類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎--合理用藥

1、1 主講人：主講人： 李學(xué)玲李學(xué)玲 2 女性患病率是男性的三倍左右女性患病率是男性的三倍左右. 好發(fā)于好發(fā)于2050歲人群。歲人群。 我國(guó)的患病率約是我國(guó)的患病率約是 0.32%0.36 %。 3 是一常見(jiàn)的以是一常見(jiàn)的以關(guān)節(jié)組織的慢性炎癥性病變關(guān)節(jié)組織的慢性炎癥性病變 為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。 v 關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)：疼痛、腫脹、功能下降，關(guān)節(jié)畸疼痛、腫脹、功能下降，關(guān)節(jié)畸 形和功能障礙。形和功能障礙。 v 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎，多器官：類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)、血管炎，多器官 損害等。損害等。 4 病因尚不清楚病因尚不清楚. 內(nèi)在因素內(nèi)在因素

2、 遺傳因素遺傳因素 外在因素以及環(huán)境因素外在因素以及環(huán)境因素 感染因素、雌激素、受寒、受潮感染因素、雌激素、受寒、受潮 5 （1 1）關(guān)節(jié)病變）關(guān)節(jié)病變 RARA的基本病理改變是的基本病理改變是滑膜炎滑膜炎 早期：早期： 滑膜充血水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)滑膜充血水腫、細(xì)胞浸潤(rùn) 關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液 慢性滑膜炎：慢性滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生滑膜細(xì)胞增生-增厚增厚- 絨毛（血管翳）絨毛（血管翳）-侵入軟骨侵入軟骨 、骨質(zhì)、骨質(zhì) 最后形成纖維組織。最后形成纖維組織。 造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙 6 關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 滑膜炎滑膜炎 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 血管炎血管炎 7 8 9 晨

3、晨 僵僵 痛與壓痛痛與壓痛 關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腫 關(guān)節(jié)畸形關(guān)節(jié)畸形 特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn) 關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)功能障礙 10 1、晨晨 僵僵 病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí) 間的間的( (至少一小時(shí)至少一小時(shí)) )的僵硬，如膠粘著樣的的僵硬，如膠粘著樣的 感覺(jué)感覺(jué) 出現(xiàn)在出現(xiàn)在9595以上的患者以上的患者 持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比，是疾病活動(dòng)持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比，是疾病活動(dòng) 的指標(biāo)之一的指標(biāo)之一 11 2、關(guān)節(jié)痛與壓痛、關(guān)節(jié)痛與壓痛 是是最早最早的關(guān)節(jié)癥狀的關(guān)節(jié)癥狀 最常出現(xiàn)的部位為最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端腕、掌指關(guān)節(jié)、近端 指間關(guān)節(jié)

4、指間關(guān)節(jié)、其次是趾、膝、踝、肘、肩、其次是趾、膝、踝、肘、肩 等關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié) 多呈多呈對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重，但時(shí)輕時(shí)重 受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著 12 3、關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)腫 多因關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎多因關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎 癥引起，病程長(zhǎng)者可因滑膜慢性炎癥癥引起，病程長(zhǎng)者可因滑膜慢性炎癥 后肥厚而引起腫脹后肥厚而引起腫脹 對(duì)稱(chēng)性對(duì)稱(chēng)性 常見(jiàn)為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)常見(jiàn)為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié) 、膝關(guān)節(jié)等、膝關(guān)節(jié)等 13 1 1、小關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié) 近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié) 2 2、對(duì)稱(chēng)

5、性、對(duì)稱(chēng)性 早期可為單側(cè)受累早期可為單側(cè)受累 3 3、持續(xù)性、持續(xù)性 66周，因病程而異周，因病程而異 4 4、晨僵、晨僵 11小時(shí)小時(shí) 14 15 5、關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)畸形 尺側(cè)偏斜尺側(cè)偏斜 屈曲畸形屈曲畸形 天鵝頸畸形天鵝頸畸形 鈕孔花畸形鈕孔花畸形 其它畸形其它畸形 16 17 鈕孔花畸形鈕孔花畸形 18 19 20 21 6、特殊受累關(guān)節(jié)、特殊受累關(guān)節(jié) v 頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié)頸椎的可動(dòng)小關(guān)節(jié) v 顳頜關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié) v 胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié) v 環(huán)環(huán)杓杓關(guān)節(jié)關(guān)節(jié) v 髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié) 22 1 1、全身表現(xiàn)、全身表現(xiàn) 發(fā)熱、乏力、體重下降發(fā)熱、乏力、體重下降 2 2、皮下結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié) 3 3、血管

6、炎、血管炎 皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等 4 4、臟器受累、臟器受累 心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng) 23 類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié) v較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%20-30%患者患者 多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如肘肘 、鷹嘴突附近、枕、跟腱、鷹嘴突附近、枕、跟腱等。等。 v大小不一、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱(chēng)性分布大小不一、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱(chēng)性分布 v提示本病的活動(dòng)提示本病的活動(dòng) v與與類(lèi)風(fēng)濕因子類(lèi)風(fēng)濕因子相關(guān)相關(guān) 24 25 26 l2）類(lèi)風(fēng)濕血管炎）類(lèi)風(fēng)濕血管炎任一系統(tǒng)任一系統(tǒng) l 甲床或指

7、端小血管炎，少數(shù)局部缺甲床或指端小血管炎，少數(shù)局部缺 l 血性壞死血性壞死 ，可出現(xiàn)鞏膜炎、嚴(yán)重者鞏，可出現(xiàn)鞏膜炎、嚴(yán)重者鞏 膜軟化，影響視力膜軟化，影響視力 l 27 28 29 30 31 l3)其他其他 發(fā)熱、勞累、體重下降發(fā)熱、勞累、體重下降 等等 系統(tǒng)性表現(xiàn)：系統(tǒng)性表現(xiàn)： 呼吸系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、 心心 、腎、腎 、神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng) 、眼、眼 、 干燥綜合征、干燥綜合征、 32 1 1、血象、血象：有輕至中度貧血，有輕至中度貧血， 2 2、 C C反應(yīng)蛋白和血沉增高反應(yīng)蛋白和血沉增高 -判斷疾病活動(dòng)性判斷疾病活動(dòng)性 3 3、 類(lèi)風(fēng)濕因子（類(lèi)風(fēng)濕因子（RFRF） 60%-80%60%-8

8、0%患者有高水平患者有高水平RFRF 與疾病與疾病活動(dòng)性活動(dòng)性、嚴(yán)重性嚴(yán)重性有關(guān)有關(guān) 另有另有30%病人陰性病人陰性 但但3-5%3-5%正常人可出現(xiàn)正常人可出現(xiàn) 33 lX X線(xiàn)早期線(xiàn)早期-關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹， 關(guān)節(jié)附近關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松輕度骨質(zhì)疏松， l繼之繼之-關(guān)節(jié)間關(guān)節(jié)間隙隙狹窄狹窄，關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)破壞破壞， 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)脫位或融合脫位或融合 34 關(guān)節(jié)改變關(guān)節(jié)改變 35 36 1. 晨僵持晨僵持續(xù)續(xù)至少至少1小小時(shí)時(shí)（每天）（每天） * 2. 有有3個(gè)個(gè)或或3個(gè)以上的關(guān)個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫節(jié)腫 * 3. 腕、掌指、近指關(guān)腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫節(jié)腫 * 4. 對(duì)對(duì)稱(chēng)性關(guān)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫

9、節(jié)腫 * 5. 皮下皮下結(jié)節(jié)結(jié)節(jié) 6. 血清血清類(lèi)風(fēng)類(lèi)風(fēng)濕因子含量升高濕因子含量升高 7. 手手X線(xiàn)線(xiàn)片改片改變變（至少有骨（至少有骨質(zhì)質(zhì)疏松和關(guān)疏松和關(guān)節(jié)間節(jié)間隙的狹窄）隙的狹窄） * 至少至少6周周 4項(xiàng)可診斷項(xiàng)可診斷 37 治療原則治療原則-缺乏根治治療缺乏根治治療 防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度 的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)。的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)。 1 1、迅速給予、迅速給予非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥NSAIDs NSAIDs - - 減輕關(guān)節(jié)腫痛減輕關(guān)節(jié)腫痛 2 2、盡早使用、盡早使用緩解病情抗風(fēng)濕藥緩解病情抗風(fēng)濕藥 DMARD

10、sDMARDs - -以以減少或延緩骨破壞減少或延緩骨破壞。 3 3、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素-關(guān)節(jié)癥狀關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重嚴(yán)重、關(guān)節(jié)外關(guān)節(jié)外癥狀癥狀 38 【藥物治療】【藥物治療】 v 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥NSAIDS v 緩解病情抗風(fēng)濕藥緩解病情抗風(fēng)濕藥 DMARDS v 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 v 植物藥植物藥 39 一、非甾體抗炎藥一、非甾體抗炎藥 1.1.環(huán)氧化酶（環(huán)氧化酶（COXCOX）-1-1特異性抑制劑：特異性抑制劑： 小劑量小劑量阿司匹林阿司匹林0.6-1.0gtid(0.3or0.5/0.6-1.0gtid(0.3or0.5/片）片） 2.COX2.COX非特異性抑制劑：非特異性抑

11、制劑： 吲哚美辛吲哚美辛25mgtid25mgtid、布洛芬、布洛芬0.61.0gtid、芬必得、芬必得0.3gbid等等 3.COX3.COX2 2傾向性抑制劑：傾向性抑制劑： 萘丁美酮萘丁美酮0.5gbid0.5gbid、美洛昔康、美洛昔康7.5mgbid7.5mgbid等等 4.COX-24.COX-2特異性抑制劑：特異性抑制劑： 塞來(lái)昔布塞來(lái)昔布100mgbid100mgbid、羅非昔布、羅非昔布25mgqd25mgqd 40 l最常見(jiàn)最常見(jiàn)：胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、消：胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、消 化性潰瘍等化性潰瘍等 l腎功能損害腎功能損害 l轉(zhuǎn)氨酶升高轉(zhuǎn)氨酶升高 41 42 二、慢

12、作用抗風(fēng)濕藥二、慢作用抗風(fēng)濕藥 柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SASP） 2-3g/日日 甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTX） 7.5mg/周周 羥氯喹（羥氯喹（HCQ） 0.4/日日 愛(ài)若華（愛(ài)若華（Lef） 10-20mg/日日 青霉胺（青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日日 金諾芬（瑞得）金諾芬（瑞得） 6mg/日日 環(huán)胞霉素環(huán)胞霉素A（CysA） 50-100mg/日日 43 l1.柳氮磺胺吡啶（柳氮磺胺吡啶（SSZ）: l 1.0gbid or tid 2-3g/1.0gbid or tid 2-3g/日；日； l 不良反應(yīng)：惡心、上腹部不適，對(duì)磺胺過(guò)敏者禁不良反應(yīng)：惡心、上腹部不適，對(duì)磺胺

13、過(guò)敏者禁 用。用。 l2.甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTX）：）： l 7.5mg7.5mg口服或肌注，口服或肌注，1 1次次/ /周。周。 l 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝臟損害等。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝臟損害等。 44 45 l3.羥氯喹（羥氯喹（HCQ）：）： l 200mg200mg口服口服qd or bid qd or bid ； l 不良反應(yīng)：視網(wǎng)膜損害，故不良反應(yīng)：視網(wǎng)膜損害，故6 6個(gè)月檢查個(gè)月檢查1 1次。次。 l4.金諾芬（瑞得）：金諾芬（瑞得）： l 3mg3mg口服口服bidbid；3個(gè)月后起效。口服金制劑不良反個(gè)月后起效?？诜鹬苿┎涣挤?應(yīng)少，適于早期或

14、輕型患者。應(yīng)少，適于早期或輕型患者。 l 不良反應(yīng)：皮疹、腹瀉、蛋白尿、全血細(xì)胞減不良反應(yīng)：皮疹、腹瀉、蛋白尿、全血細(xì)胞減 少等少等。 46 47 三、三、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 1. 強(qiáng)調(diào)小劑量激素強(qiáng)調(diào)小劑量激素(10mg/日日) 盡早減量盡早減量 2. 不應(yīng)單用激素而無(wú)不應(yīng)單用激素而無(wú)DMARDS 3. 在用激素時(shí)加用鈣及維生素在用激素時(shí)加用鈣及維生素D 4. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥： （1）系統(tǒng)治療無(wú)效）系統(tǒng)治療無(wú)效 （2）血管炎患者）血管炎患者 （3）“橋梁橋梁”作用作用 （4）局部應(yīng)用（醋酸）局部應(yīng)用（醋酸 潑尼松潑尼松25mg關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每年關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，每年35次。）次。

15、） 5. 激素可否作為起始治療意見(jiàn)不一激素可否作為起始治療意見(jiàn)不一 6. 激素對(duì)骨質(zhì)侵蝕的作用再評(píng)價(jià)激素對(duì)骨質(zhì)侵蝕的作用再評(píng)價(jià) 48 四、植物藥四、植物藥 v 雷公藤：雷公藤：雷公藤多甙雷公藤多甙20mg口服口服 tid，不良反應(yīng)為月經(jīng)紊亂、精子減少，不良反應(yīng)為月經(jīng)紊亂、精子減少 ，引起不育等。，引起不育等。 v 青藤堿青藤堿 v 白芍總甙白芍總甙 （帕夫林）（帕夫林） 49 50 l1.兩種慢作用藥可同時(shí)聯(lián)用，但兩者兩種慢作用藥可同時(shí)聯(lián)用，但兩者 NSAID不能同時(shí)用。不能同時(shí)用。 l2.MTX+柳氮磺胺吡啶；柳氮磺胺吡啶；MTX+羥氯喹等。羥氯喹等。 51 l1.TNF-a單克隆抗體單克隆抗體 l2.人可溶性人可溶性TNF受體融合蛋白受體融合蛋白 l-療效和副作用差