睡眠呼吸暫停與心力衰竭幻燈

1、 心力衰竭治療到達(dá)瓶頸，病情評(píng)價(jià)均在白天，夜間如何？心力衰竭治療到達(dá)瓶頸，病情評(píng)價(jià)均在白天，夜間如何？ 2008心力衰竭預(yù)防共識(shí)心力衰竭預(yù)防共識(shí) Circulation 2008年年4月月7日日 控制其他危險(xiǎn)因素控制其他危險(xiǎn)因素 阻塞性睡眠呼吸暫停者罹患心衰的相對(duì)危險(xiǎn)為阻塞性睡眠呼吸暫停者罹患心衰的相對(duì)危險(xiǎn)為2.4 其危險(xiǎn)性程度甚至超越了高血壓、卒中與冠心病致其危險(xiǎn)性程度甚至超越了高血壓、卒中與冠心病致 心衰危險(xiǎn)心衰危險(xiǎn) 持續(xù)氣道正壓通氣可能會(huì)改善該類患者的左室功能持續(xù)氣道正壓通氣可能會(huì)改善該類患者的左室功能 常用名詞常用名詞 呼吸暫停：氣流停止呼吸暫停：氣流停止10秒秒 低通氣：氣流減少低通

2、氣：氣流減少50%以上，通常伴有低氧飽和以上，通常伴有低氧飽和 AHI：呼吸暫停低通氣指數(shù)，每小時(shí)呼吸暫停和低通氣次數(shù)：呼吸暫停低通氣指數(shù)，每小時(shí)呼吸暫停和低通氣次數(shù) OSAS：阻塞性呼吸暫停及低通氣：阻塞性呼吸暫停及低通氣 CSAS：中樞性呼吸暫停及低通氣：中樞性呼吸暫停及低通氣 輕度： AHI 5-20次/小時(shí)，血氧飽和度85%-89%； 中度： AHI 21-40次/小時(shí)，血氧飽和度80%-84%； 重度： AHI41次/小時(shí)，血氧飽和度80% 收縮性心力衰竭呼吸暫停發(fā)生率收縮性心力衰竭呼吸暫停發(fā)生率 Germany 多導(dǎo)聯(lián)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)多導(dǎo)聯(lián)睡眠呼吸監(jiān)測(cè) 多導(dǎo)聯(lián)呼吸監(jiān)測(cè)多導(dǎo)聯(lián)呼吸監(jiān)測(cè) R

3、ib cage 阻塞性呼吸暫停阻塞性呼吸暫停 腹式呼吸腹式呼吸 胸式呼吸胸式呼吸 氣道氣流氣道氣流 OSA 加重心力衰竭的機(jī)制加重心力衰竭的機(jī)制 (1) 交感神經(jīng)張力增加：心臟、腎臟，增加夜間和 白天血管阻力 (2) 短期和長期增加心臟后負(fù)荷 (3) 加重低氧，增加右室后負(fù)荷 (4) 增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn) OSA對(duì)心血管系統(tǒng)的影響對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 Copyright 2006 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Shivalkar, B. et al. J Am Coll Cardiol 2006;

4、47:1433-1439 (A) AHI與室間隔厚度與室間隔厚度(IVS) Copyright 2006 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Shivalkar, B. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1433-1439 (A) CPAP治療后室間隔厚度改善治療后室間隔厚度改善 OSA與左房直徑與左房直徑 OSA與左室舒張末徑與左室舒張末徑 OSA與室間隔厚度與室間隔厚度 OSA與左室后壁厚度與左室后壁厚度 OSA與左室重量指數(shù)與左室重量指數(shù) OSA與左室肥厚與左

5、室肥厚 心力衰竭伴心力衰竭伴OSA的治療的治療 睡眠衛(wèi)生 避免 酒精、安定、萬艾可 減體重 CPAP，雙水平 手術(shù)或下頜骨托 吸氧 OSA/SHF患者患者 CPAP 改善改善LVEF AHI, n / h Duration CPAP titration LVEF, % n MansfieldKanekoSmithYoshinaga 6W 30 38 yes 3.5 19 7 3M 35 21 23 yes NR 36 6W 38 6.2 Compliance, h 40 12 4W 25 yes 5.6 Auto Change in LVEF, %N0559 OSA對(duì)心力衰竭死亡率的影響對(duì)心力

6、衰竭死亡率的影響 AHI apnea-hypopnea index; CSA central sleep apnea; HF heart failure; M-NSA mild to no sleep apnea; OSA obstructive sleep apnea; PSG polysomnography. (J Am Coll Cardiol 2007;49:162531 (J Am Coll Cardiol 2007;49:162531) 睡眠呼吸暫停與心血管病互為因果睡眠呼吸暫停與心血管病互為因果 Primary Secondary 睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停 及低通氣及低通氣 Se

7、condary Primary 心血管病心血管病 多導(dǎo)呼吸監(jiān)測(cè)多導(dǎo)呼吸監(jiān)測(cè) Rib cage 腹式呼吸腹式呼吸 胸式呼吸胸式呼吸 氣道氣流氣道氣流 中樞性呼吸暫停中樞性呼吸暫停 Hunter- Cheyne-Stokes Breathing in SHF CSA產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制 呼吸頻率增加，過度通氣 使 PaCO2 低于閾值 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)呼吸肌的刺激 導(dǎo)致中樞性呼吸暫停 CSA病生理變化病生理變化 高?；颊吒呶；颊?AHI達(dá)到 30 左房增大 舒張壓低 右室功能嚴(yán)重受損 OSA與CSA共存 CSA是心力衰竭的結(jié)果是心力衰竭的結(jié)果 VariableAHI5/hrAHI 5/hr P LV

8、EF, %27220.006 RVEF, %49430.048 Atrial fibrillation,% 6200.1 NHYA Class I,%25 90.09 NHYA Class II, % 53 550.09 NHYA Class III, % 22 360.09 88例除外例除外OSA（有（有/無無CSA)的心力衰竭患者的心力衰竭患者 Javaheri et al , J Am Coll Cardiol (May, 2007) Survival % Months Javaheri et al, JAAC,2007 ( N=32 ) ( N=56 ) CSA 是死亡率獨(dú)立危險(xiǎn)因素是

9、死亡率獨(dú)立危險(xiǎn)因素 90 62 59 6060 59 45 44 36 3535 36 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 AHI=5AHI=10AHI=15AHI=20AHI=25AHI=30 Median Survival Less than cutoff pointGreater or equal to cutoff point 44 36 35 3536 45 P=0.01 90 P=0.01 62 P=0.02 59 P=0.003 60 P=0.002 60 P=0.002 59 Median survival (months) AHI5 VS 5AH

10、I10 VS10AHI15 VS 15AHI20 VS 20AHI25 VS 25AHI30 VS30 Less than the cutoff point Greater or equal than the cutoff point 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Javaheri et al, JAAC, 2007 心力衰竭伴CSA的治療 ACEI減少減少 AHI 改善夜間氧飽和改善夜間氧飽和 利尿劑降低心臟灌注壓，減輕利尿劑降低心臟灌注壓，減輕 CSA，但是代謝堿中毒促進(jìn)，但是代謝堿中毒促進(jìn) CSA（PaCO2） BB減少減少CSA患者患者AHI 但是這

11、些藥物治療并未減少但是這些藥物治療并未減少 CSA 發(fā)生率發(fā)生率 夜間吸氧改善低氧、減輕 CSA， 但是長期治療并未改善心功能及生活質(zhì)量 加拿大，加拿大，CSA+心力衰竭患者心力衰竭患者 采用采用CAPA治療治療CSA研究研究 擬證實(shí)改善非心臟移植存活率擬證實(shí)改善非心臟移植存活率 背景背景 心力衰竭患者中樞性呼吸暫停心力衰竭患者中樞性呼吸暫停CPAP治療治療 Continuous Positive Airway Pressure Bradley TD et al., N Engl J Med 2005;353:2025-33. 終點(diǎn)終點(diǎn) (平均隨訪平均隨訪2 年年): g主要主要: 死亡或心臟

12、移植死亡或心臟移植 g次要終點(diǎn)：次要終點(diǎn)：AHI, 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 心力衰竭患者中樞性呼吸暫停心力衰竭患者中樞性呼吸暫停CPAP治療研究治療研究 CANPAP Presented at ACC Scientific Sessions 2005 258 例，年齡例，年齡 18-79 心力衰竭，心力衰竭，LVEF 40%, CSA.,理想藥物治療理想藥物治療 隨機(jī)，平均年齡隨機(jī)，平均年齡63 years，基線，基線LVEF 24.5% 夜間夜間 CPAP Titrated as tolerated to 10 cmH2O n=128 No CPAP n=130 CPAP 每天平均使用每天平均使用

13、4小時(shí)小時(shí) CPAP 對(duì)呼吸暫停和低通氣的影響 Bradley TD et al., N Engl J Med 2005 P0.001 對(duì)照組對(duì)照組 CPAP 組組 治療時(shí)間治療時(shí)間 (月月) 呼吸暫停和低通氣頻率呼吸暫停和低通氣頻率 (每小時(shí)每小時(shí)) 50 40 30 20 10 0 0 324 Presented at ACC Scientific Sessions 2005 主要終點(diǎn)：死亡或住院主要終點(diǎn)：死亡或住院 p=0.54 Presented at ACC Scientific Sessions 2005 次要終點(diǎn)次要終點(diǎn) 睡眠呼吸障礙指數(shù)睡眠呼吸障礙指數(shù)AHI P0.001 去甲

14、基腎上腺素去甲基腎上腺素 p=0.014 Bradley TD et al., N Engl J Med 2005 非心臟移植存活率非心臟移植存活率 非心臟移植存活率非心臟移植存活率 (%) 觀察時(shí)間觀察時(shí)間 (月月) 對(duì)照組對(duì)照組 (32 例死亡例死亡) CPAP 組組 (32 例死亡例死亡) P=0.54 100 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 CPAP沒有減少死亡或心臟移植 盡管改善AHI、去甲基腎上腺素、氧飽和、LVEF 由于總臨床事件發(fā)生率低于預(yù)期，提前終止研究 Presented at ACC Scientific Sessions 2005 起搏器治

15、療 CRT 降低 AHI 19.2 至 4.6 改善氧飽和 縮短呼吸暫停和低通氣時(shí)間 提高心排血量25% 與減少二尖瓣返流相關(guān) HF伴CSA小結(jié) 具有較高死亡率，但是機(jī)制不明 嘗試多種治療方法，但療效和耐受性均不滿意 尚未證實(shí)能改善死亡率 總結(jié)總結(jié) 心力衰竭普遍存在睡眠呼吸障礙，兩者互為因果心力衰竭普遍存在睡眠呼吸障礙，兩者互為因果 OSA 與與CSA可以通過機(jī)械、血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌等影響可以通過機(jī)械、血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌等影響 HF CSA是影響是影響HF存活率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素存活率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素. 傳統(tǒng)藥物治療對(duì)睡眠呼吸障礙沒有作用傳統(tǒng)藥物治療對(duì)睡眠呼吸障礙沒有作用 小規(guī)模隨機(jī)研究證實(shí)

16、改善癥狀的治療可以改善這些小規(guī)模隨機(jī)研究證實(shí)改善癥狀的治療可以改善這些HF患者心患者心 血管病預(yù)后血管病預(yù)后 最終療效有待大規(guī)模臨床研究證實(shí)最終療效有待大規(guī)模臨床研究證實(shí) 多導(dǎo)聯(lián)呼吸監(jiān)測(cè)多導(dǎo)聯(lián)呼吸監(jiān)測(cè) Rib cage 阻塞性呼吸暫停阻塞性呼吸暫停 腹式呼吸腹式呼吸 胸式呼吸胸式呼吸 氣道氣流氣道氣流 OSA與室間隔厚度與室間隔厚度 心力衰竭伴心力衰竭伴OSA的治療的治療 睡眠衛(wèi)生 避免 酒精、安定、萬艾可 減體重 CPAP，雙水平 手術(shù)或下頜骨托 吸氧 OSA對(duì)心力衰竭死亡率的影響對(duì)心力衰竭死亡率的影響 AHI apnea-hypopnea index; CSA central sleep apnea; HF heart failure; M-NSA mild to no sleep apnea; OSA obstructive sleep apnea;