《膽道疾病》

1、1 膽 道 疾 病 Diseases of Biliary tract 2 掌握 急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、 急性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)，診斷， 鑒別診斷和治療原則 3 解解 剖剖 生生 理理 4 解剖解剖 1.肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管 毛細(xì)膽管毛細(xì)膽管肝段、葉膽管肝段、葉膽管左、右肝管左、右肝管 2.肝外膽管肝外膽管 肝總管肝總管膽總管及膽囊膽總管及膽囊 3.膽囊及膽囊三角膽囊及膽囊三角 膽囊分頸、體、底部膽囊分頸、體、底部 膽囊三角：膽囊三角： 由由膽囊管、肝總管、肝臟組成膽囊管、肝總管、肝臟組成 5 6 左右肝管左右肝管:左肝管長(zhǎng)左肝管長(zhǎng)1.5cm，右肝管長(zhǎng)，右肝管長(zhǎng)1cm， 直徑均為直徑

2、均為0.3cm。 肝總管肝總管:長(zhǎng)約長(zhǎng)約3-5cm ,直徑約為直徑約為0.4-0.6cm，來(lái)，來(lái) 自肝葉自肝葉(段段)的肝膽管可與肝外膽道某處匯合，的肝膽管可與肝外膽道某處匯合， 即副肝管。術(shù)中注意識(shí)別。即副肝管。術(shù)中注意識(shí)別。 膽總管膽總管:長(zhǎng)約長(zhǎng)約7-9cm，直徑約為，直徑約為0.6-0.8cm。在。在 肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動(dòng)脈肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動(dòng)脈 右側(cè)下行，右側(cè)下行，70與胰管匯合成膨大的與胰管匯合成膨大的Vater壺壺 腹，共同開(kāi)口于十二指腸乳頭，口徑約腹，共同開(kāi)口于十二指腸乳頭，口徑約0.9cm， 匯合處有括約肌圍繞匯合處有括約肌圍繞(稱稱Oddi

3、括約肌括約肌)可控制膽可控制膽 汁、胰液的排出。結(jié)石易嵌頓于此。汁、胰液的排出。結(jié)石易嵌頓于此。 7 8 膽囊的解剖 膽囊呈梨形長(zhǎng)膽囊呈梨形長(zhǎng)8-12cm，寬，寬3-5cm，容積，容積40-60ml，分，分 為底、體、頸三部。底部游離，為左右肝分界點(diǎn)，頸為底、體、頸三部。底部游離，為左右肝分界點(diǎn)，頸 部囊狀突起與膽囊管相連，稱哈德門部囊狀突起與膽囊管相連，稱哈德門(Hartmann)袋，袋， 結(jié)石常嵌頓于此。結(jié)石常嵌頓于此。 膽囊管長(zhǎng)膽囊管長(zhǎng)2-3cm，直徑，直徑0.3cm ，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺，其內(nèi)有螺旋式粘膜皺 襞，稱海士特襞，稱海士特(Heister)瓣，調(diào)節(jié)膽汁出入。膽囊管及瓣，調(diào)節(jié)膽

4、汁出入。膽囊管及 其開(kāi)口處變異較多，手術(shù)中應(yīng)予以注意。其開(kāi)口處變異較多，手術(shù)中應(yīng)予以注意。 膽囊動(dòng)脈來(lái)自右肝動(dòng)脈，靜脈由膽囊床流入肝內(nèi)門靜膽囊動(dòng)脈來(lái)自右肝動(dòng)脈，靜脈由膽囊床流入肝內(nèi)門靜 脈。脈。 膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝臟臟面下緣所形成膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝臟臟面下緣所形成 (Calot三角三角)，其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈通過(guò)。進(jìn)，其中有膽囊淋巴結(jié)、膽囊動(dòng)脈通過(guò)。進(jìn) 行膽囊切除術(shù)時(shí)，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有行膽囊切除術(shù)時(shí)，需仔細(xì)辯認(rèn)此三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)有 重要意義。重要意義。 9 10 11 12 生理功能生理功能 分泌分泌、儲(chǔ)存、濃縮、輸送膽汁、儲(chǔ)存、濃縮、輸送膽汁 13 膽

5、汁的生成、分泌和代謝 膽汁的分泌膽汁的分泌： 肝臟分泌肝臟分泌8001200ml/d。膽汁。膽汁 的成分：水的成分：水(97%)膽鹽，膽色素，脂質(zhì)膽鹽，膽色素，脂質(zhì)(膽固醇、膽固醇、 卵磷脂、脂肪酸卵磷脂、脂肪酸)，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)。，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)。PH 6.08.8 。 膽汁的作用膽汁的作用： 乳化脂肪，協(xié)助脂溶性維生素乳化脂肪，協(xié)助脂溶性維生素 吸收；刺激腸蠕動(dòng)和胰脂肪酶分泌膽汁吸收；刺激腸蠕動(dòng)和胰脂肪酶分泌膽汁 ；抑制腸；抑制腸 道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素生成；道內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素生成； 中和胃酸。中和胃酸。 膽汁分泌的調(diào)節(jié)膽汁分泌的調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)興奮、促胰液素、迷走神經(jīng)興奮、促胰液素、 胃泌素、胰高

6、糖素、腸血管活性肽促進(jìn)膽汁分胃泌素、胰高糖素、腸血管活性肽促進(jìn)膽汁分 泌泌；交感；交感神經(jīng)興奮神經(jīng)興奮、生長(zhǎng)抑素、胰多肽抑制、生長(zhǎng)抑素、胰多肽抑制膽汁分膽汁分 泌。泌。 14 膽汁代謝 膽汁酸(膽鹽)隨膽汁分泌至膽囊貯存，進(jìn)食時(shí)隨膽 汁排至腸道，95%的膽鹽被腸道重吸收至肝臟，稱 為腸肝循環(huán)。 正常膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按 比例組成微膠粒溶液。如膽鹽、卵磷脂減少，或膽 固醇增多，膽固醇便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石。 大腸桿菌產(chǎn)生-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅 素水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅 素鈣，沉淀后即成為膽色素結(jié)石。 15 膽囊的生理功能 濃縮、儲(chǔ)存、排出膽汁 1. 濃縮功

7、能濃縮功能:濃縮膽汁濃縮膽汁510倍。倍。 2 .排出膽汁排出膽汁:膽囊收縮素膽囊收縮素(CCK) 、迷走神經(jīng)、迷走神經(jīng)收收 縮。膽囊排空與進(jìn)食的種類和量有關(guān)縮。膽囊排空與進(jìn)食的種類和量有關(guān) ，小腸，小腸 粘膜分泌膽囊收縮素粘膜分泌膽囊收縮素(CCK)，使膽囊收縮，使膽囊收縮 ；刺；刺 激迷走神經(jīng)時(shí)膽囊收縮，激迷走神經(jīng)時(shí)膽囊收縮，Oddi氏括約肌松弛，氏括約肌松弛， 使膽汁排泄；刺激交感神經(jīng)抑制膽囊收縮，使膽汁排泄；刺激交感神經(jīng)抑制膽囊收縮， Oddi氏括約肌收縮氏括約肌收縮，抑制膽汁的排泄。抑制膽汁的排泄。 3 .分泌粘液分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保護(hù)潤(rùn)滑，主要是粘蛋白，保護(hù)潤(rùn)滑

8、 膽囊粘膜。膽囊管梗阻時(shí)呈白膽汁、膽囊積液。膽囊粘膜。膽囊管梗阻時(shí)呈白膽汁、膽囊積液。 16 特殊檢查特殊檢查 17 B型超聲掃描型超聲掃描 (一一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi) 95% 肝外膽管肝外膽管 80%左右左右 肝內(nèi)膽管肝內(nèi)膽管 90% (二二)鑒別診斷：鑒別診斷： 診斷阻塞性黃疸診斷阻塞性黃疸 90% (三三)診斷其他膽道疾病診斷其他膽道疾病 (四四)術(shù)中術(shù)中B超：引導(dǎo)、取石超：引導(dǎo)、取石 18 19 X線檢查線檢查 (一一)腹部平片：腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 (二二)口服膽囊造影：口服膽囊造影： 碘普酸碘普酸腸吸收腸吸收膽汁排泄膽汁排泄膽囊濃縮膽囊濃縮

9、( (三三) )靜脈膽管造影靜脈膽管造影 造影劑造影劑靜脈靜脈 經(jīng)肝 經(jīng)肝 膽汁排泄膽汁排泄膽管膽管 20 ( (四四) )經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（Percutaneous Percutaneous Transhepatic Cholangiography, PTC Transhepatic Cholangiography, PTC） 及置管引流術(shù)及置管引流術(shù)(Percutaneous Transhepatic(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage, PTCD) Cholangiography Drainage

10、, PTCD) 診斷：用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)，診斷：用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)， 了解肝內(nèi)外膽道情況。了解肝內(nèi)外膽道情況。 注意并發(fā)癥：出血、膽漏。注意并發(fā)癥：出血、膽漏。 治療：治療：PTCDPTCD可解除膽道梗阻，可解除膽道梗阻， 可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄?？芍萌雰?nèi)支架，治療膽管狹窄。 21 ( (五五) )內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography, Retrograd Cholangiopancreatography, ERCPERCP） 自下而上了解膽道及胰管情況自下而上了解膽道及

11、胰管情況 治療：治療：1.Oddi1.Oddi括約肌切開(kāi)取石，括約肌切開(kāi)取石， 治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。 2.2.經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流，經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流， 治療膽管炎和胰腺炎。治療膽管炎和胰腺炎。 并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎 22 ( (六六) )術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù) 術(shù)中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影術(shù)中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影 經(jīng)經(jīng)T T管行膽道造影管行膽道造影 術(shù)后：經(jīng)術(shù)后：經(jīng)T T管行膽道造影管行膽道造影 ( (七七) )CT： 為無(wú)創(chuàng)檢查為無(wú)創(chuàng)檢查 23 （八）纖維膽道鏡檢查（八）纖維膽道鏡檢查 術(shù)中術(shù)后

12、直接進(jìn)行檢查、取石、活檢等術(shù)中術(shù)后直接進(jìn)行檢查、取石、活檢等 （九）核磁共振（九）核磁共振 及及MRCP 可三維顯示膽道內(nèi)情況可三維顯示膽道內(nèi)情況 24 膽石癥 發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石 膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇 結(jié)石多于結(jié)石多于 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石 25 膽石的類型 膽結(jié)石部位：膽結(jié)石部位： 60% 膽囊、膽囊、40%膽管；膽管； 膽石成分分類：膽石成分分類： 膽固醇結(jié)石：膽固醇結(jié)石： 80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢園形，位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢園形， 質(zhì)硬，剖面呈放射狀。質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。線不顯影。 膽色素結(jié)石：膽色素結(jié)石：75%位于膽管，

13、以膽紅素為主。外觀棕位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕 黑或棕紅色多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。黑或棕紅色多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不線不 顯影。顯影。 混合性結(jié)石：混合性結(jié)石： 膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含膽色素和鈣鹽等混合而成。因含 鈣鹽較多，鈣鹽較多，X線顯影線顯影(陽(yáng)性結(jié)石陽(yáng)性結(jié)石)。 26 膽石病因 膽道感染：膽道感染： 大腸桿菌產(chǎn)生大腸桿菌產(chǎn)生-葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸酶，將膽汁中結(jié)合膽紅素 水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣，水解成游離膽紅素，與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣， 沉淀后即成為膽色素結(jié)石。沉淀后即成為膽色素結(jié)石。 感染與

14、梗阻互為因果，相互促進(jìn)。感染與梗阻互為因果，相互促進(jìn)。 菌落、蟲卵、成蟲尸體成為結(jié)石的核心菌落、蟲卵、成蟲尸體成為結(jié)石的核心。 代謝因素：代謝因素： 膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與膽汁中膽鹽、卵磷脂、膽固醇按比例共存。膽固醇與 膽鹽之比為膽鹽之比為1:201:30，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽，如膽鹽、卵磷脂減少，或膽 固醇增多，當(dāng)比例低于固醇增多，當(dāng)比例低于1:13時(shí)，膽固醇便沉淀結(jié)晶形時(shí)，膽固醇便沉淀結(jié)晶形 成膽固醇結(jié)石。成膽固醇結(jié)石。 27 膽膽 囊囊 結(jié)結(jié) 石石 （CholecystolithiasisCholecystolithiasis） 28 流行病學(xué) 女性，女性，4

15、0歲，肥胖或多次妊娠多見(jiàn)歲，肥胖或多次妊娠多見(jiàn) 4F征征:Female,Forty,Fat ,Fetation 自然人群發(fā)病率自然人群發(fā)病率10% 20-40%膽囊結(jié)石沒(méi)有癥狀即所謂膽囊結(jié)石沒(méi)有癥狀即所謂“ 靜止結(jié)靜止結(jié) 石石”，或很少癥狀，僅在尸檢或在，或很少癥狀，僅在尸檢或在B超檢查超檢查 時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際發(fā)病率較臨床為高。時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，故實(shí)際發(fā)病率較臨床為高。 29 有癥狀膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn) （1）消化不良等胃腸道癥狀，常誤診為“胃 病” （2）膽絞痛 （3）Mirizzi綜合癥 （4）膽囊積液 （5）其它 膽總管繼發(fā)結(jié)石、膽源性胰腺炎、 膽囊十二指腸瘺、膽石性腸梗阻、膽囊癌 30 診斷

16、 臨床病史、體檢、影像學(xué)檢查（B超、CT、 MRI） 31 治療 首選腹腔鏡膽囊切除術(shù) 1.結(jié)石直徑超過(guò)3 cm 2.合并需要開(kāi)腹的手術(shù) 3. 伴膽囊息肉1cm 4.膽囊壁增厚 5.兒童膽囊結(jié)石 6.合并瓷化膽囊 7.合并糖尿病 . 8.肺功能障礙者腹腔鏡膽囊切除術(shù) 9.邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員 10.發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石10年以上 32 膽總管探查指征：膽總管探查指征： a a有黃疸病史有黃疸病史 b b術(shù)中捫到膽總管結(jié)石術(shù)中捫到膽總管結(jié)石 c c術(shù)前、術(shù)中造影見(jiàn)膽總管結(jié)石術(shù)前、術(shù)中造影見(jiàn)膽總管結(jié)石 d d術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張1.0cm1.0cm， 或狹窄、炎癥者或狹窄、炎癥

17、者 e e胰腺有急性、慢性炎癥病變胰腺有急性、慢性炎癥病變 f f膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬 33 腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC) 34 35 36 急性膽囊炎 95%為結(jié)石性膽囊炎 5%為非結(jié)石性膽囊炎 37 急性結(jié)石性 膽囊炎病因 膽囊管梗阻、細(xì)菌感染 38 急性膽囊炎急性膽囊炎病理病理 膽囊管梗阻膽囊管梗阻 內(nèi)壓升高內(nèi)壓升高 粘膜層充血水腫粘膜層充血水腫急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎 波及全層，漿膜膿性滲出波及全層，漿膜膿性滲出化膿性膽囊炎化膿性膽囊炎 血循障礙，組織壞疽血循障礙，組織壞疽壞疽性膽囊炎壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔膽囊穿孔彌漫性腹膜炎

18、彌漫性腹膜炎 39 膿液進(jìn)入膽管可致膽管炎、胰腺炎， 結(jié)石及炎癥侵破十二指腸形成瘺， 反復(fù)的炎癥會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅懩已住?40 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 1癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛 常于進(jìn)食油膩飲食后，可放射至常于進(jìn)食油膩飲食后，可放射至 右肩背部，可伴惡心、嘔吐；寒戰(zhàn)發(fā)燒右肩背部，可伴惡心、嘔吐；寒戰(zhàn)發(fā)燒 2體征：右上腹壓痛，肌緊張，體征：右上腹壓痛，肌緊張， MurPhyMurPhy征陽(yáng)性，右上腹可及腫大膽囊征陽(yáng)性，右上腹可及腫大膽囊 3輔助檢查：輔助檢查： WBC: WBC: 早期：正常早期：正常 后期：升高后期：升高 B B 超：膽囊增大，壁增厚，雙層超：膽囊增大，

19、壁增厚，雙層 41 鑒別診斷 消化道穿孔，急性胰腺，高位闌尾炎，肝膿 腫，右側(cè)肺炎、胸膜炎等 42 治治 療療 2手術(shù)治療：手術(shù)治療： (1)(1)膽囊切術(shù)除膽囊切術(shù)除 發(fā)病發(fā)病48-72h48-72h內(nèi)內(nèi)；非手術(shù)治療非手術(shù)治療 后癥狀加重者后癥狀加重者；有膽囊穿孔彌漫性腹膜炎、有膽囊穿孔彌漫性腹膜炎、 急性化膿性膽管炎急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并急性壞死性胰腺炎等并 發(fā)癥者發(fā)癥者 1.非手術(shù)治療：用于單純性膽囊炎非手術(shù)治療：用于單純性膽囊炎 禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、 抗炎治療等抗炎治療等 43 （2 ）部分膽囊切除術(shù)）部分膽囊切除術(shù) (3) 膽囊造口

20、術(shù)：高危病人、解剖不清者，膽囊造口術(shù)：高危病人、解剖不清者， 先行造口引流，先行造口引流，3月后再行膽囊切除月后再行膽囊切除 （4）超聲或）超聲或CT導(dǎo)引下經(jīng)皮膽囊穿刺超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮膽囊穿刺超聲 引流術(shù)引流術(shù) 44 慢性膽囊炎 急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果 90%以上合并膽囊結(jié)石 45 慢性膽囊炎病理慢性膽囊炎病理 膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作 膽囊纖維組織增生膽囊纖維組織增生 膽囊管閉塞膽囊管閉塞 慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn) 膽囊積水膽囊積水 膽囊萎縮膽囊萎縮 46 慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn)慢性膽囊炎的臨床表現(xiàn) 1癥狀：癥狀：不典型不典型 多有膽絞痛病史多有膽絞痛病史 腹脹、噯氣、隱痛腹脹、噯

21、氣、隱痛、厭油厭油， 有時(shí)右季肋部、腰背部隱有時(shí)右季肋部、腰背部隱 痛，易與胃病相混。痛，易與胃病相混。 2體征：可有右上腹深壓痛，不適感體征：可有右上腹深壓痛，不適感 3B B 超：膽囊縮小超：膽囊縮小、無(wú)收縮功能無(wú)收縮功能 47 診斷 有腹痛發(fā)作并膽囊結(jié)石者提示慢性膽囊炎 的診斷。B超檢查首選，可顯示膽囊壁增厚， 膽囊排空障礙或膽囊內(nèi)結(jié)石 48 1手術(shù)治療：對(duì)手術(shù)治療：對(duì)慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石者慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石者 行膽囊切除術(shù)行膽囊切除術(shù)、腹腔鏡膽囊切除腹腔鏡膽囊切除。 2非手術(shù)治療：無(wú)癥狀或有手術(shù)禁忌癥者非手術(shù)治療：無(wú)癥狀或有手術(shù)禁忌癥者 (1)(1)低脂飲食低脂飲食 (2)(2)利膽

22、利膽 (3)(3)溶石：鵝脫氧膽酸、熊去氧膽酸溶石：鵝脫氧膽酸、熊去氧膽酸 (4)(4)中醫(yī)治療中醫(yī)治療 慢性膽囊炎的治療慢性膽囊炎的治療 49 膽管結(jié)石膽管結(jié)石 choledocholithiasis 原發(fā)性膽管結(jié)石:膽管內(nèi)形成，與 肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有 關(guān)，膽色素結(jié)石為主。 繼發(fā)性膽管結(jié)石:來(lái)于膽囊，膽固 醇結(jié)石為主。 肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石 50 肝外膽管結(jié)石 病理病理: 急、慢性膽管炎：膽管梗阻，近端擴(kuò)張。急、慢性膽管炎：膽管梗阻，近端擴(kuò)張。 全身感染：膿毒癥；可并發(fā)膽道出血。全身感染：膿毒癥；可并發(fā)膽道出血。 肝細(xì)胞損害：肝細(xì)胞壞死、肝膿腫形成。終致膽肝細(xì)胞損害：肝細(xì)胞

23、壞死、肝膿腫形成。終致膽 汁性肝硬化、門脈高壓癥。汁性肝硬化、門脈高壓癥。 膽源性胰腺炎。膽源性胰腺炎。 51 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸 體檢：劍突下和右上腹部有深壓痛，肝區(qū)叩體檢：劍突下和右上腹部有深壓痛，肝區(qū)叩 擊痛，膽囊腫大擊痛，膽囊腫大 Lab：WBC升高，血清膽紅素升高，血清轉(zhuǎn)升高，血清膽紅素升高，血清轉(zhuǎn) 氨酶升高氨酶升高 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：B超，超，PTC、ERCP、MRCP、 CT。 52 治療治療 1 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 抗菌；解痙；利膽；糾正水電及抗菌；解痙；利膽；糾正水電及 酸堿平衡紊亂；加

24、強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)肝。酸堿平衡紊亂；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；護(hù)肝。 53 2 2 手術(shù)治療的原則手術(shù)治療的原則 (1)(1)盡可能取盡結(jié)石盡可能取盡結(jié)石 (2)(2)解除膽管梗阻狹窄解除膽管梗阻狹窄 (3)(3)保證術(shù)后膽管引流通暢保證術(shù)后膽管引流通暢 方法方法: (1)膽管切開(kāi)取石，膽管切開(kāi)取石，T管引流；管引流；可行術(shù)可行術(shù) 中膽道鏡檢或術(shù)中膽道造影中膽道鏡檢或術(shù)中膽道造影 (2)膽腸吻合術(shù)：膽管空腸膽腸吻合術(shù)：膽管空腸Roux-Y吻合吻合 適于：適于：1 膽總管下端炎性狹窄梗阻無(wú)法膽總管下端炎性狹窄梗阻無(wú)法 解除；解除；2 膽胰匯合異常；膽胰匯合異常；3 膽管因病膽管因病 變部分切除無(wú)法再吻合變部分切除無(wú)法再

25、吻合 54 55 56 （3）手術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡下Oddi括約肌成形及取 石術(shù) 使用于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下 端良性狹窄，尤是已切除膽囊者。 57 58 肝內(nèi)膽管結(jié)石 我國(guó)農(nóng)村仍然較常見(jiàn)我國(guó)農(nóng)村仍然較常見(jiàn) 左側(cè)右側(cè)左側(cè)右側(cè) ，多見(jiàn)左外葉及右后葉，多見(jiàn)左外葉及右后葉 常合并肝外膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石 病理改變具有肝外膽管結(jié)石的特征外，病理改變具有肝外膽管結(jié)石的特征外， 還有還有 肝膽管狹窄梗阻肝膽管狹窄梗阻 膽內(nèi)管炎膽內(nèi)管炎 肝膽管癌肝膽管癌 59 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷 無(wú)癥狀或僅有肝區(qū)及胸背部脹痛不適 梗阻并感染時(shí)有寒戰(zhàn)、高燒，甚至急性化膿 梗阻性膽管炎的表現(xiàn) 肝膿腫、膽管支氣管瘺，

26、膽汁性肝硬化 體檢：不對(duì)稱性肝腫大，肝區(qū)壓痛及叩擊痛 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞升高，肝酶學(xué)異常。 診斷診斷：癥狀及影像學(xué)檢查（：癥狀及影像學(xué)檢查（B超、超、PTC、CT、 MRCP） 60 治療 1.手術(shù)治療為主 原則：取凈結(jié)石，解除膽道狹窄及梗阻， 去除肝內(nèi)感染灶，恢復(fù)通暢的膽汁引流，預(yù) 防復(fù)發(fā)。 a. 高位膽管切開(kāi)取石 b.膽腸內(nèi)引流、 c.肝葉段切除 2.中西醫(yī)治療 3.殘石的處理 61 急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎 acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC 62 病因 結(jié)石、蛔蟲、膽管狹窄、腫瘤、其他結(jié)石、蛔蟲、膽管狹窄、腫

27、瘤、其他(硬化硬化 性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后等性膽管炎、膽腸吻合術(shù)后等)。 63 病理 膽道完全梗阻、膽管內(nèi)化膿感染膽道完全梗阻、膽管內(nèi)化膿感染 膽壓膽壓20cmH2O，膽血返流。，膽血返流。 膽壓膽壓40cmH2O，血培養(yǎng)陽(yáng)性，放射標(biāo)記外周，血培養(yǎng)陽(yáng)性，放射標(biāo)記外周 血測(cè)出細(xì)菌。肝竇出現(xiàn)膽汁性血栓、膽源性肝血測(cè)出細(xì)菌。肝竇出現(xiàn)膽汁性血栓、膽源性肝 膿腫。膿腫。 膽管充血、潰瘍、肝細(xì)胞腫脹、膽小管內(nèi)膽汁淤膽管充血、潰瘍、肝細(xì)胞腫脹、膽小管內(nèi)膽汁淤 積積 毛細(xì)膽管破裂、門靜脈膽瘺毛細(xì)膽管破裂、門靜脈膽瘺膽道出血膽道出血 細(xì)菌和毒素經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)細(xì)菌和毒素經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)(肺膽沙樣血栓肺膽沙樣

28、血栓)， 引起膿毒癥、引起膿毒癥、MODS。 64 臨床表現(xiàn) 急性梗阻性化膿性膽管炎：急性梗阻性化膿性膽管炎：Reynolds五聯(lián)五聯(lián) 征：征：Charcot三聯(lián)征三聯(lián)征 休克、精神癥狀休克、精神癥狀 Reynolds五聯(lián)征五聯(lián)征:腹痛、腹痛、 寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱 39-40、黃疸、黃疸、 休克休克P120、神志改變。、神志改變。 WBC2萬(wàn)、血小板萬(wàn)、血小板凝血凝血 酶原時(shí)間延長(zhǎng)。酶原時(shí)間延長(zhǎng)。 B超檢查，必要時(shí)超檢查，必要時(shí)CT 、 MRCP 。 65 診斷治療 診斷診斷 Reynolds五聯(lián)征五聯(lián)征表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及音像學(xué)檢查 治療治療 原則：緊急手術(shù)、解除膽道、減壓引流。原則：緊急手術(shù)、解除

29、膽道、減壓引流。 1 非手術(shù)治療：抗感染、抗休克、糾酸、激素、非手術(shù)治療：抗感染、抗休克、糾酸、激素、 維維K、吸氧、吸氧 降溫降溫 2 手術(shù)：救命第一，簡(jiǎn)單有效。手術(shù)：救命第一，簡(jiǎn)單有效。 膽總管切開(kāi)減壓取石、管引流膽總管切開(kāi)減壓取石、管引流 PTCD ENAD 3 后續(xù)治療后續(xù)治療 66 膽道蛔蟲癥膽道蛔蟲癥 （Ascariasis of Biliary Tract） 67 病病 因因 1.腸功能紊亂腸功能紊亂 2.Oddi括約肌功能失調(diào)括約肌功能失調(diào) 68 病病 理：理： 蛔蛔 蟲蟲 入入 膽膽 道道 不全阻塞膽道不全阻塞膽道 完全阻塞膽道完全阻塞膽道 蟲體形成結(jié)石核心蟲體形成結(jié)石核心

30、無(wú)黃疸無(wú)黃疸 細(xì)菌進(jìn)入細(xì)菌進(jìn)入 膽汁逆入胰管膽汁逆入胰管 膽管炎膽管炎 胰腺炎胰腺炎 69 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.腹痛：突發(fā)，鉆頂樣腹痛：突發(fā)，鉆頂樣 體征輕體征輕 間隙性間隙性 2.嘔吐、惡心：嘔吐物可見(jiàn)蛔蟲。嘔吐、惡心：嘔吐物可見(jiàn)蛔蟲。 3.發(fā)熱、黃疸：繼發(fā)膽道感染。發(fā)熱、黃疸：繼發(fā)膽道感染。 4.4.實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： WBCWBC輕度升高，嗜酸粒細(xì)胞升高輕度升高，嗜酸粒細(xì)胞升高 70 診診 斷斷 1臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2輔助檢查：輔助檢查：B B超超 ERCPERCP 3鑒別診斷：膽石癥鑒別診斷：膽石癥 急性胰腺炎急性胰腺炎 急性腸梗阻急性腸梗阻 上消化道穿孔上消化道穿孔 71 治

31、治 療療 1非手術(shù)治療：非手術(shù)治療： 解痙、止痛解痙、止痛；驅(qū)蟲、利膽驅(qū)蟲、利膽； 抗感染；十二指腸鏡取蟲抗感染；十二指腸鏡取蟲 2手術(shù)治療：手術(shù)治療： 非手術(shù)治療無(wú)效伴膽道感染非手術(shù)治療無(wú)效伴膽道感染 72 膽總管探查引流術(shù)膽總管探查引流術(shù) 原則原則:取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流。 目的目的:探查膽道，取出結(jié)石，沖洗膽道，探查膽道，取出結(jié)石，沖洗膽道，T管引流。管引流。 指征指征:有梗阻性黃疸病史有梗阻性黃疸病史慢性膽管炎，膽總管擴(kuò)張慢性膽管炎，膽總管擴(kuò)張 1.0cm 以上、或膽管壁增厚以上、或膽管壁增厚膽膽(肝肝)總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、 腫瘤

32、等腫瘤等膽道感染、膽管穿刺抽出混濁、膿性、有絮狀物或膽道感染、膽管穿刺抽出混濁、膿性、有絮狀物或 殘?jiān)哪懼葰堅(jiān)哪懼饶懩覂?nèi)有多數(shù)細(xì)小結(jié)石，可能下降至膽總管膽囊內(nèi)有多數(shù)細(xì)小結(jié)石，可能下降至膽總管 者者肝膽管結(jié)石肝膽管結(jié)石膽囊與膽總管內(nèi)雖無(wú)結(jié)石，但肝臟表面有膽囊與膽總管內(nèi)雖無(wú)結(jié)石，但肝臟表面有 炎性粘連，有擴(kuò)張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉炎性粘連，有擴(kuò)張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉(段段)有有 萎縮或腫大者萎縮或腫大者慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者 靜脈膽道造影有靜脈膽道造影有“滯留密度增加征滯留密度增加征”等。等。 注意注意:仔細(xì)探查，防止

33、遺漏，配合術(shù)中膽道造影、膽道鏡。仔細(xì)探查，防止遺漏，配合術(shù)中膽道造影、膽道鏡。 一般應(yīng)切除膽囊。一般應(yīng)切除膽囊。 73 膽總管探查引流術(shù)膽總管探查引流術(shù) 74 膽總管空腸吻合膽總管空腸吻合 75 十二指腸乳頭切開(kāi)成形術(shù)十二指腸乳頭切開(kāi)成形術(shù) 76 肝葉切除術(shù)肝葉切除術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石多肝內(nèi)膽管結(jié)石多 局限于一側(cè)肝葉局限于一側(cè)肝葉(段段)內(nèi)內(nèi) 肝組織有萎縮肝組織有萎縮 77 2溶石療法：溶石療法： 通過(guò)通過(guò)T管灌注溶石藥物管灌注溶石藥物 3機(jī)械取石方法：機(jī)械取石方法： 通過(guò)通過(guò)T管瘺道置入膽道鏡取石管瘺道置入膽道鏡取石 4中西醫(yī)結(jié)合治療中西醫(yī)結(jié)合治療： 78 繼發(fā)性膽總管結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石 繼發(fā)性膽總管結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石 急性化膿性膽管炎急性化膿性膽管炎 縮窄性乳頭炎縮窄性乳頭炎 急性胰腺炎急性胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 79 Summary 80 Diseases of Biliary tract Etiology 1. The relative concentration of Cholesterol, lecithin and bile salts 2. Stasis of cystic bile Cholecys