口腔科病歷書寫要求

1、精品文庫 口腔科病歷書寫要求 口腔科病歷書寫要求 一）病史 病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須 注意以下各項： 1. 兒童時期的營養(yǎng)狀及有關(guān)不良習(xí)慣。 2. 口腔衛(wèi)生情況、疾病史、手術(shù)史及治療經(jīng)過。 3.家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、 糖尿病、 結(jié) 核病，先天性畸形等疾病。 二）體格檢查 應(yīng)詳述?？茩z查，即口腔及頜面部情況，應(yīng)分述： 1.牙齒 1）牙齒部位的記錄符號 以十字形線條將上下左右四區(qū)的 牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數(shù)字代表，分別記 載于各區(qū)內(nèi)。 恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字代表， 乳牙用羅馬數(shù)字代表。 見下表。 2）形態(tài)、數(shù)目、色澤及位置 注意牙齒形態(tài)、大小

2、，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤 是否正常；有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。 3）松動度 正常生理性松動度不計度數(shù)，大于生理性松動度而不超過 1mm者為1,松坳度相當(dāng)于12mm者為n,松動度大 于2mm者為m,異常松動至上下浮動者為IVo (4 )牙體缺損及病變 記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時進(jìn)行溫度、電 活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質(zhì)。 (5 )修復(fù)情況 有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注 意其密合度，有無繼發(fā)性病變。 (6 )咬合關(guān)系 記錄正常、反、鎖(跨)、超、深復(fù)、對刃、 開及低間隙等。 (7 )缺牙情況 缺牙數(shù)目位置，拔牙創(chuàng)口愈合情況。 2.牙齦 (

3、1) 形態(tài)、色澤及堅韌度 注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、痿管，色 澤是否正常，是否易出血。 (2 )盲袋情況 盲袋分為齦袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)兩種，記錄其部 位及范圍，并測量其深度，以mm計算，盲袋內(nèi)有無分泌物。 (3)牙石 分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為 少量(+), 中等量(+ )，大量(+ + + )(牙石多或面亦附有 者)。 3. 唇及粘膜 注意有無色澤、形態(tài)異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、 充血、出血、潰瘍、糜爛、結(jié)痂、硬結(jié)、畸形等，記錄其部 位、大小及范圍。 4.舌 注意舌體大小、顏色，有無硬結(jié)、潰瘍、腫塊、印跡，是否 松軟、腫脹，有無舌

4、苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角 化，乳頭有無異常，舌的運動及感覺功能有無障礙，舌系帶 是否過短。 5.腭 注意有無痿管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形 等，軟腭運動有無障礙。 6.涎腺及其導(dǎo)管有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外痿 等。 7.淋巴結(jié) 注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結(jié)的數(shù)目、 大小、硬度、活動度、壓痛等。 8.面部 觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、 痿管、顏色改變，查明痛區(qū)及麻木區(qū)（可拍照片或繪簡圖說 明）。 9.頜骨 分別檢查上、下頜骨的外形，兩側(cè)是否對稱，有無畸形、腫 大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。 10.顳下頜關(guān)節(jié)

5、注意形態(tài)及運動情況，有無壓痛、彈響，并 以兩側(cè)作對比。張口受限時，其程度以張口時上下切牙切緣 相距的厘米數(shù)表明。 (三)檢驗 除一般常規(guī)檢驗規(guī)定者外，尚應(yīng)注意下列事項: 1.住院患者 (1) 肺結(jié)核患者手術(shù)前，或口腔潰瘍久不愈合時，應(yīng)留痰 檢查結(jié)核菌。心血管患者于手術(shù)前作心電圖檢查，必要時作 心向量圖、超聲心動圖等檢查。 (2 )頜面部植皮或植骨手術(shù)的患者，手術(shù)前應(yīng)測定血紅蛋 白。 (3)頜面部凡需在全麻下手術(shù)者，如需要多次手術(shù)的患者 (如整形、腫瘤等)，下頜骨植骨，上頜骨或下頜骨截除等 手術(shù)患者，術(shù)前均須作肝、腎功能檢查。 (4 )凡有口腔結(jié)核及口腔惡性腫瘤可疑者，應(yīng)測定血沉及 堿性磷酸酶。

6、 (5)外傷或拔牙手術(shù)后出血不止及有長時間出血史的患者， 除作出血、血凝時間及血常規(guī)檢查外，尚應(yīng)測定凝血酶原時 間及血小板計數(shù)等。 (6) 口腔惡性腫瘤在化學(xué)治療或放射治療期內(nèi)，每周至少 作白細(xì)胞計數(shù)12次及胸透1次。 2.門診患者 (1)凡頜面急性炎癥患者，應(yīng)測體溫、脈搏，并作白細(xì)胞 計數(shù)及分類計數(shù)。 (2) 門診須行手術(shù)的患者，根據(jù)過去史及全身情況，測定 出血、血凝時間及白細(xì)胞計數(shù)。如有需要，術(shù)前應(yīng)測體溫、 脈搏、血壓等。 (3) 疑有血液病的患者，應(yīng)作出血、血凝時間及血常規(guī)檢 查。 (4 )口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作 活檢或涂片檢查。 (四)X線及其他檢查 口腔頜面部

7、X線檢查，對口腔頜面部疾病的診斷有重要作 用。 1. 口內(nèi)X線攝片及透視 (1)牙體、牙周及尖周病變的檢查、診斷、治療效果，采 用口內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)片(約3X 4cm),兒童則采用兒童片(約2X 3cm), 病變范圍較大時，可采用咬合片(6X 8cm )。 (2) 攝片時，應(yīng)注意 X線中心射線的投射角度，務(wù)使所攝 牙齒的大小、長度適合，牙體及牙根周圍的骨質(zhì)，均清晰可 辨。 2. 口外X線攝片 (1)頜骨、涎腺、顳下頜關(guān)節(jié)等病變，以及頜面部異物定 位，均須用口外X線攝片。 (2) 口外X線攝片方法較多，如側(cè)位、前后位、鼻頦位、 顱頂位等，應(yīng)根據(jù)檢查目的不同，選擇不同的攝片方法。 (3) 必要時可采用全口體層攝片，用以觀察上下頜骨及牙 齒、上頜竇、顳下頜關(guān)節(jié)等處病變的部位、范圍與周圍組織 的相互關(guān)系。 3