖磷酸鈉（密固達） 其它藥物：保護關(guān)節(jié)軟骨類藥物（維骨力） 高頻磁場：高頻磁場：磁療對促進骨折愈合是一種行之有效 的治療方法，其機制可能是改善局部血微循環(huán)， 通過體液免疫積聚骨生長因子，提高成骨細胞的 活性，促進骨折愈合。高頻螺旋磁用于股骨頭壞 死的治療，可改善微循環(huán)，促進血管向壞死灶長 入，對緩解疼痛癥狀有較好的療效，可作為治療 早期股骨頭壞死的輔助手段。 體外震波：體外震波：目前在臨床上主要應(yīng)用于泌尿 系統(tǒng)和肝膽系統(tǒng)結(jié)石的體外碎石。近年來 將其應(yīng)用于治療早期股骨頭壞死，利用其 可將股骨頭壞死灶邊緣

11、的硬化帶造成微骨 折的特點，消除硬化帶對壞死灶修復(fù)血管 長入的阻擋作用，從而促進修復(fù)。 高壓氧：高壓氧：以色列學(xué)者報道，用高壓氧療法治療I 期股骨頭缺血壞死，患者在高壓氧艙內(nèi)用面罩吸 入100%氧氣，在22.4個大氣壓下持續(xù)90分鐘 每日，每周6次，共治療100次。81%的I期股 骨頭缺血壞死患者經(jīng)高壓氧治療后MRI恢復(fù)正常 ，未經(jīng)高壓氧治療的患者只有17%恢復(fù)，因而認 為高壓氧可有效治療I期股骨頭缺血壞死。 保護性負重：保護性負重：扶拐行走是否可有效避 免早期壞死股骨頭塌陷尚有爭議，但 多數(shù)學(xué)者認為扶拐行走對股骨頭有一 定的保護作用，故多主張患者扶雙拐 行走，但不主張用輪椅，因為可發(fā)生 廢用

12、性骨質(zhì)疏松。 保存股骨頭的手術(shù)治療，簡稱保存股骨頭的手術(shù)治療，簡稱保髖治療保髖治療 對于骨壞死已進入II期壞死面積大 于30%者，非手術(shù)治療的療效是不好 的，此時應(yīng)采取保存股骨頭手術(shù)，可 望取得良好療效。 髓芯減壓術(shù)髓芯減壓術(shù) 治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死作用主要有兩方 面：(1)降低骨內(nèi)壓，阻止病程進一步發(fā)展。(2)促 進血管再生，促進股骨頭修復(fù)。要提高其療效應(yīng) 從兩方面入手：(1)提高早期ANFH的診斷率，在 骨發(fā)生壞死以前的骨髓水腫階段及骨內(nèi)壓增高開 始階段即行中心減壓術(shù)，阻斷病變進一步發(fā)展。 (2)髓芯減壓術(shù)可刺激血管再生，若能結(jié)合其他促 進股骨頭隧道內(nèi)血管再生及骨形成的治療，必將 加

13、快股骨頭的修復(fù)，提高療效并擴大適應(yīng)證。 髓芯減壓+鉭棒植入術(shù) 截骨術(shù)截骨術(shù)：對部分年輕患者（小于45歲）， 壞死灶位于負重區(qū)，而非負重區(qū)無骨壞死 ，則可通過經(jīng)股骨粗隆旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)或內(nèi)翻 與外翻截骨術(shù)，使壞死灶移至非負重區(qū)， 而將正常軟骨面轉(zhuǎn)至負重區(qū)，以保護股骨 頭不塌陷。此類手術(shù)的要求使關(guān)節(jié)活動度 較好，醫(yī)師有經(jīng)驗，才能取得較好療效。 終極治療方法終極治療方法 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)： 全表面置換成形術(shù) 有限股骨頭表面置換術(shù) 雙極頭半關(guān)節(jié)成形術(shù) 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 雙極頭半關(guān)節(jié)成形術(shù)雙極頭半關(guān)節(jié)成形術(shù) 全表面置換成形術(shù)全表面置換成形術(shù) 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 病例匯報病例匯

14、報 患者 ，竇再英，男，37歲 因“右側(cè)髖關(guān)節(jié) 疼痛伴活動受限4年，加重2年”入院。 否認心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、 精神疾病史，否認藥物過敏史。 入院時查體：患者行走跛行步態(tài)；髖部無紅 腫、瘢痕，臀部無皮膚皺褶；髖關(guān)節(jié)內(nèi)收攣 縮/畸形；右側(cè)肢體短縮 2cm。局部皮溫正常 ；兩側(cè)髂嵴對稱，無壓痛；無髖部包塊；足 背動脈可觸及，皮膚感覺正常。動診和量診 ：髖關(guān)節(jié)后伸、前屈90、內(nèi)收、外展均明 顯 病例匯報病例匯報 骨盆正位示： 右側(cè)股骨頭壞死。 完善各項術(shù)前檢查及化驗，患者于2016年1月 15日在硬膜外麻醉下行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)， 術(shù)后安返病房，給予去枕平臥位，心電監(jiān)護監(jiān) 測生命體征，

15、鼻導(dǎo)管吸氧，遵醫(yī)囑給予抗感染 、抗凝、對癥治療。 術(shù)前護理術(shù)前護理 （1）心理指導(dǎo)： 充分做好患者的心理疏導(dǎo)，耐心的向 患者介紹手術(shù)的必要性及手術(shù)的大致過程。介紹手術(shù)成 功的病例，消除患者緊張焦慮恐懼心理，增強患者的治 療信心，使患者積極配合手術(shù)。 （2）臥床休息，減輕身體重量對髖關(guān)節(jié)的壓迫，是緩 解疼痛的有效方法 （3）戒煙酒，防止術(shù)后肺部感染，排痰困難 （4）皮膚準備：患側(cè)臀部術(shù)前3天禁止肌肉注射。 術(shù)前護理術(shù)前護理 （5）行為訓(xùn)練： 術(shù)前教會患者深呼吸、有效咳嗽及床 上大小便，教會患者行股四頭肌的等長收縮以及踝關(guān)節(jié) 的主動活動。 （6）術(shù)前1日準備 常規(guī)準備：備皮（以切口為中心，上下各2

16、0cm以上， 包括會陰部），皮試，合血，術(shù)中用藥，片子，禁飲食 （一般手術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4小時禁飲，以防止在 麻醉手術(shù)過程中發(fā)生嘔吐、誤吸而引起吸入性肺炎、窒 息等意外），病號服貼身穿 物品準備：T型鞋，枕頭 術(shù)后護理術(shù)后護理 臥位臥位 去枕平臥位6小時，將患肢抬高10 20，外展30 ，患肢保持外展中立位， 穿防旋鞋，防止外旋，避免髖關(guān)節(jié)過度內(nèi) 收、內(nèi)旋，雙腿間可夾一軟枕，并注意觀 察患肢遠端血運。 術(shù)后護理術(shù)后護理 飲食：飲食： 術(shù)后禁飲食6 h，6h后開始進食，術(shù) 后當(dāng)天可食清淡易消化食物，后逐漸 增加營養(yǎng)，鼓勵患者多食高蛋白、高 維生素的食物，多食新鮮水果及蔬菜， 以利于身體康復(fù)

17、。 術(shù)后護理術(shù)后護理 生命體征的檢測：生命體征的檢測： 給予吸氧，心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者生命 體征的變化，特別注意有無心肺功能的異 常，并注意病人意識、面色、皮膚粘膜改 變情況，嚴密觀察患肢末梢血運、足趾活 動，皮膚溫度及足部的感覺，如有異常， 及時通知醫(yī)生及時處理。 術(shù)后護理術(shù)后護理 引流管的護理：引流管的護理： 妥善固定，并經(jīng)常擠壓，保持引流管通暢， 嚴密觀察患者傷口敷料有無滲血、滲液，如滲血 較多要及時更換敷料。 觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，一般每日 引流量不超過500ml，術(shù)后24h或8h引流血 50ml時可拔除引流管，注意嚴格無菌操作。 并發(fā)癥的預(yù)防及護理并發(fā)癥的預(yù)防及護理 關(guān)節(jié)

18、脫位 要注意觀察雙下肢是否等長，是否有異常疼痛， 觸摸手術(shù)部位有無異物突出或腫塊等。 術(shù)后患者足穿“丁”字鞋，保持患肢于外展30中 立位，指導(dǎo)患者正確翻身（兩腿間夾一個枕頭） 、取物。下床及功能鍛煉要避免患肢內(nèi)收屈髖。 并發(fā)癥的預(yù)防及護理并發(fā)癥的預(yù)防及護理 1下肢深靜脈血栓形成 表現(xiàn)：一側(cè)肢體的突然腫脹，周徑增粗，按壓小 腿腓腸肌，疼痛感；淺靜脈擴張；皮膚色素沉著 鼓勵患者在床上主動進行踝泵運動及股四頭肌的 等長收縮，穿彈力襪，病情許可時應(yīng)及早下床活 動。臨床治療上還應(yīng)合理使用抗凝藥物（如低分 子肝鈣） 并發(fā)癥的預(yù)防和護理并發(fā)癥的預(yù)防和護理 2切口感染 ：觀察體溫變化，保持敷料干燥 ，遵醫(yī)囑應(yīng)

19、用抗生素 3肺不張、肺炎：鼓勵患者深呼吸、有效咳 嗽，協(xié)助患者翻身、叩背，必要時給予霧 化吸入 4壓瘡：按時協(xié)助患者翻身，保持床單位清 潔干燥，避免局部受壓 5人工關(guān)節(jié)脫位：患肢保持外展中立位，避 免內(nèi)收、外旋，避免曲髖大于90，禁止 坐馬扎 并發(fā)癥的預(yù)防和護理并發(fā)癥的預(yù)防和護理 盤腿、蹺二郎腿，教會患者正確的站、立、 坐、臥、行走姿勢；經(jīng)常檢查患肢的長度 6心理護理：耐心傾聽患者主訴，講解相關(guān) 知識，為患者及家屬提供相應(yīng)的心理支持 Thank you！ 定義定義 股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性 壞死（AVN），是骨科領(lǐng)域常見的難治性 疾病 ONFH是股骨頭血供中斷或受損，引 起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)， 繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷， 關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。 股骨頭缺血性壞死發(fā)病機制 骨壞死的發(fā)病機理不十分清楚，可能的因骨壞死的發(fā)病機理不十分清楚，可能的因 素有：素有： （1）骨細胞因素 （2）動脈因素 （3）靜脈因素 （4）骨內(nèi)血管外因素 （5）神經(jīng)血管因素 1疼痛疼痛 酒精中毒性壞死的疼痛程度，介于創(chuàng)傷性與 激素性