二級醫(yī)院創(chuàng)建臺賬目錄 (檢查用)

1、 南充市順慶區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院 二甲創(chuàng)建臨床、醫(yī)技科室管理臺帳目錄 各科室：為了在達(dá)標(biāo)評審過程中、使資料盒更規(guī)范、整潔、內(nèi)容更清晰，達(dá)標(biāo)辦將細(xì)則的內(nèi)容進(jìn)行整理，供各部門參考（各部門在實際資料準(zhǔn)備過程中要結(jié)合二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則2012年版增減整理內(nèi)容）。2011、2012、2013一、科室行政管理工作1、科室概況2、科室人員一覽表以及各自簡介、學(xué)歷、職稱（建電子臺帳、并要與醫(yī)院統(tǒng)一）3、科室組織結(jié)構(gòu)表（醫(yī)療組、質(zhì)控組等）4、年度工作計劃、總結(jié)（業(yè)務(wù)量和各項醫(yī)療工作情況、業(yè)務(wù)發(fā)展、學(xué)科建設(shè)、人員培養(yǎng)、教學(xué)科研、科室管理等）5、綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書、消防安全責(zé)任書6、績效工資二級分配

2、方案、績效工資考核記錄含院部下發(fā)的考核獎罰、科室自行考核記錄 7、科室排班表8、院周會、科務(wù)會、科主任例會及其他會議記錄9、?？瓢l(fā)展規(guī)劃（目前狀況、發(fā)展目標(biāo)、擬開展的科研及新項目、人員培養(yǎng)等）10、衛(wèi)生法律法規(guī)匯編（醫(yī)務(wù)科提供）11、各級各類人員崗位職責(zé)（辦公室提供）12、核心制度及新增法規(guī)（醫(yī)務(wù)科提供）13、預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件預(yù)案（職能科室提供醫(yī)院預(yù)案、科室自行制定本科室預(yù)案）14、病區(qū)服務(wù)指南及入出院流程。15院內(nèi)文件二、科室質(zhì)量管理工作（重點工作）1、科室質(zhì)量管理小組名單工作職責(zé)。2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案、標(biāo)準(zhǔn)。3、科室常見危重疾病搶救預(yù)案和工作流程。4、科室醫(yī)療質(zhì)量自

3、查記錄。5、科室質(zhì)量管理小組活動記錄，每月一次6、科室質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)活動及記錄要求7、工作質(zhì)量和工作效率統(tǒng)計表8、醫(yī)療核心制度檢查匯總表9、院部對醫(yī)療核心制度檢查的反饋（職能科室提供）10、科室針對反饋的整改案例11、預(yù)防醫(yī)療糾紛和醫(yī)療不良事件登記表12、臨床路徑實施登記表13、抗生素使用權(quán)限管理14、手術(shù)分級管理15、院內(nèi)感染管理16、科室危急值報告登記及處理記錄。17、抗菌藥物分級管理。18、圍手術(shù)期抗菌藥物管理。19、合理用藥檢查情況記錄。20、臨床輸血適應(yīng)癥。21、臨床用血審批記錄。22、輸血前檢查及合理用血檢查記錄。3、 科室業(yè)務(wù)管理工作（重點工作）1、科主任管理記錄2、科室管理手

4、冊3、科室報告（科室向醫(yī)院報告、醫(yī)務(wù)科報告及回復(fù)）4、疑難、危重、死亡病例討論記錄本5、交接班本（附：交接班制度，醫(yī)務(wù)部下發(fā)，請對照制度認(rèn)真記錄，其中當(dāng)天手術(shù)病人、危重病人、新病人、特殊檢查病人必須交班）5、科室核心制度學(xué)習(xí)計劃、學(xué)習(xí)記錄6、臨床路徑實施病種、方法（含文件、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、實施方案、學(xué)習(xí)記錄、實施病例等）7、傳染病及慢性病管理制度及疫報登記卡8、抗生素使用權(quán)限管理與分級 （含醫(yī)院文件、實施方案、學(xué)習(xí)記錄、各醫(yī)師分級內(nèi)容等）9、手術(shù)分級管理制度（分級制度、科室醫(yī)師分級范圍、急診特殊情況處置方案等）10、臨床用血管理制度（臨床用血管理制度、成分輸血指征、學(xué)習(xí)記錄、互助獻(xiàn)血工作、急診用血審

5、批制度、辦法等）11、院內(nèi)感染管理制度及學(xué)習(xí)記錄12特殊藥品管理4、 科室技術(shù)管理工作1、二級綜合醫(yī)院診療技術(shù)項目一覽表2、科室已開展技術(shù)項目一覽表3、主要專用設(shè)備一覽表4、病區(qū)設(shè)備清單5、新技術(shù)項目申報及準(zhǔn)入管理備案（醫(yī)務(wù)科下發(fā)表格，近三年開展新技術(shù)項目的，請按要求填寫好相關(guān)表格）6、科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及建設(shè)規(guī)范7、科室診療常規(guī)（主要內(nèi)容見下發(fā)的衛(wèi)生部臨床操作規(guī)范和臨床診療指南，各科室再自行制定常見病、多發(fā)病的診療常規(guī)3-4項、常見技術(shù)操作規(guī)范2-3項、并發(fā)癥及意外的處置預(yù)案）8、醫(yī)療技術(shù)臨床管理應(yīng)用制度。9、科室醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)案。10、科室常見病診療常規(guī)、診療指南。11、開展特色診療項目介紹一覽

6、表。12、各種醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范。13、新技術(shù)項目申報及準(zhǔn)入管理備案、年度運行情況統(tǒng)計。 五、科教管理工作1、科室三基學(xué)習(xí)計劃、總結(jié)、課件、學(xué)習(xí)記錄（三基考試記錄、成績統(tǒng)計）2、科研項目申請、立項課題一覽表3、科研項目結(jié)題、獲獎及論文發(fā)表一覽表4、進(jìn)修培訓(xùn)計劃、外出進(jìn)修一覽表5、繼續(xù)教育學(xué)分登記表6、臨床帶教老師一覽表7、授課課程表及教案8、實習(xí)生帶教計劃及出科考核9、進(jìn)修人員帶教計劃及出科考核六、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)管理工作1、醫(yī)療職工道德手冊2、科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項目3、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政治學(xué)習(xí)登記本4、工休座談會本（護(hù)理）5、意見本（含投訴處理，監(jiān)察室）6、科室院務(wù)公開本（含科室概況、醫(yī)療組分工、責(zé)任護(hù)士名單、患者的權(quán)利與義務(wù)、病區(qū)服務(wù)指南、入出院流程）七、科室院內(nèi)感染管理9、院內(nèi)感染管理制度及學(xué)習(xí)記錄1、科室醫(yī)院感染相關(guān)制度匯編2、2011院內(nèi)感染小組學(xué)習(xí)記錄3、2012院內(nèi)感染小組學(xué)習(xí)記錄4、2013院內(nèi)感染小組學(xué)習(xí)記錄5、20112013科室感染病例登記本6、2011院內(nèi)感染控制質(zhì)量通報與整改后評價7、2012院內(nèi)感染控制質(zhì)量通報與整改后評價8、2013院內(nèi)感染控制質(zhì)量通報與整改后評價9、院內(nèi)感染管