腦卒中的院前急救及急性腦梗塞的溶栓

1、急性腦梗塞院前溶栓及管理2006樂莞康華醫(yī)nDONGGUAN KANGHUA HOSPITAL目錄,腦卒中的現(xiàn)場識別處理腦卒中的轉(zhuǎn)運(yùn)急性腦梗塞溶栓治療的應(yīng)用米曲題依據(jù)第六次人口普查數(shù)據(jù)2015年城市居民腦血管病死亡率為128.23/10萬，其中腦出 血52.09/10萬，腦梗死41.82/10萬。農(nóng)村居民腦血管病死亡率為153.63/10萬,其中 腦出血72.26/10萬，腦梗死46.99/10萬（93.4方人）L2010年申國前三位致死疾病卒申已威為我國 首位致死原因1卒中惡性胛癟（9487萬人J3/4卒中患者出規(guī)不同程度的殘疾2tttfr#4；&患者中，有3名出現(xiàn)不同程隻歿疾是全球卒中第一

2、大每12秒新發(fā)腦卒中1例腦卒申發(fā)生率以每年8. 7%的速慶塩加聲我國缺血性腦卒中 年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%。KANGHUA k 2006 A樂莞康華醫(yī)噴DOWGGUAN KANGHUA HOSPITAL我院情況120010008006004002002016-占比例院胡或搶救室溶栓缺血性卒中人數(shù)年份201520162017缺血性卒中人數(shù)6178241021院前或搶救室溶栓C1126占比例C0. 0130. 025201520172006樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)ONGGUAN KANGHUA HOSPITAL詁經(jīng)細(xì)胞在血流完全中斷、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘名患者大腦中動脈閉塞后”每分鐘就會有200萬個

3、神經(jīng)細(xì)胞死亡損失時間就是損傷大腦2006樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)OWGGUAN KANGHUA HOSPITAL院前腦卒中的癥狀識另!U笑一笑J訓(xùn)一動炕一說快速識別腦卒中美國心臟學(xué)會、卒中學(xué)會制訂的早 期識別腦中風(fēng)的辛辛那提院前卒 中量表中三個簡單的測試腦卒中的癥狀識別【動作一】 讓患者微笑一下。如果患者笑的時候面部不 對稱，一側(cè)不能笑，提示患者患腦卒中，是面癱的標(biāo)志?！緞幼鞫孔尰颊唠p手平舉保持10秒鐘，如果10秒鐘內(nèi)一側(cè)肢體突然墜落，提示是肢體偏癱?！緞幼魅孔尰颊哒f一句非常難說的話，這句話對于很 多正常人也不太好說。如果說時有困難或者是找不著詞， 意味著失語，就是有語言障礙。三者任何一個都意味著是

4、腦卒中。九月九，九個酒迷喝醉酒。九 個酒杯九杯酒,九個酒迷喝九 口。喝罷九口酒,又倒九杯酒。 九個酒迷端起酒，咕咚、咕 咚又九口。九杯酒,酒九口， 喝罷九個酒迷醉了酒。樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)OWGGUAN KANGHUA HOSPITAL腦卒中的癥狀識別【須知一】應(yīng)開放氣道，保持氣道通暢，如果患者昏迷或者通氣不足或者是窒息，建議在急救醫(yī)生的幫助下做插管【須知二】保證整個呼吸換氣的足夠，氧飽和度要保持在90%以上，通氣保持正常。【須知三】 進(jìn)醫(yī)院之前最好開放靜脈通道，如果患者腦卒中，最好開放的是肘正中靜脈，回院需要灌注CT。檢查現(xiàn)場的時候,如果有條件應(yīng)給患者做一心電圖,量一下血壓，做一個血糖測定。維持患

5、者血壓不能太低，保持在90/60mg以上。樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)OWGGUAN KANGHUA HOSPITAL腦卒中的轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)中應(yīng)該做的tew1、記錄腦卒中發(fā)生的時間、進(jìn)展、是否有CT報告 2、作出立即轉(zhuǎn)運(yùn)的決定、攜帶溶栓藥物及知情同意書 3、通知腦卒中單元/急診室的接診小組2006樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)ONGGUAN KANGHUA HOSPITAL提示在準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)中第一個應(yīng)該做的，是非常明確記錄腦 卒中發(fā)病時間，這對于醫(yī)院的急診科大夫是非常寶貴的資 料。因為腦卒中的溶栓時間窗目前只有6個小時，所以你 記錄的發(fā)病時間決定后續(xù)是否要啟動溶栓治療。在轉(zhuǎn)運(yùn)前 征得家屬及患者同意的情況下迅速作出轉(zhuǎn)運(yùn)途中溶栓，轉(zhuǎn) 運(yùn)

6、的時候，急救車的人員電話通知一下急診科大夫。KANGHUA k 2006 A樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)ONGGUAN KANGHUA HOSPITAL轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的【第一】 對可疑腦卒中者轉(zhuǎn)運(yùn)不優(yōu)先。同幢樓內(nèi)有兩個 家庭應(yīng)呼叫120,懷疑一個患者是腦卒中，懷疑另一個患 者是肺炎，你覺得肺炎患難夫妻者發(fā)燒咳嗽很重，先轉(zhuǎn)肺 炎患者，但應(yīng)該是腦卒中患者優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)，因為腦卒中的治 療時間較短，肺炎的治療時間相對長一些?！镜诙咳绻颊邿┰?，不可以使用任何鎮(zhèn)靜劑，因為 鎮(zhèn)靜劑影響到醫(yī)院后醫(yī)生對意識的判定，會給后續(xù)治療產(chǎn) 生很多麻煩。樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)OWGGUAN KANGHUA HOSPITAL轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的【第三

7、】不能給患者任何降壓藥，即便血壓升高也不能使用。很多醫(yī)生測得血壓是180/100mg給降壓藥是錯誤的，在 腦卒中的第一周之內(nèi)盡可能不要用降壓藥，除非患者有極 特殊情況或者平均動脈壓超過103nig,否則不要施降壓藥。2006樂莞康華醫(yī)航DONGGUAN KANGHUA HOSPITAL轉(zhuǎn)運(yùn)中不應(yīng)該做的【第四】不應(yīng)該給患者輸葡萄糖。因為血糖的升高是腦梗塞面積擴(kuò)大的重要因素，在缺氧的時候糖會變成乳酸，乳酸會使缺血的腦水腫進(jìn)一步加重?！镜谖濉?患者如果有通氣不足，有紫纟甘，或者血壓過低,沒有進(jìn)行處理，這都是不允許的。2006樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)ONGGUAN KANGHUA HOSPITAL【第六】轉(zhuǎn)運(yùn)中

8、不應(yīng)該做的 不要給患者大量液體，如果開放靜脈通道，第一瓶液體應(yīng)該是生理鹽水，第一瓶液體的輸液速度應(yīng)該每分鐘1毫升，也就是每分鐘15滴，速度不宜快，因為大量的液體會使腦水腫加重，給早期救治造成一些困難?！镜谄摺?轉(zhuǎn)運(yùn)患者拒絕家屬陪同，這是轉(zhuǎn)運(yùn)中最容易犯的 錯誤。家屬的重要信息對急診大夫如何判斷患者病情非常 重要的，一定要讓家屬同時上救護(hù)車。樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)ONGGUAN KANGHUA HOSPITAL急性腦梗塞溶栓治療的應(yīng)用及相關(guān)問題KANGHUA k 2006 A樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)ONGGUAN KANGHUA HOSPITAL腦的血液供應(yīng) Hl腦是全身需氧最多的器官，腦組織僅占整個體重的2%3%

9、,但在安靜 狀態(tài)下，腦血流卻占全身血流量的15%20%正常腦血流量約為：40 50ml/(100g-min),其中灰質(zhì)為80ml/ (100g min),白質(zhì)為2023ml/ (100g min)腦與其他組織不同，幾乎沒有能源儲備，供血一旦完全停止，彌散在腦組織和結(jié)合于血液中的氧將在曠12s內(nèi)耗盡，儲存在組織中的少量能量物質(zhì)，如ATP、磷酸肌酸等，將在2min內(nèi)耗完。樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)ONGGUAN KANGHUA HOSPITAL缺血與時間的關(guān)系 時間流逝起病后3hssTVbdsoH DZ02S ZD828樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)ONGGUAN KANGHUA HOSPITALTime is the br

10、ain!i急性期最符合邏輯的急性腦梗死的治療方法盡快開通閉塞的血管恢復(fù)血流再灌注針對缺血、缺氧后引起的腦細(xì)胞死亡的各種不同機(jī)制，給予相應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)劑KANGHUA k 2006 A樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)ONGGUAN KANGHUA HOSPITAL恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注治療時間窗內(nèi)（4.5h）靜脈Ttpa溶栓-動脈溶栓包括Merci機(jī)械溶栓和Penumbra系統(tǒng)抽 吸血栓術(shù)-抗血小板（A類證據(jù)）-降纖或者抗凝-擴(kuò)容升壓-其他:擴(kuò)管,中藥制劑等KANGHUA k 2006 A樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)ONGGUAN KANGHUA HOSPITAL溶栓：里程碑的意義！牲恢復(fù)改善腦灌注治療上，溶栓治療 已取得至

11、關(guān)重要的意義。NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨 床研究證實時間窗內(nèi)溶栓的良好效益， 溶栓治療已成為A類證據(jù)，被各國急性腦 梗塞治療指南所推薦。樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)ONGGUAN KANGHUA HOSPITAL溶栓治療中關(guān)心的問題1、溶栓治療的時間窗2、用藥前準(zhǔn)備給藥方法3、注意事項4、給藥途徑的比較5、溶栓時及溶栓后的觀察及護(hù)理6溶栓治療的不良反應(yīng)廳瓢1、溶栓治療的時間窗溶栓治療的目的是溶解血栓，使閉塞的血管再通，及時恢復(fù)供血， 挽救缺血半暗帶區(qū)的腦組織避免發(fā)生壞死0有很多因素可影響溶栓治療時間窗，動物不同種屬存在較大差異，小鼠局部腦梗死的治療時間窗23h，猴為6h 在人類不同的個

12、體、病情、梗死類型、側(cè)支循環(huán)及神經(jīng)保護(hù)劑應(yīng)用 的情況，均可影響時間窗，血管阻塞不全、大腦中動脈、M3段阻塞及大 腦皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)較好者溶栓治療時間窗較長廳IE瓢1、溶栓治療的時間窗目前認(rèn)為急性腦梗死發(fā)病3人內(nèi)溶栓維犬多數(shù)有效發(fā)病36h大多數(shù)可能有效發(fā)病6幼，少數(shù)可能有效目前國際上仍將tPA的有效治療時間窗限制在4. 5h內(nèi)，對于動脈內(nèi)栓 是否可延長時間窗尚缺乏大宗RCT研究；國內(nèi)UK時間窗嚴(yán)格限制在6h內(nèi)，同時必須保證溶栓治療前CT未顯示任何腦出血表現(xiàn)。溶栓前準(zhǔn)備一醫(yī)生一般處理頭顱CT檢查（初步談話）盡快拿到CT片（不必等報告）ECG 知情同意書 確定用藥溶栓前準(zhǔn)備一護(hù)士GCS評分注意R通暢 病

13、情評估（意識潅齋錘）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)陪伴去做CTA選擇血管：避開下肢深靜脈栓塞粗大，直或深靜脈留置針患者、家屬的宣教及心理護(hù)理樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)ONGGUAN KANGHUA HOSPITAL2、給藥方法靜脈給藥rt-PA （3小時內(nèi)）劑量：09mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：加入生理鹽水中10%劑量在1 2分鐘內(nèi)立即iv 其余90%在60分鐘ivdrip完畢 輸注完畢后生理鹽水沖管樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)ONGGUAN KANGHUA HOSPITAL給藥方法靜脈給藥UK （ 6小時內(nèi)）：劑量：100萬150萬11/次途徑：加入 100ml NS iv. drip時間：30分鐘內(nèi)滴完廳

14、瓢用藥注意事項用藥前囑病人解大小便 藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存 藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用 保證藥物的劑量、用法正確 保證藥物在規(guī)定時間內(nèi)輸注.加強(qiáng)巡視用調(diào)速器計算滴速KANGHUA k 2006 AWNGGUANGHUA J生命體征監(jiān)測 15 minutes x 2 hours 30 minutes x 6hours 60 minutes until 24 hoursKANGHUA k 2006 A樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)ONGGUAN KANGHUA HOSPITAL3、出血征象皮膚及粘膜：有無皮下岀血牙齦岀血、鼻出血注射部位有無滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)岀血：意識加深等，頭顱CT檢查（用

15、藥24小時后復(fù)查）2006血常規(guī)、凝血功能監(jiān)測溶栓后lh溶栓后2h溶栓后4h次日項目名稱凝血酶原時間(prothrombin time, PT )國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio, INR )活部分凝血活酶時間(activated partial thromboplatin time, APTT)纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)凝血酶時間(thrombin time, TT)參考值范圍11-14秒0.8-1.1525-35秒2-4g/L15-18秒KANGHUA k 2006 A樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)ONGGUAN KANGHUA HOSPITAL

16、5、并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血皮膚黏IM出血、便ilil、血尿、另ftKlIi再閉塞血或女病人經(jīng)期延長等藥物過敏發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過敏性休克出血：當(dāng)患者在溶栓24h內(nèi)岀現(xiàn)頭痛、嘔吐 或?qū)绗F(xiàn)進(jìn)行性意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大, 對光反應(yīng)遲鈍或消失，原有癥狀加重或出 現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示有腦出血的可能, 應(yīng)立即報告醫(yī)師，并及時采取相應(yīng)的救治 措施。再灌注損傷：急性腦梗死早期先出現(xiàn)細(xì)胞性腦水 月中，若缺血缺氧迅速改善，腦水腫可減輕或消失; 若缺血缺氧時間超過數(shù)小時，既可導(dǎo)致血管內(nèi)皮 細(xì)胞和血腦屏障損害，而導(dǎo)致血管源性腦水腫形 成顱內(nèi)高壓。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)困倦、凝視麻痹、 瞳

17、孔不對稱、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外 展麻痹和視乳頭水腫時，提示顱內(nèi)高壓，應(yīng)立即 報告醫(yī)生予降顱壓治療。樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)ONGGUAN KANGHUA HOSPITAL再閉塞：發(fā)生率為10%20%,發(fā)生原因尚不十分 清楚。國內(nèi)外研究結(jié)果表明，腦梗塞早期溶栓治 療前景光明，但其危險/療效比還需明確。在我國 溶栓治療腦梗塞才剛剛起步，尚處于研究階段， 目前，對溶栓治療仍持謹(jǐn)慎態(tài)度，過敏反應(yīng):發(fā)生的幾率很低，表現(xiàn)為突發(fā)面色蒼白、意識 淡漠、血壓下降，立即給予抗過敏、抗休克搶救后癥狀緩 解，未對溶栓效果造成影響。故在溶栓過程中及溶栓后需 密切觀察有無過敏反應(yīng)的表現(xiàn)，如皮疹、瘙癢、煩躁、生 命體征改變等樂莞康華醫(yī)朕D(zhuǎn)ONGGUAN KANGHUA HOSPITAL溶栓后護(hù)理的注意事項防止損傷與出血：避免不必要的觸及病人，盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù),藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘, 注意注射部位有無發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及時處理廳懇E瓢溶栓后護(hù)理的注意事項 24小時內(nèi)絕對臥床、避免插胃管用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管仔細(xì)聆聽病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜脈栓塞）四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜脈阻塞）做好健康宣教溶栓病例irX roi i IU