醫(yī)學(xué)超級全之病生04酸堿平衡和酸堿平衡紊亂

1、2021-7-131 第四章第四章 酸堿平衡和酸堿平衡紊亂酸堿平衡和酸堿平衡紊亂 退出退出 2021-7-132 第一節(jié)第一節(jié) 酸堿物質(zhì)的來源及穩(wěn)態(tài)酸堿物質(zhì)的來源及穩(wěn)態(tài) 體液酸堿物質(zhì)的來源體液酸堿物質(zhì)的來源 退出退出主菜單主菜單 酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié) 復(fù)習(xí)復(fù)習(xí) 2021-7-133 體液酸堿物質(zhì)的來源體液酸堿物質(zhì)的來源 酸酸能提供質(zhì)子（能提供質(zhì)子（H ） ）的物質(zhì)的物質(zhì) 如：如：HCl H2SO4 H2CO3 NH 4 類型及類型及 來源來源 揮發(fā)性酸揮發(fā)性酸 H2CO3 CO2 H2O CO2CO2 CO2 固定酸固定酸 H2SO4 H3PO4 尿酸尿酸 甘油酸甘油酸 丙酮酸丙酮酸

2、乳酸乳酸 三羧酸三羧酸 酮體酮體 體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生 食物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化或經(jīng)氧化后生成食物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化或經(jīng)氧化后生成 2021-7-134 堿堿 堿堿 能接受質(zhì)子的任何物質(zhì)能接受質(zhì)子的任何物質(zhì) 如如: OH HCO3 Pr 來源：來源： 體內(nèi)物質(zhì)體內(nèi)物質(zhì) 代謝產(chǎn)生代謝產(chǎn)生 氨基酸氨基酸 脫氨基脫氨基 食物中所含金屬元食物中所含金屬元 素在體內(nèi)的氧化產(chǎn)素在體內(nèi)的氧化產(chǎn) 物物 菜菜 果果 豆豆 奶奶 含含 Na K Ca Mg 和和 有機(jī)酸鹽有機(jī)酸鹽 2021-7-135 酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié) 體液緩沖系統(tǒng)體液緩沖系統(tǒng) 肺肺 腎腎 組織細(xì)胞組織細(xì)胞 2021-7-136 體液緩沖系

3、統(tǒng)的調(diào)節(jié)體液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié) n緩沖系統(tǒng)：由弱酸和其共扼堿構(gòu)成的具有緩緩沖系統(tǒng)：由弱酸和其共扼堿構(gòu)成的具有緩 沖酸或堿能力的混合溶液體系。沖酸或堿能力的混合溶液體系。 H2CO3 H HCO3 弱酸弱酸共扼堿共扼堿NaHCO3 H2CO3 Na2HPO4 NaH2PO4 NaPr Hpr 細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 KHPO4 KH2PO4 KHCO3 H2CO3 Hb(O2) HHb(O2) 緩沖方式緩沖方式 HCl NaHCO3 H2CO3 NaCl H2CO3 NaOH NaHCO3 H2O 2021-7-137 肺的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié) n肺通過改變肺通過改變CO2的排出量調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度

4、，的排出量調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度， 來維持血漿來維持血漿pH相對恒定相對恒定 調(diào)節(jié)方式調(diào)節(jié)方式 CO2 CO2 CO2 調(diào)節(jié)機(jī)制調(diào)節(jié)機(jī)制 CO2 延髓化學(xué)延髓化學(xué)R 呼吸中樞呼吸中樞 呼吸運(yùn)動呼吸運(yùn)動 改變改變 肺通氣量改變肺通氣量改變 PaO2 pH 外周化外周化 學(xué)學(xué)R 2021-7-138 腎臟的調(diào)節(jié)腎臟的調(diào)節(jié) n腎臟通過排酸（腎臟通過排酸（H 或固定酸）以及重吸收堿 或固定酸）以及重吸收堿 （HCO3 ） ）對酸堿平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)對酸堿平衡進(jìn)行調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)方式調(diào)節(jié)方式 近端腎小管近端腎小管 泌泌H 遠(yuǎn)端腎小管泌遠(yuǎn)端腎小管泌H 重吸收重吸收HCO3 腎小管泌腎小管泌 NH4 （ （NH 3 ） 20

5、21-7-139 近端腎小管泌H（Na H ） 遠(yuǎn)端腎單位泌H和HCO3重吸收 Na K Na Na CO2 H2O H2CO3 HCO3 H H HCO3 HCO3 H2CO3 CA CA CO2 H2O CO2 H2O CA H2CO3 HCO 3 H Cl 2021-7-1310 尿的酸化尿的酸化 CO2 H2O H2 CO3 H CO3- H H Na Na Na H CO3- H PO4 2 - Na H 2 PO4 pH 腎小管細(xì)胞腎小管細(xì)胞血管血管 小管腔小管腔 2021-7-1311 NH4的排出 近端腎小管近端腎小管 集合管集合管 管周毛管周毛 細(xì)血管細(xì)血管 腎小管腔腎小管腔

6、 谷氨酰胺谷氨酰胺 谷氨酸谷氨酸 NH3 -酮戊酮戊 二酸二酸 HCO3-NH3 CO2H2OH2CO3 H NH4 NH 4 Na Cl- Na Na HCO3- NH4Cl NH3 H NH 4 CO2H2O H2CO3 HCO3- H H Cl- Cl- 1 1 酶酶 CA CA1 2021-7-1312 組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用 組織細(xì)胞組織細(xì)胞 血液血液 H K Na 肝臟細(xì)胞肝臟細(xì)胞 NH3 H OH- NH4 NH3 尿素尿素 骨骼骨骼 Ca3(PO4)2 H Ca2 PO43- Ca2 PO43- H H2PO4- 2021-7-1313 反映酸堿平衡狀況的常用指標(biāo)

7、反映酸堿平衡狀況的常用指標(biāo) pH值 動脈血動脈血CO2分壓（分壓（PaCO2） 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽 緩沖堿緩沖堿 堿剩余堿剩余 陰離子間隙陰離子間隙 2021-7-1314 pH值和值和H 離子濃度 離子濃度 pH pKalg A- HA HCO3- H2CO3 PaCO2 20 1 6.11 0.3010 7.40(7.35-7.45) 意義：意義： 判斷酸判斷酸 或堿紊亂或堿紊亂 不能確不能確 定紊亂的定紊亂的 性質(zhì)性質(zhì) pH HCO3- H2CO3 2021-7-1315 動脈血動脈血CO2分壓（分壓（PaCO2） n是血漿中呈物理溶解狀態(tài)的是血漿中呈物

8、理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)分子產(chǎn) 生的張力（生的張力（PaCO2）， 反映肺的通氣狀態(tài)，反映肺的通氣狀態(tài)，PaCO2與肺的通氣與肺的通氣 量成反比，量成反比， 正常值：正常值：33-46mmHg(4.39-6.25kPa) 意義：意義： 是否為呼吸性酸堿紊亂，是否為呼吸性酸堿紊亂， 代償后的代謝性酸堿紊亂，代償后的代謝性酸堿紊亂， 2021-7-1316 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 （standard bicarbonate,SB） 全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測得的血漿全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測得的血漿HCO3-含量含量 正常值：正常值：22-27mmol/

9、L(24) 意義：意義：反映代謝性酸堿紊亂 反映代謝性酸堿紊亂 呼吸性酸堿紊亂后的腎代償呼吸性酸堿紊亂后的腎代償 2021-7-1317 n實(shí)際碳酸氫鹽實(shí)際碳酸氫鹽(actual bicarbonate, AB) 隔絕空氣的血標(biāo)本在實(shí)際狀態(tài)下測得的隔絕空氣的血標(biāo)本在實(shí)際狀態(tài)下測得的 HCO3-含量含量 意義：意義： 受呼吸和代謝兩方面的影響受呼吸和代謝兩方面的影響 當(dāng)當(dāng)ABSB 24mmol/L時，正常時，正常 AB ，SB 同時升高或降低，反映代謝因素同時升高或降低，反映代謝因素 AB SB，表示表示CO2有潴留，合并呼吸因素有潴留，合并呼吸因素 AB SB，表示表示CO2排出過多，合并呼吸

10、因素排出過多，合并呼吸因素 2021-7-1318 緩沖堿（緩沖堿（buffer base,BB） n包括血液中一切具有緩沖作用的陰離子總和。包括血液中一切具有緩沖作用的陰離子總和。 正常值：正常值：45-52mmol/L(48) 意義：意義：反映代謝性因素的指標(biāo) 反映代謝性因素的指標(biāo) 2021-7-1319 堿剩余（堿剩余（base excess，BE） n在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至 pH7.40時所需的酸或堿的量時所需的酸或堿的量 正常值：正常值：-3.0 3.0mmol/L 意義：意義： 反映代謝性因素的變化反映代謝性因素的變化 BE負(fù)值增加

11、，代謝性酸中毒負(fù)值增加，代謝性酸中毒 BE正值增加，代謝性堿中毒正值增加，代謝性堿中毒 用酸滴定，得正值，堿過多用酸滴定，得正值，堿過多 用堿滴定，得負(fù)值，酸過多用堿滴定，得負(fù)值，酸過多 2021-7-1320 陰離子間隙（陰離子間隙（anion gap,AG） n血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子的差值血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子的差值 Na UC Cl- HCO3- UA AG AG UA UC Na (Cl-HCO3-) 140 （104 24） 12mmol/L （10-14） 意義：意義： 反映代謝性酸中毒的反映代謝性酸中毒的 指標(biāo)（指標(biāo)（AG增高型）增高型） 2021-7

12、-1321 酸堿平衡紊亂的類型酸堿平衡紊亂的類型 pH HCO3- H2CO3 酸中毒酸中毒 堿中毒堿中毒 代謝性代謝性 酸中毒酸中毒 堿中毒堿中毒 呼吸性呼吸性 酸中毒酸中毒 堿中毒堿中毒 2021-7-1322 代謝性酸中毒（代謝性酸中毒（metabolic acidosis） n概念：血漿概念：血漿HCO3-原發(fā)性減少，原發(fā)性減少，pH下降下降 原因和原因和 機(jī)制：機(jī)制： HCO3 -減少減少 或或H 增多 增多 HCO3 -丟失丟失 腸道液喪失腸道液喪失 腎小管酸中毒腎小管酸中毒 碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑 燒傷血漿滲出燒傷血漿滲出 固定酸增多固定酸增多 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 酮癥酸

13、中毒酮癥酸中毒 腎功能障礙腎功能障礙 酸物攝入過多酸物攝入過多 血液稀釋血液稀釋 高鉀血癥高鉀血癥反常性堿性尿反常性堿性尿 2021-7-1323 代酸的分類代酸的分類 nAG增高型代酸（血氯正常）增高型代酸（血氯正常） Na AG HCO3- Cl - 常見原因常見原因 攝入酸過多：攝入酸過多： 水楊酸水楊酸 產(chǎn)酸增加：產(chǎn)酸增加： 乳酸乳酸 酮癥酸中毒酮癥酸中毒 排酸減少：腎小球?yàn)V過率嚴(yán)重減少排酸減少：腎小球?yàn)V過率嚴(yán)重減少 AG AG正常型代酸（高血氯）正常型代酸（高血氯） Na AG HCO3- Cl - 常見原因常見原因 攝入酸過多：攝入酸過多： 服用含氯酸性藥服用含氯酸性藥 排酸減少：

14、腎衰但小球?yàn)V過率尚可排酸減少：腎衰但小球?yàn)V過率尚可 腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒 碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑 HCO3 - 丟失：丟失： 腹瀉腹瀉 腸道引流腸道引流 Cl HCO3 - HCO3 - 2021-7-1324 代酸時機(jī)體的代償調(diào)節(jié)代酸時機(jī)體的代償調(diào)節(jié) n血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖代償調(diào)節(jié)作用血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖代償調(diào)節(jié)作用 肺的代償調(diào)節(jié)作用肺的代償調(diào)節(jié)作用 腎的代償調(diào)節(jié)作用腎的代償調(diào)節(jié)作用 2021-7-1325 代酸的血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié)代酸的血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié) n血液的緩沖血液的緩沖 H H HCO3-H2CO3CO2 H2O 肺肺 H Buffer HBuf 緩沖作用即刻發(fā)生

15、，緩沖作用即刻發(fā)生，HCO3-被不斷消耗被不斷消耗特點(diǎn)特點(diǎn) 細(xì)胞內(nèi)的緩沖細(xì)胞內(nèi)的緩沖 H K 特點(diǎn)特點(diǎn)2-4小時起作用，易引起高鉀血癥小時起作用，易引起高鉀血癥 2021-7-1326 代酸肺的調(diào)節(jié)代酸肺的調(diào)節(jié) 特點(diǎn)特點(diǎn) H 頸動脈體頸動脈體 主動脈體的主動脈體的 化學(xué)感受器化學(xué)感受器 反射反射呼吸呼吸 中樞中樞 興奮興奮 增加呼吸增加呼吸 頻率頻率 幅度幅度 排出排出 CO2 數(shù)分鐘后啟動，數(shù)分鐘后啟動，30分鐘見效，分鐘見效，12-24小時達(dá)高峰小時達(dá)高峰 有限，當(dāng)有限，當(dāng)CO2過低或因通氣過度氧交換過少可過低或因通氣過度氧交換過少可 抑制呼吸中樞抑制呼吸中樞 HCO3- PaCO2 pH

16、 2021-7-1327 代酸腎臟的代償調(diào)節(jié)作用代酸腎臟的代償調(diào)節(jié)作用 n加強(qiáng)泌加強(qiáng)泌H 、 、泌泌NH4 ， ，回吸收回吸收HCO3- H HCO3- pH HCO3- PaCO2 特點(diǎn)特點(diǎn)起效慢，起效慢，3-5天達(dá)高峰，天達(dá)高峰， 有一定的局限性，有一定的局限性， 如對腎臟疾病引起的代酸代償作用差如對腎臟疾病引起的代酸代償作用差 2021-7-1328 反映酸堿平衡的常用指標(biāo)的變化趨勢反映酸堿平衡的常用指標(biāo)的變化趨勢 n通過代償調(diào)節(jié)，若能使通過代償調(diào)節(jié)，若能使NaHCO3/H2CO3的比值接的比值接 近近 20：1，血液，血液pH可在正常范圍內(nèi)可在正常范圍內(nèi)，此時稱為，此時稱為 代償性代謝

17、性酸中毒；代償性代謝性酸中毒； 如經(jīng)代償血漿如經(jīng)代償血漿NaHCO3/H2CO3的比仍降低，的比仍降低， pH下降下降，稱為失代償性代謝性酸中毒；，稱為失代償性代謝性酸中毒； 其他指標(biāo)的原發(fā)性變化是：其他指標(biāo)的原發(fā)性變化是：SB降低，降低，AB降降 低低,BB降低，降低，BE負(fù)值增加，負(fù)值增加， 繼發(fā)性變化是：繼發(fā)性變化是：PaCO2降低，血降低，血K 升高 升高。 2021-7-1329 代酸對機(jī)體的影響代酸對機(jī)體的影響 主要是針對主要是針對心血管心血管、中樞神經(jīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和系統(tǒng)和呼吸呼吸的影響的影響 心血管心血管 室性心律失常室性心律失常 心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱 血管對兒茶酚胺血

18、管對兒茶酚胺 反應(yīng)性降低反應(yīng)性降低 高鉀血癥高鉀血癥 H 升高 升高 鈣代謝障礙鈣代謝障礙 中樞神中樞神 經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng) 抑制狀態(tài)：抑制狀態(tài)： 乏力，倦怠乏力，倦怠 嗜睡，意識障礙嗜睡，意識障礙 昏迷，死亡昏迷，死亡 -氨基丁酸增多氨基丁酸增多 氧化磷酸化抑制氧化磷酸化抑制 ATP減少減少 腦血管擴(kuò)張腦血管擴(kuò)張 供血不足供血不足 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)代償時興奮，代償時興奮，Kussmaul呼吸；失代償時抑制呼吸；失代償時抑制 2021-7-1330 防治原則防治原則 1.積極防治引起代謝性酸中毒的原積極防治引起代謝性酸中毒的原 發(fā)病，糾正水、電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)發(fā)病，糾正水、電解質(zhì)紊亂，恢復(fù) 有效循環(huán)血

19、量，改善組織血液灌流有效循環(huán)血量，改善組織血液灌流 狀況，改善腎功能等。狀況，改善腎功能等。 2.給堿糾正代謝性酸中毒：嚴(yán)重酸中給堿糾正代謝性酸中毒：嚴(yán)重酸中 毒危及生命，則要及時給堿糾正毒危及生命，則要及時給堿糾正 2021-7-1331 呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（respiratory acidosis） n概念：由于概念：由于CO2排出障礙或排出障礙或CO2吸入過多，吸入過多， 使血漿中使血漿中PaCO2原發(fā)性升高，導(dǎo)致原發(fā)性升高，導(dǎo)致pH下降下降 原因：原因： 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 功能障礙功能障礙 CO2排出排出 減少減少 分類：分類： 急性呼酸急性呼酸 慢性呼酸慢性呼酸 2021-7

20、-1332 呼酸機(jī)體的代償調(diào)節(jié)呼酸機(jī)體的代償調(diào)節(jié) n急性呼酸急性呼酸 的代償調(diào)節(jié)的代償調(diào)節(jié) 主要靠細(xì)胞內(nèi)外主要靠細(xì)胞內(nèi)外 離子交換離子交換 及細(xì)胞內(nèi)緩沖及細(xì)胞內(nèi)緩沖 慢性呼酸慢性呼酸 的代償調(diào)節(jié)的代償調(diào)節(jié) 主要為腎臟的主要為腎臟的 代償調(diào)節(jié)代償調(diào)節(jié) 不易完全 不易完全 代償代償 可完全可完全 代償代償 PaCO2 增加增加10, HCO3- 增加增加3.5 2021-7-1333 急性呼酸的代償調(diào)節(jié)急性呼酸的代償調(diào)節(jié) CO2 RBC CO2H2O H2CO3 H HCO3- Hb(O2) - HHb(O2) Cl- HCO3- Cl- 特點(diǎn)特點(diǎn)代償有限，代償有限，CO2升高升高10，HCO3-

21、升高升高0.7-1， 血漿血漿Cl- 下降下降 2021-7-1334 呼酸時常見指標(biāo)的變化趨勢呼酸時常見指標(biāo)的變化趨勢 n當(dāng)當(dāng) HCO3- / H2CO3 低于低于20：1時，時，pH 降低，降低， 為失代償性呼酸為失代償性呼酸 當(dāng)當(dāng) HCO3- / H2CO3 接近接近20：1時，時，pH 在正常在正常 范圍內(nèi)，為范圍內(nèi)，為 代償性呼酸代償性呼酸 當(dāng)當(dāng) PaCO2原發(fā)性升高時，原發(fā)性升高時， ABSB（升高），升高）， HCO3-繼發(fā)性升高，繼發(fā)性升高，BE 、 BB變化不大或增加變化不大或增加 血鉀升高血鉀升高 2021-7-1335 呼酸對機(jī)體的影響呼酸對機(jī)體的影響 n受受PaCO2升

22、高的影響，主要對升高的影響，主要對心血管心血管， 中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)影響大影響大; 急性明顯。急性明顯。 對血管對血管 擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管 腦血管擴(kuò)張腦血管擴(kuò)張 頭痛頭痛 間接作用間接作用 血管運(yùn)動血管運(yùn)動 中樞，縮血管中樞，縮血管 直接作用直接作用 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 的功能改變的功能改變 頭痛，不安，震顫，頭痛，不安，震顫， 精神錯亂，嗜睡，昏迷精神錯亂，嗜睡，昏迷 肺性腦病肺性腦病 2021-7-1336 代謝性堿中毒（代謝性堿中毒（metabolic alkalosis） n概念：血漿中概念：血漿中HCO3-原發(fā)性增多，導(dǎo)致原發(fā)性增多，導(dǎo)致pH升高升高 原因和原因和 機(jī)制：機(jī)制： H

23、CO3- H HCO3- 攝入或攝入或 重吸收重吸收 2021-7-1337 代堿代堿H 丟失的病因 丟失的病因 n從胃丟失從胃丟失 嘔吐嘔吐 胃液抽吸胃液抽吸 失氯性腹瀉失氯性腹瀉 H 、 、 Cl- 、 K 有效循環(huán)血容量有效循環(huán)血容量 均減少均減少 H 丟失不能中和 丟失不能中和 腸道細(xì)胞分泌的堿腸道細(xì)胞分泌的堿 繼發(fā)性醛固酮增多繼發(fā)性醛固酮增多 低低K 、 、低低Cl- 使腎使腎 K H 交換 交換、 Cl - HCO3 - 交換交換 減少減少 從腎臟從腎臟 丟失丟失 利尿劑利尿劑 鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 排排Na 利尿劑（髓 利尿劑（髓 袢）袢） ，使遠(yuǎn)曲小管，使

24、遠(yuǎn)曲小管 Na H 交換增 交換增 加（尿流速度），加（尿流速度）， 重吸收重吸收HCO3 - 增加增加 醛固酮（樣）作用醛固酮（樣）作用 Cushing綜和癥綜和癥 2021-7-1338 胃液和腸液的分泌胃液和腸液的分泌 H2O CO2 H H CO 3 - H K H CO3 - Cl- Cl- Cl- K K K Na Na H H CO3 - Na H2O H CO3 - CO2 H2O 餐后堿潮餐后堿潮 2021-7-1339 低氯導(dǎo)致代堿的機(jī)制低氯導(dǎo)致代堿的機(jī)制 n使腎小管對使腎小管對HCO3-的重吸收增加，減少的重吸收增加，減少HCO3-的分泌的分泌 Cl- 刺激致密斑，刺激致

25、密斑， 腎素腎素醛固酮醛固酮 分泌增加分泌增加 遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管Na H 交換增加，重吸收交換增加，重吸收 HCO3-增多增多 集合管中，伴集合管中，伴 Cl-被動分泌的被動分泌的 泌泌H 過程加強(qiáng) 過程加強(qiáng) H H H Cl- Cl- Cl-Cl- H H HCO3- H2O CO2 HCO3- CO2 H2O Cl-HCO3- 交換減少交換減少 Cl - HCO3- 皮質(zhì)集合管皮質(zhì)集合管 Cl - Cl - HCO3- HCO3- 2021-7-1340 HCO3-過量負(fù)荷造成代堿過量負(fù)荷造成代堿 n堿性藥物攝入過多堿性藥物攝入過多 輸入大量庫存血輸入大量庫存血 脫水脫水濃縮性堿中毒濃縮性

26、堿中毒 腎功能下降腎功能下降 低鉀血癥低鉀血癥反常性酸性尿反常性酸性尿 血氨升高，尿素合成障礙，血漿中醛固酮增多血氨升高，尿素合成障礙，血漿中醛固酮增多 2021-7-1341 代謝性堿中毒的類型代謝性堿中毒的類型 n鹽水反應(yīng)性堿中毒鹽水反應(yīng)性堿中毒 血容量減少，低鉀，低氯血容量減少，低鉀，低氯 鹽水治療有效鹽水治療有效 鹽水抵抗性堿中毒鹽水抵抗性堿中毒 原發(fā)性醛固酮增多，嚴(yán)重低鉀，原發(fā)性醛固酮增多，嚴(yán)重低鉀， 全身性水腫，全身性水腫，Cushing綜合癥綜合癥 鹽水治療無效鹽水治療無效 2021-7-1342 代堿時機(jī)體的代償調(diào)節(jié)代堿時機(jī)體的代償調(diào)節(jié) n 體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換體液的緩

27、沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換 肺的代償調(diào)節(jié)肺的代償調(diào)節(jié) OH-H2CO3/H2PO4- HCO3-pH H K交換 交換低鉀血癥低鉀血癥 呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度PaCO2 55 mmHg） 腎的代償調(diào)節(jié)腎的代償調(diào)節(jié) 泌泌H 泌 泌NH4 減少， 減少，HCO3 -重吸收減少重吸收減少 反常性堿性尿反常性堿性尿 作用不大作用不大 2021-7-1343 nAB 、SB、BB均升高，均升高， AB SB，BE正值加大，正值加大， pH升高升高 代堿時常用指標(biāo)的變化趨勢代堿時常用指標(biāo)的變化趨勢 PaCO2繼發(fā)性升高繼發(fā)性升高 2021-7-1344 n輕度無明顯癥狀，可伴有病因帶來的癥狀輕度無明顯癥狀

28、，可伴有病因帶來的癥狀 代堿對機(jī)體的影響代堿對機(jī)體的影響 嚴(yán)重時：嚴(yán)重時： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 功能改變功能改變 煩躁不安煩躁不安 精神錯亂精神錯亂 意識障礙意識障礙 氨基丁酸氨基丁酸 轉(zhuǎn)氨酶活性增高，轉(zhuǎn)氨酶活性增高， 谷氨酸脫羧酶谷氨酸脫羧酶 活性降低，活性降低， 使使 氨基丁酸氨基丁酸 分解加強(qiáng)，生成減少分解加強(qiáng)，生成減少 缺氧缺氧 血紅蛋白氧血紅蛋白氧 離曲線左移離曲線左移 缺氧缺氧 血漿游離鈣降低血漿游離鈣降低 抽搐抽搐 驚厥驚厥 神經(jīng)肌肉興神經(jīng)肌肉興 奮性升高奮性升高 低鉀血癥低鉀血癥 肌肉無力肌肉無力 心律失常心律失常 2021-7-1345 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 （re

29、spiratory alkalosis） n概念：血漿中概念：血漿中H2CO3濃度或濃度或PaCO2原發(fā)性降低原發(fā)性降低 原因：原因：通氣過度通氣過度 分類：分類： 急性呼堿急性呼堿 慢性呼堿慢性呼堿 代償調(diào)節(jié)：代償調(diào)節(jié)： 急性呼堿急性呼堿 細(xì)胞內(nèi)外離子交換細(xì)胞內(nèi)外離子交換 乳酸緩沖乳酸緩沖 紅細(xì)胞氯紅細(xì)胞氯碳酸氫鹽交換碳酸氫鹽交換 慢性呼堿慢性呼堿腎臟代償和細(xì)胞內(nèi)緩沖腎臟代償和細(xì)胞內(nèi)緩沖 影響：影響：眩暈，感覺異常，意識障礙，抽搐，眩暈，感覺異常，意識障礙，抽搐， 2021-7-1346 第四節(jié)第四節(jié) 混合性酸堿平衡紊亂混合性酸堿平衡紊亂 類類 型型 原原 因因 特特 點(diǎn)點(diǎn) 代酸代酸+呼酸呼

30、酸心跳呼吸驟停、心跳呼吸驟停、 通氣障礙通氣障礙 PaCO2，HCO-3，PH ABSB,血血K+，AG 代堿代堿+呼堿呼堿 肝硬變、敗血癥、發(fā)熱伴肝硬變、敗血癥、發(fā)熱伴 嘔吐嘔吐 PaCO2, HCO-3 , PH ABSB,血血K+ 呼酸呼酸+代堿代堿 COPD或慢性肺心病或慢性肺心病 PaCO2, HCO-3 , PH變化不大變化不大 代酸代酸+呼堿呼堿糖尿病、腎衰竭伴發(fā)熱等糖尿病、腎衰竭伴發(fā)熱等 PaCO2, HCO-3，PH變化不大變化不大 代酸代酸+代堿代堿 糖尿病、腎衰竭伴嘔吐、糖尿病、腎衰竭伴嘔吐、 嚴(yán)重胃腸炎嚴(yán)重胃腸炎 導(dǎo)致導(dǎo)致HCO-3或或的原因同時或的原因同時或 相繼發(fā)生

31、，彼此相互抵消，相繼發(fā)生，彼此相互抵消，PH和和 HCO-3變化不大變化不大 2021-7-1347 三重性酸堿失衡三重性酸堿失衡 (一）呼酸一）呼酸+AG性代酸性代酸+代堿：代堿： 如慢性肺心病患者長期使用利尿劑。如慢性肺心病患者長期使用利尿劑。 PaCO2， AG， HCO-3一般一般，血，血Cl- （二）呼堿二）呼堿+AG性代酸性代酸+代堿：代堿： 如糖尿病、尿毒癥患者伴嘔吐、發(fā)熱如糖尿病、尿毒癥患者伴嘔吐、發(fā)熱 PaCO2，AG，一般血一般血Cl- 2021-7-1348 第五節(jié)第五節(jié) 判斷酸堿失衡的病生基礎(chǔ)判斷酸堿失衡的病生基礎(chǔ) 一、以一、以pH定酸、堿定酸、堿 pH 7.35 酸中

32、毒；酸中毒； pH 7.45 堿中毒堿中毒 pH7.357.45，三種可能三種可能 二二 、以原發(fā)因素（病史）定代、呼、以原發(fā)因素（病史）定代、呼 代代 酸、代酸、代 堿堿 - HCO3 原發(fā)性原發(fā)性、 呼呼 酸、呼酸、呼 堿堿- PaCO2（ H2CO3）原發(fā)性原發(fā)性 、 三、以代償預(yù)計定單、混三、以代償預(yù)計定單、混 （1）代償調(diào)節(jié)方向相反肯定是混合性酸堿紊亂）代償調(diào)節(jié)方向相反肯定是混合性酸堿紊亂 （2）方向相同可能是單純性酸堿紊亂）方向相同可能是單純性酸堿紊亂,也有可能是混合性也有可能是混合性 酸堿紊亂。酸堿紊亂。 （3）若實(shí)測值位于代償預(yù)計值范圍，為單純性酸堿紊亂）若實(shí)測值位于代償預(yù)計值

33、范圍，為單純性酸堿紊亂 若實(shí)測值超過代償預(yù)計值若實(shí)測值超過代償預(yù)計值, 可能是混合性酸堿紊亂。可能是混合性酸堿紊亂。 2021-7-1349 常用單純酸堿失衡的預(yù)計代償公式常用單純酸堿失衡的預(yù)計代償公式 類類 型型 原發(fā)變化原發(fā)變化 代償反應(yīng)代償反應(yīng) 預(yù)計代償公式預(yù)計代償公式 代償極限代償極限 代代 酸酸 HCO3 - PaCO2 PaCO2 =1.2 HCO3 - 2 10mmHg 代代 堿堿 HCO3 - PaCO2 PaCO2 =0.7 HCO3 - 5 55mmHg 急性：急性： 呼呼 酸酸 PaCO2 HCO-3 HCO-3 =0.1 PaCO2 1.5 30mmol/L 慢性：慢性： HCO-3 =0.35 PaCO2 3 45mmol/L 急性：急性： 呼呼 堿堿 PaCO2 HCO-3 HCO-3 =0.2 PaCO2 2.5 18mmol/L 慢性：慢性： HCO-