急性呼吸衰竭的急救病案查房版

1、 急性呼吸衰竭是指由于外呼吸功能障礙， 導致動脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴 二氧化碳分壓增高，從而產(chǎn)生一系列生理 功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征。 呼吸衰竭呼吸衰竭（respiratory failure）：各種原因引起肺通氣和（或） 換氣功能嚴重障礙致能進行有效氣體交換導致缺氧伴（或 伴）二氧化碳潴留從而引起系列生理功能和代謝紊亂臨床 綜合征 1.呼吸衰竭哪項實驗室檢查可作診斷依據(jù)? : 動脈血氣分析 2.呼吸衰竭按實驗室檢查分為幾個型? : 一一型呼衰 和 二二型呼吸衰竭 3.各型的呼吸衰竭的檢查指標范圍? :一型一型（血氧型），僅有pao2降低60mmHg，paco2正常或 降低

2、 二型二型（高碳酸型），pao250mmHg (3)肺血管疾?。?急性肺梗死是引起 急性呼吸衰竭的常 見病因。 (4)胸壁和胸膜疾 患：大量胸腔積液 ，自發(fā)性氣胸，胸 壁外傷，胸部手術(shù) 等 急性急性I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 Pao260mmHg （1）肺實質(zhì)性病變 各種類型的肺炎，誤 吸胃內(nèi)容物，淹溺等 （2）肺水腫 A.心源性肺水腫 B.非心源性肺水腫 通氣不足通氣不足 PaO2 50mmHg 氣道阻塞氣道阻塞 呼吸道感染，呼 吸道燒傷，異物 ，喉頭水腫引起 上呼吸道急性梗 死是引起急性II 型呼吸衰竭的常 見原因。 神經(jīng)肌肉疾神經(jīng)肌肉疾 患患 重癥肌無力，多 發(fā)性肌炎，低鉀 血癥，周期性癱

3、瘓等致呼吸肌受 累；腦血管意外 ，顱腦外傷，腦 炎，腦腫瘤，一 氧化碳中毒，安 眠藥中毒致呼吸 中樞抑制。 急性急性II型呼吸衰竭型呼吸衰竭 Text 一.低氧血癥低氧血癥 型呼吸衰竭：以低氧血癥為主，僅有缺氧，無二氧化碳潴留，血氣 分析特點為動脈血氧分壓（動脈血氧分壓（PaO2PaO2）60mmHg60mmHg，二氧化碳分壓，二氧化碳分壓 降低或正常降低或正常，見于換氣功能障礙。 1 1 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 輕度缺氧輕度缺氧：頭痛，激動，思維紊亂，定向力下降，運動不協(xié) 調(diào)。 重度缺氧重度缺氧：煩躁不安，譫妄，抽搐，意識喪失，昏迷，死亡。 2 2 皮膚黏膜皮膚黏膜 紫紺 3 3 心血管系統(tǒng)心血管

4、系統(tǒng) 心率增快快，血壓升高，缺氧性肺血管收縮。 心率減慢慢，循環(huán)衰竭，心臟停搏。 肺動脈壓升高，右心負荷加重，右心衰。 4 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 呼吸中樞興奮，呼吸困難，呼吸頻率增快，鼻翼煽 動，三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙 ）。 呼吸變淺，變慢，停止。 5 凝血功能凝血功能 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC) 6 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 應(yīng)激性潰瘍，肝功能損害。 7 腎功能腎功能 少尿，氮質(zhì)血癥。 8 代謝代謝 代謝性酸中毒。 二二. .高碳酸血癥高碳酸血癥 型呼吸衰竭：以高碳酸血癥為主，既有缺氧，又有二氧化型呼吸衰竭：以高碳酸血癥為主，既有缺氧，又有二氧化 碳潴留，血氣分析特點為碳潴留，血氣分析特點為

5、PaO260mmHgPaO250mmHgPaCO250mmHg，系肺，系肺 泡通氣不足所致。泡通氣不足所致。 1 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦血管擴張，血流量增加，顱壓升高，頭痛，頭暈，煩躁不安，言語不 清，精神錯亂，嗜睡，昏迷，抽搐，呼吸抑制，撲翼樣震顫。 2 心血管系統(tǒng) 3 呼吸系統(tǒng) 4 水電，酸堿平衡 因缺氧而通氣過度可發(fā)生呼吸性堿中毒，CO2潴留則表現(xiàn)為呼吸性酸中毒， 嚴重缺氧多伴有代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。 治療原則治療原則 1 1保持呼吸道暢通保持呼吸道暢通 2 2糾正缺氧和糾正缺氧和co2co2滀留滀留 3 3糾正水電解質(zhì)失衡和紊亂糾正水電解質(zhì)失衡和紊亂 4 4防治多器官功能受損防治多器官功

6、能受損 5 5積極治療原發(fā)病因，消除誘因積極治療原發(fā)病因，消除誘因 6 6預(yù)防和治療并發(fā)癥預(yù)防和治療并發(fā)癥 急救急救 改善呼吸功能，保持呼吸道通暢改善呼吸功能，保持呼吸道通暢 去除病因去除病因 抗感染治療抗感染治療 機械通氣機械通氣 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 維持心腦肺功能維持心腦肺功能 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 (1)氣體交換受損： 與肺換氣功能障礙有關(guān)。 (2)清理呼吸道無效 ：與呼吸功能受損、呼吸道分泌物黏稠積聚有關(guān)。 (3)潛在并發(fā)癥：呼吸心臟驟停，感染性休克 (4)恐懼 ：與病情危重有關(guān)。 (5)有皮膚完整性受損的危險： 與長期臥床有關(guān)。 (6)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量 ：與

7、攝入不足有關(guān)。 （7）有感染的危險： 與長期使用呼吸機有關(guān)。 1.1.密切觀察病情密切觀察病情 2.2.保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 協(xié)助排痰 鼓勵咳痰， 指導有效咳嗽，咳痰， 定時翻身拍背，必要時給予體味引流以吸痰器吸痰。 如有必要可進行纖維支氣管鏡吸痰及支氣管肺泡灌洗。 濕化與霧化吸入 可用加溫濕化器（保證氣道口溫度達到32-37 ） 3 3給氧給氧 一般采用鼻導管和面罩吸氧，通常應(yīng)給低流量低濃度持 續(xù)吸氧。在嚴重缺氧，緊急搶救時，可用高濃度高流量吸氧。但持續(xù) 時間不超過4-6h為宜。氧療實施過程中，應(yīng)嚴格觀察氧療效果，如吸 氧后呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕，心率減慢，表現(xiàn)為氧療有效；如果意 識

8、障礙加深或呼吸過度變淺，緩慢，可能為CO2潴留加重。應(yīng)根據(jù)動 脈血氣分析結(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)，及時調(diào)節(jié)氧流量和濃度，保證氧 療有效。 4心理護理 應(yīng)充分了解患者的心理狀況，及時給予解 釋和疏導。 5 用藥護理 按醫(yī)囑及時準確給藥，并觀察療效和不良 反應(yīng)。 6 機械通氣 7 預(yù)防并發(fā)癥 急性呼吸衰竭時由于低氧及（或）高二氧化碳血癥，常可導 致心，腦，腎，肝等功能不全。 急性呼吸衰竭時，腦水腫的預(yù)防和治療，腎血流量的維持， 應(yīng)激性消化道出血的防治以及各種電解質(zhì)，酸堿平衡的維持 都是不可忽視的環(huán)節(jié)。 患者劉素琴，女，88歲，因 “反復咳嗽、咳痰10年，氣緊3 年，呼吸困難2小時” 。 我院“120”

9、出診到家中。 2014年4月12日5 5：5050到達現(xiàn)場，病員神志清， 精神差，消瘦，半臥，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對 光反射靈敏，大汗淋漓，呼吸急促，喉部未聞 及痰鳴，口唇及甲床紫紺，床旁血氧飽和示 spo2:85%，測BP:105/68mmHg , Hr: 90次/ 分,R:26次/分。T36.4 聽診:雙肺呼吸音粗,下肺聞及濕羅音 。 措施措施: : 立即建立靜脈通道同時給予面罩氧氣吸入8Lmin，協(xié)助其 半臥并予保暖，持續(xù)安置床旁心電監(jiān)護示：Spo2 2:85%89% ， Hr：90次分，R：26次分 ，Bp：10068mmHg。向家屬交 待病情重，立即護送回院。 6:10( (途中途中)

10、 )病員出現(xiàn)幾秒鐘異常煩躁，無法自述不適，后突 然呼之不應(yīng)，聽診心跳呼吸停止。 ： 立即平臥，遵醫(yī)囑給予腎上腺素1mg靜脈推注，安 置喉罩，使用簡易呼吸氣囊輔助通氣，加大氧流量， 持續(xù)胸外心臟按壓。做預(yù)知工作請求相關(guān)搶救支持。 予病員開啟綠色通道。 6:12回院，置搶救室。病員呼吸心跳仍未恢復，生命體征測 不出。床旁心電圖結(jié)果示等直線。持續(xù)胸外心臟按壓，協(xié)助 醫(yī)生行氣管插管，給予呼吸機輔助通氣，A/C模式，遵醫(yī)囑調(diào) 節(jié)各項參數(shù)。電擊除顫一次，能量200J。 6:20遵醫(yī)囑再次腎上腺素3mg靜脈推注，0.9NS250ml+可拉 明0.75+洛貝林3mg靜脈滴注，電擊除顫一次，能量200J。持 續(xù)

11、胸外心臟按壓。 6:45病員呼吸心跳未恢復，生命體征測不出，雙瞳散大固定， 無反射。心電圖示等電線，宣布臨床死亡。并通知家屬。 護理相關(guān)知識 1.保持呼吸道通暢 最基本，最首要的治療措施，患者 昏迷時，檢查和觀察以及清除氣道內(nèi)異物及分泌物。必要時 建立人工氣道。即簡便人工氣道、氣管插管、氣管切開。 2.氧療 目的：通過吸入高于空氣中的氧來提高PaO2，改善 PaO2和血氧飽和度。 途徑：鼻導管最高提供的Fio2(吸入氧氣濃度）40% 面罩 60% 機械通氣 100% 腎上腺素腎上腺素 作用用途：可使心肌收縮力增強，心率加快，心肌耗氧量增加。使血 管擴張，降低周圍血管阻力而減低舒張壓。臨床主要用

12、于心臟驟停、 支氣管哮喘、過敏性休克，也可治療蕁麻疹、枯草熱及鼻粘膜或齒齦 出血。 用法用量：1常用于搶救過敏性休克，如青霉素引起的過敏性休克。 由于該品具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管平滑肌等作用，故可 緩解過敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。2搶救 心臟驟停；對電擊引起的心臟驟停，亦可用該品配合電除顫器或利多 卡因等進行搶救。 可拉明可拉明 作用用途：能選擇性興奮延髓呼吸中樞，并作用于頸動脈體、主動脈 體化學感受器反射性興奮呼吸中樞，微弱興奮血管運動中樞。適用于 中樞性呼吸及循環(huán)衰竭、中樞抑制藥物中毒的解救。制劑為注射劑。 在醫(yī)學方面使用，注射要快，膈肌運動幅度大，用量較大時

13、，會出現(xiàn) 惡心等癥狀。 洛貝林洛貝林 作用用途：可刺激頸動脈竇和主動脈體化學感受器（均為N1受體）， 反射性地興奮呼吸中樞而使呼吸加快，但對呼吸中樞并無直接興奮作 用。對迷走神經(jīng)中樞和血管運動中樞也同時有反射性的興奮作用；對 植物神經(jīng)節(jié)先興奮而后阻斷。 常用通氣模式 控制通氣 CMV 輔助輔助/ /控制通氣控制通氣 A/CMVA/CMV 間隙指令通氣 IMV 同步間隙指令通氣 SIMV 壓力支持通氣 PSV 呼氣末正壓 PEEP 呼吸參數(shù)調(diào)節(jié) 1.通氣模式 IMV ,A/CMV 2.潮氣量 10-15（ml/kg) 3.呼吸頻率 8-12 4.吸入氧濃度 0.4-1.0 5.吸/呼比 1:1.

14、5-2 6.吸氣時間 1-2（秒） 7.吸氣停頓時間 0-0.6（秒） 8.呼氣末正壓（PEEP) 2-5(cmH2O) 提問 ？ 4 4 呼吸衰竭的定義：呼吸衰竭的定義： 各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙致能進 行有效氣體交換導致缺氧伴（或伴）二氧化碳潴留從而引 起系列生理功能和代謝紊亂臨床綜合征。 5 5 按血氣分析，起病緩急如何分類呼吸衰竭？按血氣分析，起病緩急如何分類呼吸衰竭？ 血氣分析：1，2型 ； 起病緩急分：急性，慢性 。 6 6 如何視為氧療有效？如何視為氧療有效？ 氧療實施過程中，應(yīng)嚴格觀察氧療效果，如吸氧后呼 吸困難緩解，發(fā)紺減輕，心率減慢，表現(xiàn)為氧療有效； 7

15、7 如何保證氧療有效？如何保證氧療有效？ 如果意識障礙加深或呼吸過度變淺，緩慢，可能為 CO2潴留加重。應(yīng)根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果和患者的臨床表 現(xiàn)，及時調(diào)節(jié)氧流量和濃度，保證氧療有效。 8 8 治療原則是什么？治療原則是什么？ 1保持呼吸道暢通 2糾正缺氧和co2滀留 3糾正水電解質(zhì)失衡和紊亂 4防治多器官功能受損 5積極治療原發(fā)病因，消除誘因 6預(yù)防和治療并發(fā)癥 9 9 慢性呼吸衰竭如何給氧？慢性呼吸衰竭如何給氧？ 一般采用鼻導管和面罩吸氧，通常應(yīng)給低流量低濃度持續(xù) 吸氧。在嚴重缺氧，緊急搶救時，可用高濃度高流量吸氧。 但持續(xù)時間不超過4-6h為宜。 1010 如何保持呼吸道通暢？如何保持呼吸

16、道通暢？ 保持呼吸道通暢 最基本，最首要的治療措施，患者 昏迷時，檢查和觀察以及清除氣道內(nèi)異物及分泌物。必要 時建立人工氣道。即簡便人工氣道、氣管插管、氣管切開。 11 11 氧療目的氧療目的： 通過吸入高于空氣中的氧來提高PaO2，改善PaO2和血 氧飽和度。 1212 氧療的途徑：氧療的途徑： 鼻導管，面罩 ， 機械通氣 1313神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧，可表現(xiàn)的癥狀？神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧，可表現(xiàn)的癥狀？ 頭痛，激動，思維紊亂，定向力下降，運動不協(xié)調(diào)。 14 14 神經(jīng)系統(tǒng)重度缺氧，可表現(xiàn)的癥狀？神經(jīng)系統(tǒng)重度缺氧，可表現(xiàn)的癥狀？ 煩躁不安，譫妄，抽搐，意識喪失，昏迷，死亡。 15 15 三凹征的表現(xiàn)部

17、位？三凹征的表現(xiàn)部位？ 胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙 16 16 一型呼吸衰竭的特點：一型呼吸衰竭的特點： 以低氧血癥為主，僅有缺氧，無二氧化碳潴留， 血氣分析特點為動脈血氧分壓（PaO2）60mmHg， 二氧化碳分壓降低或正常，見于換氣功能障礙。 17 17 二型呼吸衰竭的特點二型呼吸衰竭的特點： 以高碳酸血癥為主，既有缺氧，又有二氧化碳 潴留，血氣分析特點為PaO250mmHg，系肺泡通氣不足所致。 1818高碳酸血癥所表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：高碳酸血癥所表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 腦血管擴張，血流量增加，顱壓升高，頭痛，頭暈，煩 躁不安，言語不清，精神錯亂，嗜睡，昏迷，抽搐，呼吸 抑制，撲翼樣震顫。 1919腎上腺素作用用途：腎上腺