甲強龍治療支氣管哮喘病例分享

1、病例分享病例分享 甲強龍在支氣管哮喘治療中的應用甲強龍在支氣管哮喘治療中的應用 患者，患者，xxx，女，女，61歲歲 主訴：發(fā)作性咳嗽、喘氣主訴：發(fā)作性咳嗽、喘氣50余年，再余年，再 發(fā)加重發(fā)加重15天。天。 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者患者5050余年來常于受涼、聞及刺激性氣余年來常于受涼、聞及刺激性氣 體時出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，咳嗽加重時伴喘氣體時出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，咳嗽加重時伴喘氣 ，嚴重時可聞及喉部喘鳴音，秋冬季節(jié)反復發(fā)作，嚴重時可聞及喉部喘鳴音，秋冬季節(jié)反復發(fā)作 ，以夜間癥狀明顯，多次住院治療，診斷為，以夜間癥狀明顯，多次住院治療，診斷為“支支 氣管哮喘氣管哮喘”，經抗炎、解痙、平喘好轉出

2、院，平，經抗炎、解痙、平喘好轉出院，平 素未規(guī)律用藥控制。素未規(guī)律用藥控制。1515天前受涼后上述癥狀再發(fā)天前受涼后上述癥狀再發(fā) 加重，伴鼻塞、流清涕，未行正規(guī)診治，上述癥加重，伴鼻塞、流清涕，未行正規(guī)診治，上述癥 狀逐漸加重，為求診治遂來我院，門診以狀逐漸加重，為求診治遂來我院，門診以“支氣支氣 管哮喘急性發(fā)作管哮喘急性發(fā)作”收治我科。收治我科。 既往：過敏性鼻炎病史。既往：過敏性鼻炎病史。 體格檢查體格檢查 T 36.8 P T 36.8 P 134134次次/ /分分 R R 2222次次/ /分分 BP 139/84mmHg BP 139/84mmHg?？诖娇诖?紫紺紫紺，頸區(qū)及雙側鎖

3、骨上窩未觸及淋巴結腫大。雙肺呼吸，頸區(qū)及雙側鎖骨上窩未觸及淋巴結腫大。雙肺呼吸 音稍低，音稍低，雙肺滿布哮鳴音雙肺滿布哮鳴音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理 性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未及。雙腎區(qū)性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未及。雙腎區(qū) 無扣痛。雙下肢無壓陷水腫。無扣痛。雙下肢無壓陷水腫。 輔檢：輔檢： 血常規(guī)：嗜酸性細胞血常規(guī)：嗜酸性細胞% 10.8%，嗜酸細胞計數(shù)，嗜酸細胞計數(shù)0.62*109/L。 血氣分析（吸氧下）：血氣分析（吸氧下）：PH 7.347 PCO2 50.9mmHg PO2 62mmHg SaO2 90% 肺功能：肺功能：1.

4、極重度阻塞性肺通氣功能障礙極重度阻塞性肺通氣功能障礙；2.肺活量輕度下肺活量輕度下 降；降；3.最大通氣量重度下降；最大通氣量重度下降；4.呼吸阻力、外周阻力、外周呼吸阻力、外周阻力、外周 彈性阻力增加。彈性阻力增加。 診斷診斷：（：（1 1）支氣管哮喘支氣管哮喘 急性發(fā)作期急性發(fā)作期 未控制未控制 （2 2）肺部感染）肺部感染 治療：治療：（1 1）激素）激素 甲強龍甲強龍 40mg ivdrip qd40mg ivdrip qd7 7天天 強的松強的松 20mg qd20mg qd，同時加用，同時加用ICS/LABAICS/LABA吸入治療；吸入治療； （2 2）解痙平喘、化痰、護胃等對癥

5、治療；）解痙平喘、化痰、護胃等對癥治療； （3 3）抗感染）抗感染 患者病情明顯好轉，咳、痰、喘癥狀顯著患者病情明顯好轉，咳、痰、喘癥狀顯著 緩解，肺部哮鳴音消失，氧合改善。緩解，肺部哮鳴音消失，氧合改善。 出院后繼續(xù)出院后繼續(xù)ICS/LABAICS/LABA吸入治療，并按醫(yī)囑吸入治療，并按醫(yī)囑 逐漸減量口服激素。逐漸減量口服激素。 是一種氣道是一種氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥性疾病 由多種炎性細胞和細胞組分參與由多種炎性細胞和細胞組分參與 主要特征主要特征 氣道高反應性氣道高反應性 - -廣泛、多變的廣泛、多變的可逆性可逆性氣流受限氣流受限 反復反復發(fā)作性發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶和咳嗽等的喘息

6、、氣急、胸悶和咳嗽等 多數(shù)患者可自行緩解或經治療后緩解多數(shù)患者可自行緩解或經治療后緩解 多種炎癥細胞及炎性介質參與哮喘的發(fā)生和多種炎癥細胞及炎性介質參與哮喘的發(fā)生和 發(fā)展發(fā)展 粘液分泌過多 嗜酸性 粒細胞 肥大細胞 組胺 過敏原 CD4T淋巴細 胞 血管擴張 新血管形成 血漿滲出 水腫形成 中性粒 細胞 粘 液 栓 巨噬細胞/ 樹突狀細胞 平滑肌收縮 肥大 / 增生 膽堿能反射 上皮細 胞 上皮纖維化 感覺神經激活 神經激活 釋放炎性介質， 如嗜酸性粒細 胞趨化因子， NO 釋放炎性介質， 如IL-4,IL-5,IL- 13, Inflammation 非特異性變應性炎癥非特異性變應性炎癥 肥

7、大細胞、嗜酸性細胞、肥大細胞、嗜酸性細胞、 CD4CD4 T T淋巴細胞等 淋巴細胞等浸潤為浸潤為 主主 糖皮質激素為主的抗炎治糖皮質激素為主的抗炎治 療療 Infection 特異性炎癥：特異性炎癥： 紅，腫，痛，熱紅，腫，痛，熱 中性粒細胞浸潤為主中性粒細胞浸潤為主 抗生素為主的抗感染治療抗生素為主的抗感染治療 哮哮 喘喘 的的 治治 療療 長期控制用藥長期控制用藥 |吸入型糖皮質激素（吸入型糖皮質激素（ICSICS） z二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松(BDP)(BDP) z布地奈德布地奈德(BUD)(BUD) z丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松(FP)(FP) |吸入長效吸入長效 2 2激動劑激動

8、劑 z沙美特羅沙美特羅(Salmeterol)(Salmeterol) z福莫特羅福莫特羅(Formoterol)(Formoterol) |其他其他 z口服口服長效長效 2 2激動劑激動劑 z抗白三烯藥物抗白三烯藥物 z甲基黃嘌呤甲基黃嘌呤 z色甘酸鈉色甘酸鈉/ /尼多克羅米尼多克羅米 z全身激素減量療法全身激素減量療法 快速緩解用藥快速緩解用藥 |速效吸入型速效吸入型 2 2受體激動劑受體激動劑 |短效口服短效口服 2 2受體激動劑受體激動劑 |抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物 |甲基黃嘌呤甲基黃嘌呤 |全身性糖皮質激素全身性糖皮質激素 C1=C2雙鍵增加抗炎活性 鹽皮質激素活性減弱 C6甲基化

9、迅速起效， 糖皮質激素活性增加 C9未氟化 HPA軸抑制弱， 肌肉毒性少 C11羥基化 使其無需肝臟轉化， 直接起效 HO 11 20 O 3 6 19 16 17 OH C=O CH2OH 21 9 CH3 CH3 CH3 F 與氫化可的松比較，甲強起效更快，更安全 C6甲基可減少電解質活性，增加糖皮質激素親脂性，更易穿透體 內脂質屏障而迅速到達靶器官 提高抗炎活性提高抗炎活性 減弱水鈉潴留減弱水鈉潴留 糖皮質激素鹽皮質激素活性 氫化考的松1 強的松0.8 強的松龍0.8 甲強龍0.5 倍他米松0 地塞米松0 與氫化可的松比較甲強龍 /美卓樂 水鈉潴留作用更弱 潴鈉 高血壓 水腫 心衰 排鉀

10、 肌無力 代謝性堿中毒 Corticosteroids in the 21st century.Weissmann Gerald C6甲基使得甲強龍/美卓樂較強的松起效更快，同時無需體內轉化可直接 發(fā)揮抗炎作用 與強的松比較，甲強龍/美卓樂 免疫抑制作用更強 甲強龍 /美卓樂 受體親和力更高，免疫抑制作用/抗炎作用均強于強的松 與強的松比較，甲強龍 /美卓樂 副作用更少，使用更安全 糖皮質激素的蛋白結合率 Shashank R,et al J Clin Pharmacol: 1997；916-925 美卓樂：多次給藥后，清除與用藥時間無關； 強的松龍：清除隨著用藥時間的延長而顯著增加； 美卓樂

11、：體內清除率恒定 與地塞米松比較，甲強龍/美卓樂 更易穿透脂質屏障，起效更快 與無C6甲基的地塞米松比較，甲強龍/美卓樂更易穿透體內細胞 組織脂質屏障而迅速到達靶器官 1. Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11 2. 李家泰等。臨床藥理學。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁 親脂性更強 地塞米松 突然停藥易發(fā)生不良反應 增加類固醇性肌病的發(fā)生 增加對HPA軸抑制作用 增加肌肉毒性 甲強龍 比地塞米松對HPA軸抑制作用更小 10倍倍2倍倍 小 結 對于需住院治療的支氣管哮喘急性發(fā)作期的患對于需住院治療的支氣管哮喘急性發(fā)作