眼科學(xué)教學(xué)課件：視網(wǎng)膜病

1、視網(wǎng)膜病 視網(wǎng)膜發(fā)育 來源神經(jīng)外胚層 視網(wǎng)膜色素上皮層、視網(wǎng)膜感覺層 血供和營養(yǎng) 視網(wǎng)膜血管系統(tǒng) 脈絡(luò)膜血管系統(tǒng) 視網(wǎng)膜解剖與生理 視網(wǎng)膜血管特點(diǎn) 1、管徑比例 A:V=2/3 2、終末血管 3、動(dòng)靜脈交叉 4、血管內(nèi)皮完整 血視網(wǎng)膜屏障 視網(wǎng)膜解剖與生理 血-視網(wǎng)膜屏障 內(nèi)屏障 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和其間的 閉合小帶，周細(xì)胞 外屏障 RPE和其間的閉合小帶 視網(wǎng)膜解剖與生理 黃斑： 位于后極部視網(wǎng)膜，700萬視錐細(xì)胞 中央為無血管區(qū) 檢查 l 眼底照相 l 檢眼鏡 （Ophthalmoscopy） 直接檢眼鏡Direct ophthalmoscope 間接檢眼鏡 Indirect ophthal

2、moscope l 熒光造影（Fluorescein angiography ，F(xiàn)FA)/ indocyanine green angiography (ICGA) l 相干光眼底成像 Optic coherence tomography (OCT） Optic coherence tomography Microaneurysms Non-perfusion area 視網(wǎng)膜基本病變 視網(wǎng)膜血管改變 管徑變化 視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化改變 “銀絲”或 “銅絲” ，動(dòng)靜脈交叉壓迫 征 血管白鞘或白線狀 異常血管 側(cè)支血管，動(dòng)靜脈短路，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜 血管異常吻合 視網(wǎng)膜基本病變 視網(wǎng)膜水腫 細(xì)胞內(nèi) 視網(wǎng)膜

3、急性缺血缺氧 細(xì)胞外 血-視網(wǎng)膜屏障受損 內(nèi)屏障：神經(jīng)上皮層內(nèi) 外屏障： 神經(jīng)上皮下 視網(wǎng)膜細(xì)胞內(nèi)水腫 動(dòng)脈阻塞-視網(wǎng)膜急性缺血缺氧-內(nèi)層細(xì)胞吸 收水分腫脹-白色霧狀渾濁 血-視網(wǎng)膜外屏障受損 神經(jīng)上皮下 視網(wǎng)膜基本病變 視網(wǎng)膜滲出 1、硬性滲出 2、“軟性滲出” 視網(wǎng)膜基本病變 視網(wǎng)膜出血 1 深層出血 2 淺層出血 3 視網(wǎng)膜前出血 4 玻璃體積血 5 上皮下出血 視網(wǎng)膜出血 深層出血 視網(wǎng)膜出血 淺層出血 視網(wǎng)膜出血 視網(wǎng)膜前出血 視網(wǎng)膜出血 玻璃體積血 視網(wǎng)膜出血 視網(wǎng)膜色素 上皮下出血 視網(wǎng)膜基本病變 新生血管 1、視網(wǎng)膜新生血管 2、視網(wǎng)膜下新生血管 新生血管 視網(wǎng)膜新生血管 新生

4、血管 視網(wǎng)膜下新生血管 視網(wǎng)膜基本病變 增殖膜形成 視網(wǎng)膜基本病變 視網(wǎng)膜色素改變 色素紊亂 色素沉著 色素脫失 視網(wǎng)膜基本病變 視網(wǎng)膜色素變性 視網(wǎng)膜基本病變-周邊視網(wǎng)膜變性 視網(wǎng)膜內(nèi)變性 囊樣變 視網(wǎng)膜劈裂 視網(wǎng)膜玻璃體 變性 格子樣變性 蝸牛跡樣變性 非壓迫變白 視網(wǎng)膜血管病 1 1、阻塞、阻塞 動(dòng)脈阻塞動(dòng)脈阻塞 靜脈阻塞靜脈阻塞 2 2、炎癥、炎癥 靜脈周圍炎靜脈周圍炎 3 3、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變 4 4、高血壓性視網(wǎng)膜病變、高血壓性視網(wǎng)膜病變 視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞 1 1、中央動(dòng)脈，分支動(dòng)脈阻塞、中央動(dòng)脈，分支動(dòng)脈阻塞 2 2、睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞、睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞 3

5、 3、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前動(dòng)脈阻塞（棉絨斑）、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前動(dòng)脈阻塞（棉絨斑） 4 4、眼缺血綜合征、眼缺血綜合征 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞 動(dòng)脈粥樣硬化 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈周圍炎 外部壓迫 凝血病 栓子栓塞： 心源性，頸動(dòng)脈或主動(dòng)脈源， 藥物栓子 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞 臨床表現(xiàn) 一天一天 一周后一周后 特點(diǎn)：起病特點(diǎn)：起病急急，視力損傷嚴(yán)，視力損傷嚴(yán)重重，“櫻桃紅櫻桃紅” 預(yù)后差。預(yù)后差。 視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞 數(shù)周后 治療 搶救性治療 降眼壓 吸入高濃度氧（95%） 球后或全身血管擴(kuò)張劑 妥拉唑林 抗凝劑 懷疑巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，可使用皮質(zhì)類固醇激 素 查找病因?qū)σ蛑委?視網(wǎng)膜靜脈阻塞 臨床

6、特點(diǎn)： 1、老年多見 2、起病急-亞急 3、視力損傷嚴(yán)重 4、眼底嚴(yán)重出血 5、并發(fā)癥多 6、預(yù)后差 視網(wǎng)膜靜脈阻塞 中央靜脈阻塞 分支靜脈阻塞 火焰狀出血，靜脈迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜、黃斑、視盤水腫 視網(wǎng)膜靜脈阻塞 缺血型 非缺血型 CRVO分型 鑒別點(diǎn)非缺血型缺血型 視力輕中度下降 眼底視網(wǎng)膜出血和水腫 輕重，棉絮斑 相對(duì)傳入瞳孔缺陷無有 FFA 無灌注區(qū)無或少量大面積 視野周邊正常，有或 無中心暗點(diǎn) 周邊異常，有 中心暗點(diǎn) ERGb波正常，b/a正 常，或輕度降低 都降低 眼視網(wǎng)膜新生血管無有 視網(wǎng)膜靜脈阻塞 新生血管新生血管 玻璃體積血玻璃體積血 成纖維細(xì)胞增生成纖維細(xì)胞增生 視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)

7、膜脫離 治療 全身疾病病因治療 糖皮質(zhì)激素 視網(wǎng)膜光凝 玻璃體切割術(shù) 抗新生血管藥物 視網(wǎng)膜靜脈阻塞 缺血型 非缺血型 Ischemic nonischemic 視網(wǎng)膜靜脈周圍炎 臨床特點(diǎn)： 1、年青男性 2、病程反復(fù)遷延 3、血管旁有“白鞘” 4、治療：激素、光凝 5、預(yù)后：差 糖尿病視網(wǎng)膜病變 Diabetic retinopathy Risk factors： 1 Duration of diabetes Type 1Type 2 DurationIncidence DurationIncidence 5 years25% 5 years40%*, 24%# 10 years60% 19

8、 years84%*, 53%# 15 years80% 20 yearsPDR: 50% 25 yearsPDR: 25% -EDTRS, WESDR Diabetic retinopathy Risk factors： 2 severity of hyperglycemia Once retinopathy is present, duration of diabetes appears to be a less important factor than hyperglycemia for progression from earlier to later stages of retin

9、opathy 3 hypertension, hypercholesterolemia 4 less agreement among studies concerning the importance of other factors such as age, type of diabetes, clotting factors, renal disease, physical inactivity, and use of angiotensin-converting enzyme inhibitors. Findings Retinal hard exudate: Protein and l

10、ipid accumulation within the retina. Cotton-wool spot Intraretinal hemorhages Retinal thickening Findings Retinal thickening venous abnormalities (e.g., beading, loops) IRMA Tortuous intraretinal vascular segments, varying in caliber from barely visible to 31 microns in diameter (one-quarter the wid

11、th of a major vein at the disc margin); they occasionally can be larger. IRMA may be difficult to distinguish from neovascularization. classification 0 1 2 3 4 DR分期 需要眼科干預(yù) 治療 0期 4期 3期 3期 2期 1期 總 結(jié) 臨床表現(xiàn) 1、糖尿病史 2、基本病變-毛細(xì)血管異常 3、眼底表現(xiàn)：“齊全” 3、病程遷延 4、預(yù)后：差 Screening重在預(yù)防 the blinding complications of diabete

12、s mellitus can be prevented or moderated. 篩查和隨訪 AAO DIAGNOSIS 病史病史 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 眼部檢查眼部檢查 眼科檢查眼科檢查 Visual acuity Slit-lamp biomicroscopy Intraocular pressure Dilated funduscopy including stereoscopic examination of the posterior pole, Examination of the peripheral retina and vitreous DIAGNOSIS Examinatio

13、n The initial examination should include the following elements: 治 療 積極治療高血壓、高血脂、高血糖積極治療高血壓、高血脂、高血糖 激光視網(wǎng)膜光凝激光視網(wǎng)膜光凝 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： high-risk PDR, CSME, or neovascularization of the high-risk PDR, CSME, or neovascularization of the anterior chamberanterior chamber 分類：分類：classified as panretinal, focal, or g

14、rid classified as panretinal, focal, or grid 玻璃體切除術(shù)玻璃體切除術(shù) for PDR has been shown to increase vision-for PDR has been shown to increase vision- related quality of liferelated quality of life 玻璃體，球周注藥術(shù)（激素，抗新生血管藥物）玻璃體，球周注藥術(shù)（激素，抗新生血管藥物） used in CSME, with laser photocoagulation techniquesused in CSME, w

15、ith laser photocoagulation techniques 黃斑疾病 老年性黃斑變性 （Age-related macular degeration） Drusen 黃斑疾病 老年性黃斑變性 （Age-related macular degeration） 老年性黃斑變性 Dry type wet type 老年性黃斑變性 視功能障礙：視力下降、視物變形、視功能障礙：視力下降、視物變形、 色覺異常色覺異常 、視野缺損、視野缺損 治療：治療： 黃斑疾病 黃斑囊樣水腫黃斑囊樣水腫 （cystiod macular edema） 黃斑疾病 黃斑裂孔黃斑裂孔 (Macular hole

16、) 孔源性視網(wǎng)膜脫離 裂孔裂孔 視網(wǎng)膜脫離 （retinal detachment) 定義：視網(wǎng)膜色素上皮和神經(jīng)上皮的分離 分類： 孔源性 “孔” 滲出性 “水（血）” 牽引性 “膜” 滲出性視網(wǎng)膜脫離 水 漿液性(妊高癥，葡萄膜炎) 出血性（外傷） 牽拉性視網(wǎng)膜脫離 膜 糖尿病性視網(wǎng)膜病變 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 視網(wǎng)膜血管病變合并玻 璃體積血 孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床表現(xiàn) 視力下降、伴視力下降、伴“閃電閃電”感、簾樣黑影遮擋感、簾樣黑影遮擋 視網(wǎng)膜灰白色隆起、裂洞視網(wǎng)膜灰白色隆起、裂洞 視野缺損視野缺損 色覺異常色覺異常 視網(wǎng)膜脫離診斷 B B超超 孔源性視網(wǎng)膜脫離治療 鞏膜外墊壓術(shù) 視網(wǎng)膜脫離治療 玻璃體切割玻璃體切割 視網(wǎng)膜變性 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 遺傳性遺傳性 退性行退性行 進(jìn)行性進(jìn)行性 視網(wǎng)膜變性 臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 1 1、夜盲、視野縮小、視力下降、夜盲、視野縮小、視力下降 2 2、眼底特點(diǎn)：色素紊亂、眼底特點(diǎn)：色素紊亂骨細(xì)胞樣、骨細(xì)胞樣、 視神經(jīng)萎縮視神經(jīng)萎縮視盤蠟黃、視盤蠟黃、 視網(wǎng)膜血管變細(xì)視網(wǎng)膜血管變細(xì) 3 3、視野、暗適應(yīng)、