病生-3水電解質(zhì)紊亂(1)

1、 某男性患者某男性患者 主訴：主訴：因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱4 4天住院。患者自述雖口渴厲害但飲水即吐。天住院?；颊咦允鲭m口渴厲害但飲水即吐。 查體：查體：體溫體溫38.238.2，呼吸、脈搏正常，血壓，呼吸、脈搏正常，血壓14.7/10.7kPa14.7/10.7kPa（110/80mmHg110/80mmHg），有煩），有煩 躁不安，口唇干裂。尿量約躁不安，口唇干裂。尿量約700ml/d700ml/d。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈉血清鈉150mmol/L150mmol/L，尿鈉，尿鈉25mmol/L25mmol/L。 治療經(jīng)過：治療經(jīng)過：給予靜脈滴注給予靜脈滴注5%5%葡萄

2、糖溶液（葡萄糖溶液（3000ml/d3000ml/d）和抗生素等。）和抗生素等。 2 2天后，情況不見好轉(zhuǎn)，反而面容憔悴，軟弱無(wú)力，嗜睡，淺表靜脈萎陷，脈搏天后，情況不見好轉(zhuǎn)，反而面容憔悴，軟弱無(wú)力，嗜睡，淺表靜脈萎陷，脈搏 加快，尿量較前更少，血壓加快，尿量較前更少，血壓9.6/6.7kPa9.6/6.7kPa（72/5072/50mmHgmmHg），血清鈉），血清鈉122122mmol/Lmmol/L，尿，尿 鈉鈉8 8mmol/Lmmol/L。 水、電解質(zhì)代謝紊亂 第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的正常代謝 第二節(jié) 水鈉代謝紊亂 第三節(jié) 鉀代謝紊亂 第一節(jié) 水電解質(zhì)的正常代謝 體液的容量和分布體液的

3、容量和分布 體液的電解質(zhì)成分體液的電解質(zhì)成分 體液的滲透壓體液的滲透壓 電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡 體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)體液容量及滲透壓調(diào)節(jié) 第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 體液的容量和分布體液的容量和分布 體液的電解質(zhì)成分體液的電解質(zhì)成分 體液的滲透壓體液的滲透壓 電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡 體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)體液容量及滲透壓調(diào)節(jié) 體液是由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合體液是由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合 物以及蛋白質(zhì)等組成。體液構(gòu)成了人體的內(nèi)環(huán)境，

4、是溝通物以及蛋白質(zhì)等組成。體液構(gòu)成了人體的內(nèi)環(huán)境，是溝通 組織細(xì)胞之間和機(jī)體與外界環(huán)境之間的媒介。組織細(xì)胞之間和機(jī)體與外界環(huán)境之間的媒介。 60% 細(xì)胞內(nèi)液40% 細(xì)胞外液20% 血漿5% 組織間液15% 成人體液含量占成人體液含量占 細(xì)胞膜劃分 Cap膜劃分 1.1.體液的容量和分布體液的容量和分布 細(xì)胞內(nèi)液 組織間液 血 漿 體液的容量和分布及其影響因素體液的容量和分布及其影響因素 誰(shuí)對(duì)體液損失的耐受性更高？誰(shuí)對(duì)體液損失的耐受性更高？ 1.1.體液的容量和分布體液的容量和分布 第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 體液的容量和分布體液的容量和分布 體液中電解質(zhì)的成分體液中電解質(zhì)的成分 體液的滲透壓體

5、液的滲透壓 電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡 體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)體液容量及滲透壓調(diào)節(jié) 二.體液的電解質(zhì)成分 細(xì)胞膜和血管壁的通透性細(xì)胞膜和血管壁的通透性 二.體液的電解質(zhì)成分 細(xì)胞內(nèi)、外液中電解質(zhì)的差異 第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 體液的容量和分布體液的容量和分布 體液的電解質(zhì)成分體液的電解質(zhì)成分 體液的滲透壓體液的滲透壓 電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡 體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)體液容量及滲透壓調(diào)節(jié) 決定水通過生物膜擴(kuò)散(滲透)程度。 取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目 95%由

6、單價(jià)離子 正常血漿滲透壓280-310mmol/L 2倍血鈉濃度140mmol/L =血漿滲透壓 三、體液的滲透壓 289291285離子濃度離子濃度 細(xì)胞內(nèi)的滲透壓主要取決于：細(xì)胞內(nèi)的滲透壓主要取決于：K+K+ 細(xì)胞外的滲透壓主要取決于：細(xì)胞外的滲透壓主要取決于：Na+Na+ 細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液組織液組織液血漿血漿 晶體滲透壓膠體滲透壓 細(xì)胞膜血管壁 三、體液的滲透壓 第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 體液的容量和分布體液的容量和分布 體液的電解質(zhì)成分體液的電解質(zhì)成分 體液的滲透壓體液的滲透壓 電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡 體液容量及滲透壓調(diào)

7、節(jié)體液容量及滲透壓調(diào)節(jié) 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡 1.促進(jìn)物質(zhì)代謝 2.調(diào)節(jié)體溫 比熱大、蒸發(fā)熱大、流動(dòng)性大 3.潤(rùn)滑作用 關(guān)節(jié)液、淚液、胸腹腔漿液 4.游離水和結(jié)合水 心臟含水79%，血液含水83% 水生理功能 水的平衡 第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 體液的容量和分布體液的容量和分布 體液的電解質(zhì)成分體液的電解質(zhì)成分 體液的滲透壓體液的滲透壓 水的平衡水的平衡 體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)體液容量及滲透壓調(diào)節(jié) 電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡 電解質(zhì)的主要功能是：維持電解質(zhì)的主要功能是：維持體液滲透壓平衡體液滲透壓平衡、酸堿平衡、酸堿平衡 維持細(xì)胞靜息電位、參與動(dòng)作電位

8、維持細(xì)胞靜息電位、參與動(dòng)作電位 參與新陳代謝、生理功能活動(dòng)參與新陳代謝、生理功能活動(dòng) 細(xì)胞外液中最重要的陽(yáng)離子：細(xì)胞外液中最重要的陽(yáng)離子：NaNa+ + 來(lái)源：食鹽；去路：經(jīng)腎排出；血清濃度：來(lái)源：食鹽；去路：經(jīng)腎排出；血清濃度：130-150mmol/L130-150mmol/L 特點(diǎn)：特點(diǎn)：多吃多排、少吃少排、不吃不排多吃多排、少吃少排、不吃不排 第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 體液的容量和分布體液的容量和分布 體液的電解質(zhì)成分體液的電解質(zhì)成分 體液的滲透壓體液的滲透壓 水的平衡水的平衡 體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)體液容量及滲透壓調(diào)節(jié) 電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡 水和電解質(zhì)平衡

9、指水和電解質(zhì)平衡指體液的容量體液的容量、電解質(zhì)濃度電解質(zhì)濃度和和滲透壓滲透壓保持在保持在 相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。 通過通過神經(jīng)神經(jīng)- -內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的。的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的。 水和水和電解質(zhì)的平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)的平衡調(diào)節(jié) （一）口渴中樞（一）口渴中樞* * 血漿滲透壓血漿滲透壓 血容量血容量 血管緊張素血管緊張素 口渴中口渴中 樞興奮樞興奮 渴感消失渴感消失 解剖位置解剖位置：下丘腦視上核側(cè)面，與滲透壓感受器鄰近：下丘腦視上核側(cè)面，與滲透壓感受器鄰近 （二）抗利尿激素（二）抗利尿激素* * 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 滲透壓滲透壓 滲透壓滲透壓 感受器感受器 ADH 腎遠(yuǎn)曲小管腎遠(yuǎn)曲

10、小管 集合管集合管 重吸收水重吸收水 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 滲透壓滲透壓 血容量容量感受器 產(chǎn)生、儲(chǔ)存部位產(chǎn)生、儲(chǔ)存部位：下丘腦視上核、神經(jīng)垂體：下丘腦視上核、神經(jīng)垂體 血壓壓力感受器 （） （三）醛固酮（三）醛固酮* * 循環(huán)血量循環(huán)血量 腎素腎素-血管血管 緊張素系統(tǒng)緊張素系統(tǒng) 醛固酮醛固酮 腎遠(yuǎn)曲小管腎遠(yuǎn)曲小管 和集合管和集合管 重吸收重吸收 Na+,水水 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 容量增加容量增加 血 Na+Na+血血K+K+ 產(chǎn)生部位產(chǎn)生部位：腎上腺皮質(zhì)球狀帶：腎上腺皮質(zhì)球狀帶 （） （四四）心房肽（心房鈉尿肽心房肽（心房鈉尿肽ANPANP） 血容量增加血容量增加 血血Na增高增高 血管緊張素增

11、多血管緊張素增多 減少腎素分泌減少腎素分泌 抑制醛固酮分泌抑制醛固酮分泌 對(duì)抗血管緊張素對(duì)抗血管緊張素 抑制醛固酮保抑制醛固酮保Na作用作用 心房肽心房肽 心房肌細(xì)胞合成和釋放心房肌細(xì)胞合成和釋放 RAAS （四四）水通道蛋白（水通道蛋白（AQPAQP） 種類多，分布廣，種類多，分布廣， 參與全身水代謝。參與全身水代謝。 ADH V2R AQP2 AQP3、4 H2OH2O 集合管集合管 上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞 管腔面管腔面基底面基底面 水和水和電解質(zhì)的平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)的平衡調(diào)節(jié) 口渴中樞口渴中樞 抗利尿激素抗利尿激素 醛固酮醛固酮 心房肽（心房鈉尿肽心房肽（心房鈉尿肽ANPANP） 水通道蛋白（水通

12、道蛋白（AQPAQP） 容量容量 滲透壓滲透壓 第二節(jié)第二節(jié) 水鈉代謝紊亂水鈉代謝紊亂 1 1、脫水、脫水 1.1 1.1 高滲性脫水高滲性脫水 1.2 1.2 低滲性脫水低滲性脫水 2 2、水中毒、水中毒 1.3 1.3 等滲性脫水等滲性脫水 3 3、水腫、水腫 水鈉代謝障礙的分類 第二節(jié)第二節(jié) 水鈉代謝紊亂水鈉代謝紊亂 1 1、脫水、脫水 1.1 1.1 高滲性脫水高滲性脫水 1.2 1.2 低滲性脫水低滲性脫水 2 2、水中毒、水中毒 1.3 1.3 等滲性脫水等滲性脫水 3 3、水腫、水腫 高滲性脫水 u失水失鈉 低容量性高鈉血癥 u血清鈉濃度150 mmol/L u血漿滲透壓310

13、mmol/L 1.1.水?dāng)z入不足水?dāng)z入不足：無(wú)水可飲、不想飲水、無(wú)水可飲、不想飲水、不能飲水不能飲水 2.2.水丟失過多水丟失過多：經(jīng)腎丟失（：經(jīng)腎丟失（尿崩癥、滲透性利尿尿崩癥、滲透性利尿） 經(jīng)皮膚失水經(jīng)皮膚失水 200-300ml/ 經(jīng)呼吸道蒸發(fā)經(jīng)呼吸道蒸發(fā) 經(jīng)胃腸道丟失經(jīng)胃腸道丟失 原因和機(jī)制原因和機(jī)制 如渴感正常，能自主飲水，及時(shí)補(bǔ)充水分，如渴感正常，能自主飲水，及時(shí)補(bǔ)充水分， 一般不會(huì)發(fā)生。一般不會(huì)發(fā)生。 高滲性脫水 對(duì)機(jī)體影響 口渴口渴 細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓失水失水失鈉失鈉 口渴中樞口渴中樞 RAS血容量減少血容量減少 渴感渴感 唾液腺分泌減少唾液腺分泌減少脫水脫水口干舌燥

14、口干舌燥 口渴口渴是高滲性脫水的早期表現(xiàn)。是高滲性脫水的早期表現(xiàn)。 對(duì)機(jī)體影響 尿量減少尿量減少 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 滲透壓滲透壓 丘腦丘腦 下部下部 腎重吸腎重吸 收水收水 尿量尿量 尿比重尿比重 ADHADH 高滲性脫水時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外液均丟失，但以高滲性脫水時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外液均丟失，但以細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)丟失為主。丟失為主。 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液組組 織織 血血 液液 血漿血漿 組織液組織液 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 重度高滲性脫水-細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液大量轉(zhuǎn) 移-腦細(xì)胞脫水-功能障礙 腦組織脫水變小-顱骨與腦皮質(zhì)間血管張力加 大-出血 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功

15、能障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙 細(xì)胞外液容量變化不明顯，晚期循環(huán)衰竭 細(xì)胞外液滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)外液均減少，細(xì)胞外液滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)外液均減少， 但主要脫水部位是但主要脫水部位是細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液。 嚴(yán)重者細(xì)胞外液減少嚴(yán)重者細(xì)胞外液減少-循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液組組 織織 血血 液液 血漿血漿 組織液組織液 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液細(xì)胞外液 皮膚蒸發(fā)的水分減少，汗腺分泌減少皮膚蒸發(fā)的水分減少，汗腺分泌減少-散熱障礙散熱障礙 =體溫升高。體溫升高。 嚴(yán)重脫水嚴(yán)重脫水 脫水熱 脫水熱的熱度一般不超過38 失水，血清鈉濃度130 mmol/L 血漿滲透壓280 mmol/L。 腎外丟失 經(jīng)消

16、化道丟失 最常見 經(jīng)皮膚丟失 體腔內(nèi)液體集聚 腎性失鈉過多 長(zhǎng)期使用排鈉利尿藥 腎上腺皮質(zhì)功能不全 慢性間質(zhì)性腎臟疾患 腎小管性酸中毒 低滲性脫水 處理措施不當(dāng)，只補(bǔ)水而未補(bǔ)鹽處理措施不當(dāng)，只補(bǔ)水而未補(bǔ)鹽 細(xì)胞外液滲透壓降低是對(duì)機(jī)體影響的主要環(huán)節(jié) u渴感不明顯 u早期尿量正常或稍增多，晚期尿量減少 u細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移 u脫水征明顯 u尿鈉變化 對(duì)機(jī)體的影響 渴感不明顯 口渴中樞受抑制細(xì)胞外液滲透壓降低 口渴不明顯 輕癥、早期 口渴中樞受輕度興奮細(xì)胞外液明顯減少 輕度口渴 重癥、晚期 細(xì)胞外液滲透壓降低是對(duì)機(jī)體影響的主要環(huán)節(jié) u渴感不明顯 u早期尿量正?；蛏栽龆啵砥谀蛄繙p少 u細(xì)胞外液向

17、細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移 u脫水征明顯 u尿鈉變化 對(duì)機(jī)體的影響 早期尿量正常或稍增多，晚期尿量減少 抑制ADH釋放細(xì)胞外液滲透壓降低 尿量正?；蛏栽龆?輕癥、早期 刺激ADH釋放細(xì)胞外液明顯減少，血容量不足 尿量減少 重癥、晚期 細(xì)胞外液滲透壓降低是對(duì)機(jī)體影響的主要環(huán)節(jié) u渴感不明顯 u早期尿量正?；蛏栽龆啵砥谀蛄繙p少 u細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移 u脫水征明顯 u尿鈉變化 對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響 細(xì)胞外脫水為主，循環(huán)血量明顯較少-低血容量性休克 細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移 血漿血漿 組織液組織液 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 正常水平正常水平 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 細(xì)胞外液滲透壓降低是對(duì)機(jī)體影響的主要環(huán)節(jié) u渴感不明顯

18、u早期尿量正?；蛏栽龆啵砥谀蛄繙p少 u細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移 u脫水征明顯 u尿鈉變化 對(duì)機(jī)體的影響 脫水征明顯 膠體滲透壓升高膠體滲透壓升高 血液血液組織液組織液脫水征明顯脫水征明顯 細(xì)胞外液滲透壓降低是對(duì)機(jī)體影響的主要環(huán)節(jié) u渴感不明顯 u早期尿量正?；蛏栽龆?，晚期尿量減少 u細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移 u脫水征明顯 u尿鈉變化 對(duì)機(jī)體的影響 尿鈉變化尿鈉變化 腎外低滲性腎外低滲性 脫水脫水 血容量血容量腎血流腎血流醛固酮醛固酮 鈉重吸收鈉重吸收尿鈉尿鈉 腎外因素引起的低滲性脫水尿鈉少 腎性低滲性脫水，尿鈉多。 n防治原發(fā)病，避免不當(dāng)處理。 n恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓：補(bǔ)等滲或高滲鹽水 ，應(yīng)

19、注意糾正血鈉速度不易過快。 n防止休克：抗休克處理。 防治原則 等滲或高等滲或高 滲鹽水滲鹽水 高滲性脫水：脫水熱高滲性脫水：脫水熱 低滲性脫水：為什么沒有脫水熱？低滲性脫水：為什么沒有脫水熱？ 思考：思考： 第二節(jié) 水鈉代謝紊亂 1、脫水 1.1 高滲性脫水 1.2 低滲性脫水 2、水過多 2.1低滲性水過多（水中毒） 1.3 等滲性脫水 2.2等滲性水過多（水腫） 等滲性脫水 等滲性脫水(isotonic dehydration) 失鈉=失水 低容量性正鈉血癥 血清鈉濃度130-150 mmol/L 血漿滲透壓280-310 mmol/L 任何等滲性體液在短時(shí)間內(nèi)大量丟失所引起的脫水。 如

20、嘔吐、腹瀉、胸水 、腹水等 原因和機(jī)制 主要丟失細(xì)胞外液（組織液和血漿均減少）， 細(xì)胞內(nèi)液量變化不大。 水鈉代謝紊亂等滲性脫水 血漿血漿 組織液組織液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 正常水平 渴感不明顯渴感不明顯 早期或輕癥；晚期或重癥 尿液的改變尿液的改變 細(xì)胞外液減少醛固酮和ADH 增多，尿量減少，尿鈉減少。 細(xì)胞外液量減少細(xì)胞外液量減少 等滲導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液變化不 明顯，組織間液量減少脫水征；血容量 減少，低血容量性休克。 對(duì)機(jī)體的影響 三種脫水的關(guān)系： 水鈉代謝紊亂等滲性脫水 等滲性脫水等滲性脫水 高滲性脫水高滲性脫水 低滲性脫水低滲性脫水 只補(bǔ)水只補(bǔ)水 不處理 失水失水 三種脫水比較 第二節(jié) 水鈉代謝

21、紊亂 1、脫水 1.1 高滲性脫水 1.2 低滲性脫水 2、水過多 2.1低滲性水過多（水中毒） 1.3 等滲性脫水 2.2等滲性水過多（水腫） 二、水中毒二、水中毒 概念：指由于腎排水能力降低而攝水或輸水過多， 導(dǎo)致大量低滲液體在細(xì)胞內(nèi)外潴留的病理過程。 水中毒的特征水中毒的特征： 血鈉下降，血清血鈉下降，血清Na+130mmol/L，體鈉總量正?；?，體鈉總量正常或 增多。增多。又稱水潴留性低鈉或稀釋性低鈉血癥。 血漿滲透壓血漿滲透壓回流 超過淋巴回流代償 舉例： 右心衰-體靜脈升高全身水腫 左心衰-肺靜脈升高肺水腫 取決于血漿白蛋白濃度 蛋白質(zhì)丟失過多 蛋白質(zhì)合成障礙 蛋白質(zhì)消耗增加 血漿

22、膠體滲透壓下降 炎癥 血漿蛋白血漿蛋白-組織間隙組織間隙 微血管壁通透性增加 微血管壁通透性增加 血漿膠體滲透壓下低; 組織膠體滲透壓升高 有效膠體滲透壓降低 水腫液在組織間隙積聚 淋巴回流障礙 絲蟲病 乳腺癌 象皮腫 相應(yīng)部位水腫 淋巴回流障礙 球-管失衡 腎小球?yàn)V過率下降 腎小管重吸收增加 體內(nèi)外液體交換障礙水鈉潴留 H2O Na 球球-管平衡管平衡球球-管失平衡管失平衡 濾過率下降濾過率下降濾過率下降濾過率下降 濾過率正常濾過率正常 重吸收重吸收 鈉、水正鈉、水正 常常 重吸收重吸收 鈉、水增鈉、水增 加加 重吸收重吸收 鈉、水增鈉、水增 加加 體內(nèi)外液體交換障礙水鈉潴留 球-管失衡 腎

23、小球?yàn)V過率下降 腎小管重吸收增加 體內(nèi)外液體交換障礙水鈉潴留 體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)球管失衡 取決于腎小球有效濾 過率壓、濾過膜通透 性、濾過面積 有效循環(huán)血量減少 廣泛腎小球病變 腎小球?yàn)V過率 下降 體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)球管失衡 近曲小管重吸收鈉水增多 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收 鈉水增多 腎小管重吸收鈉水增加 腎內(nèi)血流重新分布 腎內(nèi)血流重新分布 近髓腎單位 交感神經(jīng)興奮 皮質(zhì)腎單位腎小球過濾減少 腎小管重吸收增加 球管失衡 濾過為主濾過為主 重吸收為主重吸收為主 腎小球腎小球FFFF 心房鈉尿肽 近曲小管重吸收水鈉 腎小管周圍毛細(xì)血管血液濃縮 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多 近曲小管重吸收鈉

24、水增多 醛固酮 腎小球的濾過率腎小球的濾過率/ /腎血漿流量腎血漿流量 腎小管重吸收增多 抗利尿激素 醛固酮 分泌增多 有效循環(huán)血量減少 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多 滅活減少 RAAS興奮 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多 抗利尿激素分泌增多 球球-管失衡管失衡 腎小球?yàn)V過率下降腎小球?yàn)V過率下降 腎小管重吸收增加腎小管重吸收增加 體內(nèi)外液體交換障礙水鈉潴留 毛細(xì)血管流體靜壓升高毛細(xì)血管流體靜壓升高 毛細(xì)血管管壁通透性升高毛細(xì)血管管壁通透性升高 血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低 淋巴回流受阻淋巴回流受阻 血管內(nèi)外液體失衡組織液生成過多 水腫的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響 水腫的特點(diǎn)水腫的特點(diǎn) 水腫對(duì)

25、機(jī)體的影響水腫對(duì)機(jī)體的影響 水腫液的性狀特點(diǎn) 水腫的皮膚特點(diǎn) 全身性水腫的分布特點(diǎn) 重力效應(yīng) 組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 局部血液動(dòng)力學(xué) 顯性水腫 隱性水腫 水腫的特點(diǎn) 漏出液 滲出液 毛細(xì)血 管管壁 的通透 性不同 是否出現(xiàn) 自由水 心性水腫 眼瞼水腫 腹水 水腫對(duì)機(jī)體影響 有利 稀釋毒素 運(yùn)送抗體 不利 顱內(nèi)高壓，腦疝 喉頭水腫 肺水腫呼吸困難 常見的水腫類型與特點(diǎn) 舉例 心性水腫 肝性水腫 腎性水腫 肺水腫 腦水腫 由心力衰竭所引起的水腫，主要是右心衰竭 特點(diǎn)：身體下垂的部位 機(jī)制： 腎小球?yàn)V過率下降 腎小管重吸收水鈉增加 毛細(xì)血管流體靜壓增高 血漿膠體滲透壓下降 淋巴回流障礙 心性水腫 腦水腫 過多

26、體液在腦組織中集聚，使腦的體積增大和重量增加 血管源性腦水腫血管源性腦水腫 Vasogenic cerebral edema u機(jī)制機(jī)制：血腦屏障（血腦屏障（BBB，bloodbrainbarrier) 受損受損內(nèi)皮細(xì)胞通透性內(nèi)皮細(xì)胞通透性滲出滲出腦水腫腦水腫 u特點(diǎn)特點(diǎn)： 水分積聚在細(xì)胞外間隙水分積聚在細(xì)胞外間隙 白質(zhì)更明顯（細(xì)胞間隙大），灰質(zhì)可受累白質(zhì)更明顯（細(xì)胞間隙大），灰質(zhì)可受累 u常見病因常見病因：見于創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、腦缺血晚期見于創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、腦缺血晚期 等等 u機(jī)制機(jī)制：腦缺氧、缺血腦缺氧、缺血ATP產(chǎn)生產(chǎn)生依賴依賴ATP供能的供能的 鈉泵活動(dòng)障礙鈉泵活動(dòng)障礙Na+不能向細(xì)

27、胞外主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)不能向細(xì)胞外主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)水分水分 進(jìn)入維持平衡進(jìn)入維持平衡腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫 u特點(diǎn)特點(diǎn)： 神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均腫脹神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均腫脹 細(xì)胞外間隙減小，皮質(zhì)和白質(zhì)均受累細(xì)胞外間隙減小，皮質(zhì)和白質(zhì)均受累 BBB完整完整 u常見病因常見病因：腦缺血、缺氧，中毒，重度腦缺血、缺氧，中毒，重度 低溫、心跳驟停等。低溫、心跳驟停等。 細(xì)胞毒性腦水腫 Cytotoxic cerebral edema u機(jī)制機(jī)制：不同原因引起梗阻性腦積水不同原因引起梗阻性腦積水腦室內(nèi)腦室內(nèi) CSFCSF壓力增高壓力增高CSFCSF經(jīng)室管膜向腦室周圍白質(zhì)經(jīng)室管膜向腦室周圍白質(zhì) 滲透滲透腦水

28、腫腦水腫 u特點(diǎn)特點(diǎn)：主要位于腦室周圍白質(zhì)內(nèi)主要位于腦室周圍白質(zhì)內(nèi) 血腦屏障完整血腦屏障完整 u常見病因常見病因：梗阻性腦積水梗阻性腦積水 間質(zhì)性腦水腫 Interstitial cerebral edema 第三節(jié) 鉀代謝紊亂 1、正常鉀代謝 1.1 鉀的分布 1.2 鉀的平衡 2、鉀代謝障礙 1.3 鉀的生理功能 2.1低鉀血癥（發(fā)生機(jī)制和對(duì)機(jī)體影響） 2.2高鉀血癥（發(fā)生機(jī)制和對(duì)機(jī)體影響） 第三節(jié) 鉀代謝紊亂 1、正常鉀代謝 1.1 鉀的生理功能 1.2 1.2 鉀的鉀的分布 2 2、鉀代謝障礙、鉀代謝障礙 1.3 1.3 鉀的平衡鉀的平衡 2.12.1低鉀血癥低鉀血癥 2.22.2高鉀

29、血癥高鉀血癥 鉀的生理功能鉀的生理功能 維持新陳代謝維持新陳代謝 1 保持細(xì)胞靜息膜電位 2 調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓調(diào)節(jié)酸堿平衡 H H+ + K K+ + NaNa+ + ATPEATPE K K + + K K+ + 通透性通透性 K K+ + 體內(nèi)鉀 (50mmol/Kg體重) 細(xì)胞外2% 血清鉀（3.55.5mmol/L） 細(xì)胞內(nèi)98% (150mmol/L) 正常鉀代謝正常鉀代謝 攝入(intake)：食物，主要由腸道吸收 排泄(excretion): 尿（80%90） 汗液 糞便 排泄原則： 多吃多排，多吃多排， 少吃少排，少吃少排， 不吃也排不吃也排， 正常鉀代謝正常鉀代謝 跨細(xì)胞轉(zhuǎn)

30、移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié) 正常鉀代謝 泵-漏機(jī)制 鉀順著濃度差通過各種K離子通道出胞 Na-K-ATPase:Na-K-ATPase:每消耗每消耗1 1分子分子ATP,ATP,細(xì)胞內(nèi)泵出細(xì)胞內(nèi)泵出3 3個(gè)個(gè)Na+Na+， 同時(shí)泵出同時(shí)泵出2 2個(gè)個(gè)K+K+。 漏漏 泵泵 影響因素影響因素 胰島素胰島素 、-腎上腺素神經(jīng)腎上腺素神經(jīng) 細(xì)胞外液鉀離子濃度細(xì)胞外液鉀離子濃度 體液酸堿度體液酸堿度 1.跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 2.腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié) 腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過 近曲小管和髓袢的重吸收近曲小管和髓袢的重吸收 遠(yuǎn)曲小管和集合管的排鉀遠(yuǎn)曲小管和集合管的排鉀 腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié) 影響因素影響因素 醛固酮醛固酮

31、細(xì)胞外液鉀濃度細(xì)胞外液鉀濃度 遠(yuǎn)曲小管的原尿流速遠(yuǎn)曲小管的原尿流速 酸堿平衡酸堿平衡 3.腎衰時(shí)，結(jié)腸的排鉀腎衰時(shí)，結(jié)腸的排鉀10%34% 4.汗液排鉀汗液排鉀 2.腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)90% 1.跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 正常鉀代謝 第三節(jié) 鉀代謝紊亂 1、正常鉀代謝 1.1 鉀的分布 1.2 鉀的平衡 2、鉀代謝障礙 1.3 鉀的生理功能 2.1低鉀血癥（發(fā)生機(jī)制和對(duì)機(jī)體影響） 2.2高鉀血癥（發(fā)生機(jī)制和對(duì)機(jī)體影響） 低鉀血癥 低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5 mmol/L. 但機(jī)體含鉀總量不一定減少。 原因和機(jī)制 1.鉀攝入不足 攝食明顯減少時(shí) 2.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增多 堿中毒、胰島素、毒物、周期性

32、 麻痹 3.鉀丟失過多 經(jīng)腎臟排泄過多 經(jīng)胃腸道失鉀 經(jīng)皮膚丟鉀 122 大量使用利尿劑大量使用利尿劑 醛固酮分泌過多醛固酮分泌過多 遠(yuǎn)端腎小管流速增加遠(yuǎn)端腎小管流速增加 腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒 鎂缺乏鎂缺乏 對(duì)機(jī)體影響 對(duì)神經(jīng)和骨骼肌的影響2 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 1 對(duì)酸堿平衡的影響 4 對(duì)腎臟的影響 3 對(duì)心肌生理特性的影響 心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn) 心肌功能損害的具體表現(xiàn) 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 對(duì)心肌生理特性的影響 興奮性升高 傳導(dǎo)性下降 自律性升高 收縮性升高 興奮性升高興奮性升高 細(xì)胞外鉀離子 細(xì)胞膜對(duì)鉀離子通透性降低 細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流受阻 靜息電位絕對(duì)值降低 興奮性升高

33、細(xì)胞外液K+濃度和正常骨骼肌靜息膜電位(Em) 與閾電位(Et)的關(guān)系 傳導(dǎo)性下降傳導(dǎo)性下降 靜息電位 0期除極化的速度和幅度 傳導(dǎo)性下降 自律性升高自律性升高 細(xì)胞外鉀離子 舒張4期細(xì)胞膜對(duì)鉀離子通透性降低 細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流受阻,鈉離子內(nèi)流相對(duì)增加 自動(dòng)除極化的速度加快 自律性升高 收縮性升高收縮性升高 細(xì)胞外鉀離子 復(fù)極化2期細(xì)胞膜 對(duì)鉀離子通透性降低 對(duì)鈣離子通透性升高 細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流受阻 鈣離子內(nèi)流相對(duì)增加 興奮收縮偶聯(lián)增強(qiáng) 收縮性升高 對(duì)心肌生理特性的影響對(duì)心肌生理特性的影響 心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn)心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn) 心肌功能損害的具體表現(xiàn)心肌功能損害的具體表現(xiàn)

34、 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn)心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn) 3 3相復(fù)極化鉀離子外流受阻相復(fù)極化鉀離子外流受阻-復(fù)極延緩復(fù)極延緩T T波低平波低平, ,出現(xiàn)出現(xiàn)U U波波 2 2相平臺(tái)期由鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流相平臺(tái)期由鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流-鉀離子外流受阻，鈣離子內(nèi)流相對(duì)增鉀離子外流受阻，鈣離子內(nèi)流相對(duì)增 多多-STST段下移段下移。 自律性自律性+ +心率增快心率增快房性、室性期前收縮房性、室性期前收縮 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性QRSQRS波增寬波增寬 對(duì)心肌生理特性的影響 心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn) 心肌功能損害的具體表現(xiàn) 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響對(duì)心血管系統(tǒng)

35、的影響 心律失常 自律性增高所致 對(duì)洋地黃類強(qiáng)心藥物毒性的敏感性增高 低鉀血癥時(shí)-洋地黃與鈉鉀泵親和力增高 -心律失常 心肌功能損害的具體表現(xiàn)心肌功能損害的具體表現(xiàn) 對(duì)神經(jīng)和肌肉興奮性的影響 細(xì)胞外鉀離子 靜息電位負(fù)值加大 超級(jí)化阻滯 細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流增多 興奮性降低 細(xì)胞外液K+濃度和正常骨骼肌靜息膜電位(Em) 與閾電位(Et)的關(guān)系 中樞抑制：靜息電位加大，糖代謝障礙；鈉鉀泵活性降低。 骨骼肌無(wú)力、麻痹和軟癱：靜息電位加大。呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 胃腸道運(yùn)動(dòng)功能減退：腸鳴音減弱，腹脹，厭食，甚至梗阻。 慢性低血鉀：機(jī)體代償，上述表現(xiàn)不明顯。 對(duì)神經(jīng)和肌肉興奮性的影響 對(duì)機(jī)體影響 對(duì)神經(jīng)和骨

36、骼肌的影響2 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 1 對(duì)酸堿平衡的影響 4 對(duì)腎臟的影響 3 對(duì)腎臟的影響 腎小管上皮腫脹、增生 多尿 cAMP生成障礙有關(guān) 尿濃縮障礙 集合管對(duì)ADH缺乏反應(yīng) 對(duì)機(jī)體影響 對(duì)神經(jīng)和骨骼肌的影響2 對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 1 對(duì)酸堿平衡的影響 4 對(duì)腎臟的影響 3 對(duì)酸堿平衡的影響 堿中毒：低鉀血癥-細(xì)胞內(nèi)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞外；氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)堿中毒 反常性酸性尿：堿中毒患者尿液呈現(xiàn)堿性，但缺鉀行堿中毒患者尿液呈現(xiàn)酸性。 低鉀血癥 Na+-k+交換減少 尿中H+增多 Na+-H+交換增加 腎小管上 皮細(xì)胞內(nèi) 缺鉀 低血鉀的防治原則低血鉀的防治原則 防治原發(fā)病 口服補(bǔ)鉀 靜脈補(bǔ)鉀：“見尿

37、補(bǔ)鉀” 嚴(yán)禁靜脈注射鉀 高鉀血癥高鉀血癥 高鉀血癥：血清鉀濃度大于5.5 mmol/L。 原因和發(fā)生機(jī)制原因和發(fā)生機(jī)制 鉀輸入過多：靜脈補(bǔ)鉀不當(dāng)、輸入大量庫(kù)存血 鉀移出細(xì)胞外增多：酸中毒；組織嚴(yán)重?fù)p傷和溶血；嚴(yán)重缺 氧；高血糖合并胰島素不足；某些藥物；高鉀性周期性麻痹 腎排鉀障礙：腎功能衰竭；醛固酮分泌不足或功能低下；潴 鉀利尿藥過多使用 對(duì)機(jī)體的影響 對(duì)骨骼肌的影響2 對(duì)心肌的影響 1 對(duì)酸堿平衡的影響 3 主要危害 引起室顫和心跳停止。 u對(duì)心肌電生理的影響 u心電圖的表現(xiàn) 對(duì)心肌的影響 n心肌興奮性先升高后降低 n傳導(dǎo)性降低 n自律性降低 n收縮性減弱 對(duì)心肌電生理的影響 心肌興奮性先升

38、高后降低心肌興奮性先升高后降低 輕度 高鉀 K+e-K+i 差變小 +外 流 神經(jīng)肌肉 興奮性 手足感覺異常、疼痛、膝健 反射亢進(jìn)、輕度肌肉震顫 急性高血鉀輕度 Em 心肌興奮性先升高后降低心肌興奮性先升高后降低 對(duì)神經(jīng)和肌肉組織的影響對(duì)神經(jīng)和肌肉組織的影響 急性高血鉀重度 嚴(yán)重高鉀 Em顯著 鈉通道失活 AP形成和擴(kuò)布障礙 神經(jīng)肌肉興奮性反而降低 肌肉無(wú)力、膝鍵反射減弱，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹 嚴(yán)重高鉀 Em顯著 鈉通道失活 AP形成和擴(kuò)布障礙 神經(jīng)肌肉興奮性反而降低 肌肉無(wú)力、膝鍵反射減弱，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹 嚴(yán)重高鉀 Em顯著 鈉通道失活 AP形成和擴(kuò)布障礙 神經(jīng)肌肉興奮性反而降低 肌肉無(wú)力

39、、膝鍵反射減弱，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹 嚴(yán)重高鉀 Em顯著 鈉通道失活 AP形成和擴(kuò)布障礙 神經(jīng)肌肉興奮性反而降低 心肌興奮性先升高后降低心肌興奮性先升高后降低 心肌興奮性先升高后降低心肌興奮性先升高后降低 慢性高鉀血癥 K+i也升高 K+iK+e變化不明顯 興奮性無(wú)明顯改變 對(duì)神經(jīng)和肌肉組織的影響對(duì)神經(jīng)和肌肉組織的影響 n心肌興奮性先升高后降低 n傳導(dǎo)性降低 n自律性降低 n收縮性減弱 對(duì)心肌電生理的影響 傳導(dǎo)性下降傳導(dǎo)性下降 靜息電位 0期除極化的速度和幅度 傳導(dǎo)性下降 n心肌興奮性先升高后降低 n傳導(dǎo)性降低 n自律性降低 n收縮性減弱 對(duì)心肌電生理的影響 自律性降低自律性降低 細(xì)胞外鉀離子 舒張4期細(xì)胞膜對(duì)鉀離子通透性升高 細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流增多,鈉離子內(nèi)流相對(duì)減少 自動(dòng)除極化的速度減慢 自律性降低 n心肌興奮性先升高后降低 n傳導(dǎo)性降低 n自律性降低 n收縮性減弱 對(duì)心肌電生理的影響 收縮性減弱收縮性減弱 細(xì)胞外鉀離子 復(fù)極化2期細(xì)胞膜 對(duì)鉀離子通透性升高 對(duì)鈣離子通透性降低 鈣離子內(nèi)流相對(duì)受阻 興奮收縮偶聯(lián)障礙 收縮性減弱 主要危害 引起室顫和心跳停止。 u對(duì)心肌電生理的影響 u心電圖的表現(xiàn) 對(duì)心肌的影響 主要危害 引起室顫和心跳停止。 u