平度市“5.22”江西省群力建設(shè)有限公司起重傷害事故調(diào)查報告

1、use ideals to achieve life, dont waste the years.簡單易用輕享辦公（頁眉可刪）平度市“5.22”江西省群力建設(shè)有限公司起重傷害事故調(diào)查報告 2016年5月22日10時左右，江西省群力建設(shè)有限公司在其承建的平度市生活垃圾填埋場工地挖掘土方過程中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失60余萬元。 事故發(fā)生后，依據(jù)安全生產(chǎn)法和國務(wù)院生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例的規(guī)定，平度市政府成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市城建局、市市場監(jiān)管局、市總工會、田莊鎮(zhèn)人民政府等有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，并邀請平度市檢察院派員參加了事故調(diào)查。調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場

2、勘查、調(diào)查詢問、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因和暴露出的問題，提出了防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、事故發(fā)生單位基本情況（一）江西省群力建設(shè)有限公司基本情況江西省群力建設(shè)有限公司前身為江西省廣豐縣第三建筑工程公司，始創(chuàng)于一九八零年，2003年7月14日注冊為股份制企業(yè)，公司位于江西省上饒市廣豐縣永豐大道293號，法定代表人為管某某。經(jīng)營范圍為：房建、市政、公路、園林綠化、古建筑、室內(nèi)裝修、裝潢、土石方、水利水電、礦石施工等，是屬于江西省建設(shè)廳核定的市政公用工程總承包壹級、房屋建筑施工總承包貳

3、級、土石方工程專業(yè)承包二級企業(yè)，該公司持有許可范圍為建筑施工的安全生產(chǎn)許可證，且在有效期內(nèi)。該公司建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制體系、規(guī)章制度和操作規(guī)程。（二）平度市生活垃圾填埋場工程基本情況平度市生活垃圾填埋場位于田莊鎮(zhèn)幸福莊村以南，309國道以西，由中國城市建設(shè)研究院有限公司設(shè)計，由平度市城市建設(shè)投資開發(fā)有限公司籌集資金建設(shè)。工程包括：填滿場土石方工程、生活垃圾填滿庫、滲瀝液收集和導(dǎo)排系統(tǒng)、地下水收集和導(dǎo)排系統(tǒng)等，工程生活垃圾應(yīng)急填埋區(qū)庫容約33.37萬立方，處理規(guī)模為79噸/天，設(shè)計使用年限約為11年；固化飛灰填埋區(qū)庫容約40.57萬立方，處理規(guī)模為52噸/天，設(shè)計使用年限約為30年。2016年2

4、月17日江西省群力建設(shè)有限公司通過公開競標(biāo)取得平度市生活垃圾填埋場工程的施工權(quán)，于2月22日與平度市城市建設(shè)投資開發(fā)公司簽訂了建設(shè)工程施工合同，并簽訂了安全協(xié)議書，規(guī)定乙方對施工區(qū)域內(nèi)自行管轄的臨時用電負(fù)全面管理責(zé)任。江西省群力建設(shè)有限公司平度市生活垃圾填埋場工程項目部（以下簡稱項目部）制定了相關(guān)的規(guī)章制度和責(zé)任制，成立了安全生產(chǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由吳某某任組長，何某某、管某等為管理人員，配有專職安全員，并持有安全生產(chǎn)考核合格證書。吳某某為該工程的項目部經(jīng)理，持有安全生產(chǎn)考核合格證書（贛建安b（2012）0039152，有效期至2018年11月14日）。該項目開工后，市城建局執(zhí)法人員先后10次對該

5、工地進行過監(jiān)督檢查。（三）現(xiàn)場施工汽車吊基本情況汽車吊所有人為劉某某， 是其2012年2月份購買的解放牌汽車吊（車身為藍(lán)色，最大起重質(zhì)量為10噸，制造年月為2011年8月），車牌號碼為魯bn5962，該汽車每年都進行年審。江西省群力建設(shè)有限公司因在生活垃圾填埋場西側(cè)1號提升井吊土施工的汽車吊車出故障在外維修，為保證施工進度，項目部何某某通過熟人找到田莊鎮(zhèn)幸福莊村劉某某的汽車吊頂替故障吊車。劉某某的汽車吊于5月21日進入工地西側(cè)1號提升井處進行吊土作業(yè)。根據(jù)國家質(zhì)檢總局2014年10月30日修訂的特種設(shè)備目錄，汽車吊不在特種設(shè)備目錄內(nèi)，相關(guān)部門對汽車吊無強制性要求。二、事故發(fā)生的經(jīng)過及處置情況（

6、一）事故發(fā)生的經(jīng)過2016年5月22日上午6時30分左右，江西省群力有限公司人員尚某某、刑某某等四人通過梯子下到垃圾填埋場西側(cè)1號提升井下開始挖土，所挖土方由汽車吊通過吊斗吊到地面，王某某在地面指揮汽車吊運土方（王某某、尚某某、刑某某等五人于5月18日來到項目部，5月20日開始干活，主要工作是人工挖土，上崗前項目部安全員對他們進行過一次安全教育培訓(xùn)，并配發(fā)了安全帽等防護工具）。工作到上午10時左右，尚某某說他自己肚子不舒服要乘坐吊斗到地面趕快去方便一下，因公司有規(guī)定工人不準(zhǔn)許坐吊斗上下井，王某某就對尚某某說等把這斗土吊上去就幫他上來，當(dāng)時尚某某很不情愿。說完，王某某就向北轉(zhuǎn)身（汽吊所在方向）指

7、揮汽吊往上吊土，就在吊斗剛離開地面時，尚某某突然邁上吊斗并致吊車吊斗及鋼絲繩發(fā)生搖晃，吊斗上升到離地面約4米高時汽車吊的鋼絲繩突然斷裂，吊斗直接落到井底，吊車的滑輪和吊鉤也脫落到吊斗里（尚某某倒在吊斗里，滑輪和吊鉤在其旁邊；吊車司機無法看到井下情況）?，F(xiàn)場工人過去扶他時沒有反應(yīng)，邢某某立即喊著讓王振濤趕緊找人把尚某某救上去，王某某立即聯(lián)系項目部的何某某，讓他找吊車把人救上來。大約20多分鐘后，何某某調(diào)配在工地干活的另一輛汽車吊把尚某某救上來，當(dāng)時尚某某身上沒有發(fā)現(xiàn)血跡和受傷處，何某某后又安排車和人把尚某某送往離事發(fā)地較近的昌邑市人民醫(yī)院搶救，大約12時30分左右，尚某某經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)勘驗，

8、西側(cè)1號提升井位于工地西側(cè)，井長4.7米，寬2.7米，井底離地面約7米，吊斗靠近提升井的北側(cè)起降，吊斗起降時，井下工人在井底南側(cè)躲避，起吊時吊車司機無法看到井下情況。該汽車吊最大起重質(zhì)量為10噸，起吊的吊斗加上土的質(zhì)量約為1噸多。經(jīng)現(xiàn)場勘驗分析及調(diào)查詢問，事發(fā)時，尚某某沒有聽從指揮勸告，趁現(xiàn)場人員不注意擅自在吊車起吊的瞬間邁到吊斗中，導(dǎo)致吊斗搖晃，使懸掛在起重臂上的鋼絲繩從軌道滑輪中脫離掉進兩側(cè)的槽溝中，鋼絲繩吊著1噸多重的土方持續(xù)上升，鋼絲繩被持續(xù)擠壓拉伸，約上升到離井底4米高時，鋼絲繩被擠壓拉斷，吊斗和尚某某及上方的吊鉤一塊從4米多高的位置掉落至井底，尚某某被吊鉤砸中后背使其重傷致死。（二

9、）應(yīng)急處置情況事故發(fā)生后，公安機關(guān)控制了江西省群力建設(shè)有限公司平度市生活垃圾填埋場工程項目經(jīng)理吳某某。平度市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求相關(guān)部門迅速穩(wěn)妥地做好應(yīng)急處置和善后處理工作，市安監(jiān)局、市公安局等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員第一時間趕到現(xiàn)場調(diào)查了解情況。目前死者尚某某已火化，賠償已到位，死者家屬及親友已離開平度返回陜西家中。三、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟損失情況此次事故造成1人受傷死亡，直接經(jīng)濟損失60余萬元。四、事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)（一）直接原因尚某某違反嚴(yán)禁乘吊斗上下的規(guī)定，在吊斗剛離開地面突然邁上吊斗導(dǎo)致吊斗搖晃，致使鋼絲繩脫離軌道滑輪掉進兩側(cè)的槽溝中，鋼絲繩被擠壓拉斷致使尚某某被吊鉤砸中后

10、背受重傷致死是本次事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1、江西省群力建設(shè)有限公司對施工人員的安全教育不到位，致使現(xiàn)場工人安全意識淡薄，擅自違章進入吊斗。2、江西省群力建設(shè)有限公司對生活垃圾填埋場的協(xié)調(diào)管理不到位，對租賃的汽車吊管理不到位，在吊車吊運土方施工過程中安全生產(chǎn)管理存在漏洞，對作業(yè)現(xiàn)場的管理不到位。（三）事故性質(zhì)經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和對事故原因的分析，事故調(diào)查組認(rèn)定，平度市5.22江西省群力建設(shè)有限公司物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。五、對事故責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議（一）江西省群力建設(shè)有限公司對生活垃圾填埋場的協(xié)調(diào)管理不到位，對員工的教育培訓(xùn)不到位，致使員工安全意識淡薄，作業(yè)

11、人員擅自邁入吊斗起降，導(dǎo)致發(fā)生事故，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議由平度市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法第一百零九條第（一）項的規(guī)定，對江西省群力建設(shè)有限公司處以罰款人民幣20萬至50萬的行政處罰。（二）尚某某安全意識淡薄，明知乘坐吊斗違反規(guī)定，最終沒聽從指揮勸說邁入正在起吊的吊斗上，導(dǎo)致鋼絲繩脫軌被擠壓拉斷，致使其被吊鉤砸中后背受重傷致死，對此次事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已死亡，不再追究其責(zé)任。（三）江西省群力建設(shè)有限公司平度市生活垃圾填埋場工程項目經(jīng)理吳某某，在工程施工過程中監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由平度市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法第九十二條第（一）項的

12、規(guī)定，對吳某某處以上一年年收入30%罰款的行政處罰。（四）現(xiàn)場指揮人員王某某在吊斗上升的過程中觀察不周，未及時發(fā)現(xiàn)吊斗上有人，何某某對租賃的汽車吊管理不到位，對事故均負(fù)有一定的責(zé)任，因兩人身份為群眾，無法給予黨紀(jì)處理，建議由江西省群力建設(shè)有限公司按照其公司的內(nèi)部規(guī)定對王某某和何某某進行處理，并將處理結(jié)果報平度市安監(jiān)局備案。五、事故防范和整改措施為汲取此次事故的教訓(xùn)，防止類似事故的再次發(fā)生，針對這次事故所反映出的問題，提出以下事故防范和整改措施：（一）江西省群力建設(shè)有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真查找在管理、教育培訓(xùn)等方面存在的問題，加大對職工的教育培訓(xùn)力度，不斷提高職工的安全防護、自我保護意識和風(fēng)險識別