動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)課件

1、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)1 動(dòng)態(tài)血壓簡(jiǎn)介 楊毅 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)2 1. ABPM概述 1.1. 是通過(guò)儀器自動(dòng)間斷 性定時(shí)測(cè)量日常生活狀態(tài)下血壓的一 種檢測(cè)技術(shù)。由于 克服了 診室血壓內(nèi)測(cè)量次數(shù)較少、觀 察誤差和白大衣效應(yīng)等局限性，因此 能較客觀地反映血壓的實(shí)際水 平與波動(dòng)狀況。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)3 1.2.優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 1.2.1. 的優(yōu)點(diǎn)：無(wú)觀察誤差和 讀數(shù)選擇偏差；有較多血壓讀數(shù)，可獲 得、白晝、夜間和每小時(shí)的血壓 均值，血壓均值有較好重復(fù)性； 無(wú)白大衣效應(yīng)；無(wú)安慰劑效應(yīng)；可評(píng)估 長(zhǎng)時(shí)血壓變異；可評(píng)估晝夜血壓節(jié)律； 可評(píng)估降壓治療后血壓控制狀況。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)4 1.2.2. 的缺點(diǎn)：每次測(cè)得的血 壓讀數(shù)可

2、能欠準(zhǔn)確，尤其在活動(dòng)時(shí)；睡 眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)；每小時(shí)血壓 均值的重復(fù)性較差；需要更多與預(yù)后關(guān) 系的證據(jù)，需要降壓治療循證證據(jù)；費(fèi) 用較高，很難長(zhǎng)期頻繁使用。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)5 1.3.儀器選擇 采用無(wú)創(chuàng)性攜 帶式動(dòng)態(tài)血壓計(jì)。動(dòng)態(tài)血壓計(jì)內(nèi)的電動(dòng) 泵使上臂袖帶自動(dòng)充氣，根據(jù)壓力示波 法或柯氏音聽(tīng)診法測(cè)壓原理拾取信號(hào)并 記錄貯存收縮壓、舒張壓和心率值。監(jiān) 測(cè)結(jié)束后，貯存的數(shù)據(jù)可通過(guò)計(jì)算機(jī)或 專用分析儀打印出每次測(cè)量的血壓讀數(shù) 和一些初步的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)6 推薦使用經(jīng)（）、 （）和（或）（ ）驗(yàn)證合格的動(dòng)態(tài)血壓計(jì)。動(dòng)態(tài) 血壓計(jì)至少每年次與臺(tái)式水銀血壓計(jì) 進(jìn)行讀數(shù)校正，采用或型管連通袖

3、 帶，二者的血壓平均讀數(shù)差異應(yīng)該 。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)7 1.4.測(cè)量方法由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù) 及技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理、使用和維護(hù) 動(dòng)態(tài)血壓計(jì)。佩戴袖帶前，向受測(cè) 者說(shuō)明測(cè)壓的注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)自動(dòng) 測(cè)量血壓時(shí)，佩戴袖帶的上臂要盡 量保持靜止?fàn)顟B(tài)。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)8 期間，保持以往平常生 活或工作狀態(tài)，避免佩戴袖帶肢 體大幅度的活動(dòng)，如握拳、提重 物、駕駛汽車、騎自行車、手工 勞作等，以防袖帶位置移動(dòng)或松 動(dòng)而影響測(cè)壓的結(jié)果。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)9 袖帶佩戴方法同。測(cè)壓間隔時(shí) 間可選擇、或。 一般而言，為了提供診斷性資料，夜 間測(cè)壓間隔時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)為或 。為了考核降壓療效或觀 察血壓晝夜節(jié)律狀況，應(yīng)進(jìn)行整個(gè) 血壓監(jiān)

4、測(cè)，白晝與夜間的測(cè)壓間 隔時(shí)間盡量保持一致，記錄開(kāi)始睡眠 和清醒的時(shí)間。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)10 1.5.注意事項(xiàng)：自動(dòng)測(cè)量血壓時(shí)，佩 戴袖帶的上臂要盡量保持靜止?fàn)顟B(tài)。 袖帶位置移動(dòng)或松脫可導(dǎo)致較大的數(shù) 據(jù)誤差或測(cè)不出。如果發(fā)生袖帶位置 明顯移動(dòng)或松脫，則應(yīng)及時(shí)糾正。睡 眠時(shí)上臂位置變化或被軀干壓迫可影 響血壓讀數(shù)的準(zhǔn)確性。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)11 部分?jǐn)?shù)據(jù)因可信度較差，分析時(shí)應(yīng)該 舍棄。一般采用下述舍棄標(biāo)準(zhǔn)：收縮 壓或；舒 張壓或； 脈壓或。 有效的血壓讀數(shù)次數(shù)應(yīng)該達(dá)到監(jiān)測(cè)次 數(shù)的以上，每小時(shí)至少有次 血壓讀數(shù)，否則結(jié)果的可靠性與重復(fù) 性較差。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)12 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(Ambulatory Bl

5、ood Pressure Monitoring，ABPM)可 彌補(bǔ)CBP的不足。既往ABPM主要用 于鑒別白大衣、隱性及夜間高血壓，近 年來(lái)隨著研究的深入，提出的谷/峰比 (T/P比)、平滑指數(shù)(SI)、夜晝指數(shù)(DI)、 壓力負(fù)荷(BPL)等指標(biāo)，提供更多有價(jià) 值信息，在疾病診斷、藥物療效評(píng)價(jià)、 疾病預(yù)測(cè)等方面有重要價(jià)值。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)13 2.ABPM技術(shù)進(jìn)展 ABPM是1961年由Sokolow 首先提出，認(rèn)為應(yīng)盡可能多測(cè)量診 所外血壓，以更好了解血壓情況。 1962年無(wú)創(chuàng)半自動(dòng)血壓檢測(cè)儀問(wèn)世， 但限于對(duì)血壓認(rèn)識(shí)水平及儀器不能 自動(dòng)監(jiān)測(cè)夜間血壓，此項(xiàng)技術(shù)未得 到推廣。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)14

6、1969年英國(guó)牛津大學(xué)Stot和Bevan采用有創(chuàng) 技術(shù)在人股動(dòng)脈內(nèi)插入導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)每次心搏血 壓，發(fā)現(xiàn)血壓變化具有豐富信息，開(kāi)創(chuàng)了動(dòng)態(tài) 血壓監(jiān)測(cè)新局面。20世紀(jì)70年代無(wú)創(chuàng)全自動(dòng) 動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀誕生，1987年該產(chǎn)品進(jìn)入市 場(chǎng)并普遍應(yīng)用于高血壓診斷與治療。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)15 ABPM開(kāi)始應(yīng)用時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要局限于 24h血壓平均值、白晝血壓平均值、夜間 血壓平均值、最高血壓值、最低血壓值等， 用于甄別白大衣效應(yīng)、夜間高血壓、反白 大衣效應(yīng)。近年來(lái)，學(xué)者在ABPM基礎(chǔ) 上，提出新的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，為ABPM臨床 應(yīng)用帶來(lái)新發(fā)展。目前血壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)大致 分為四類：血壓平穩(wěn)性指標(biāo)、血壓負(fù)荷性 指標(biāo)、反映血壓變

7、化規(guī)律指標(biāo)及其他。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)16 2.1血壓平穩(wěn)性指標(biāo) 主要包括血壓變異系數(shù)(CV)、降壓 平滑指數(shù)、谷/峰比值。CV表示在一定 時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度，有短時(shí)變異和長(zhǎng) 時(shí)變異，等于每小時(shí)血壓下降值標(biāo)準(zhǔn)差 /24h平均降低值，分別求出24h、白晝、 夜間CV值，表示不同時(shí)間階段血壓波動(dòng) 程度。SI為CV的倒數(shù)(1/ CV)，反映降 壓平穩(wěn)性。SI愈高，降壓愈平穩(wěn)。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)17 T/ P比值為降壓谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之 間的比值。谷效應(yīng)值指藥物在劑量末、 下次劑量前血壓降低值;峰效應(yīng)值指藥物 最大效應(yīng)時(shí)血壓降低值。在良好血壓控 制下，短時(shí)與長(zhǎng)時(shí)血壓變異性降低，(T/ P)達(dá)50%67%以上。

8、血壓平穩(wěn)性指標(biāo)血壓平穩(wěn)性指標(biāo) 主要用于了解降壓藥物對(duì)于血壓控制的主要用于了解降壓藥物對(duì)于血壓控制的 平穩(wěn)程度。平穩(wěn)程度。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)18 2.2血壓負(fù)荷性指標(biāo) 主要包括血壓負(fù)荷值、曲線下面積。 血壓負(fù)荷值是指血壓超過(guò)某個(gè)閾值水平 次數(shù)的比例。目前對(duì)于血壓閾值水平仍 未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但一般學(xué)者將白晝閾值 定為收縮壓140mmHg，舒張壓 90mmHg;夜間閾值定為收縮壓 120mmHg，舒張壓80mmHg。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)19 曲線下面積即計(jì)算24個(gè)時(shí)間區(qū)間收 縮壓或舒張壓曲線下面積之和。各 個(gè)區(qū)間面積采用梯形面積法近似求 出。血壓負(fù)荷性指標(biāo)主要反映血管 壓力負(fù)荷程度，目前主要用于高血 壓診斷及終

9、點(diǎn)事件預(yù)測(cè)。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)20 2.3反映血壓變化規(guī)律指標(biāo) 包括血壓-時(shí)間趨勢(shì)圖、晝夜血壓波 動(dòng)曲線、夜間血壓下降百分率及夜晝指 數(shù)。血壓-時(shí)間趨勢(shì)圖，即以小時(shí)為單位 將1天劃分為24個(gè)時(shí)間區(qū)間，連接各時(shí) 間區(qū)間平均收縮壓或舒張壓曲線圖。晝 夜血壓波動(dòng)曲線是指連續(xù)24h測(cè)試每個(gè) 血壓測(cè)量值所形成的曲線。一般血壓應(yīng) 成明顯晝夜波動(dòng)性，正常曲線成長(zhǎng)柄勺 狀。夜晝指數(shù)是指夜間平均血壓/白晝平 均血壓，正常應(yīng)小于0.9。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)21 夜間血壓下降百分率主要用于判斷夜間 生理性血壓下降程度。其數(shù)值等于(白晝 血壓均值-夜間血壓均值)/白晝血壓均值， 一般應(yīng)下降10%15%或收縮壓與舒張 壓分別降低

10、10mmHg及5mmHg。此 類指標(biāo)主要反映24小時(shí)血壓變化規(guī)律情 況，正常血壓呈夜低晝高，夜間血壓應(yīng) 比白天下降10%以上，反常的血壓規(guī)律 常預(yù)示各種臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)22 2.4其他 動(dòng)脈僵硬度指數(shù)(AASI) 是最近發(fā)現(xiàn)的建立 在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上的反映動(dòng)脈血管硬化程度 的新指標(biāo)。以舒張壓(DBP)為縱坐標(biāo)，收縮壓 (SBP)為橫坐標(biāo)，求出斜率()，動(dòng)脈僵硬度指 數(shù)(AASI)=1-(單位)。AASI與脈搏波傳導(dǎo)速度 (PWV) 相關(guān)性良好，可以獨(dú)立預(yù)測(cè)心腦血管疾 病，尤其是腦卒中的發(fā)生。動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)：其數(shù) 值等于(24h平均收縮壓24h平均舒張壓)/24h 平均收縮壓。

11、可以作為獨(dú)立的穩(wěn)定的反映高血壓 靶器官損害的指標(biāo)。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)23 3ABPM的應(yīng)用進(jìn)展 3.1高血壓病診斷 ABPM能監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，避免就 診者與醫(yī)務(wù)人員接觸，是診斷白大衣高血壓、 反白大衣高血壓及夜間高血壓主要方法。然而 對(duì)于高血壓診斷，目前國(guó)際仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一一 般認(rèn)為般認(rèn)為24h24h動(dòng)態(tài)血壓均值動(dòng)態(tài)血壓均值129/87mmHg , 129/87mmHg , 白晝均值白晝均值 146/ 91mmHg 146/ 91mmHg，夜間均值，夜間均值 127/ 79mmHg127/ 79mmHg，夜間血壓下降率，夜間血壓下降率10%10%即即 為血壓異常升高。為血壓異常升高。新近也有

12、學(xué)者提出應(yīng)使用血 壓負(fù)荷指標(biāo)來(lái)診斷高血壓。即設(shè)定一標(biāo)準(zhǔn)血壓 值，并將所測(cè)得血壓與此標(biāo)準(zhǔn)血壓比較，計(jì)算 出血壓超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)血壓值次數(shù)的比例，當(dāng)比例超 過(guò)某一值時(shí)，即為高血壓。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)24 一項(xiàng)關(guān)于肥胖兒童血壓調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)肥胖兒童 血壓負(fù)荷明顯大于正常體重兒童，提示肥胖兒童 早期便可出現(xiàn)血壓異常，建議以血壓負(fù)荷超過(guò) 25%作為界定正常與高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。但也有學(xué)者 提出不同意見(jiàn)，認(rèn)為應(yīng)以50%為診斷高血壓的標(biāo) 準(zhǔn)。而一項(xiàng)關(guān)于妊娠高血壓的研究中，通過(guò)對(duì)妊 娠期婦女孕811周時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，測(cè)量 其血壓負(fù)荷指數(shù)，經(jīng)定期追蹤發(fā)現(xiàn)，血壓負(fù)荷升 高者，其發(fā)生妊娠期高血壓及先兆子癇的發(fā)生率 明顯升高，其診

13、斷的特異性及敏感性分別為： 86%、73%。血壓負(fù)荷指標(biāo)是早期診斷妊娠期高 血壓及先兆子癇的敏感指標(biāo)。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)25 3.2終點(diǎn)事件預(yù)測(cè) 新近研究顯示血壓負(fù)荷性指標(biāo)、反 映血壓變化規(guī)律指標(biāo)、動(dòng)脈僵硬度指數(shù) (AASI)及動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)異常均與終點(diǎn)事 件密切相關(guān)。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)26 3.2.1腎臟疾病 腎臟是高血壓損害的重要靶器官之一，微 量蛋白尿是腎臟損害的早期表現(xiàn)。研究顯示動(dòng) 態(tài)血壓較偶測(cè)血壓更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)微量蛋白尿發(fā)生。 研究對(duì)1型糖尿病兒童及青春期少年進(jìn)行為期5 年觀察后發(fā)現(xiàn)，夜晝指數(shù)0.9組與0.9)及非杓型(夜晝指 數(shù)0.9)高血壓腎病患者3年蛋白尿的跟蹤隨 訪后發(fā)現(xiàn)，非杓型患者其尿蛋

14、白明顯升高，夜 晝指數(shù)升高是預(yù)測(cè)腎臟損害有效指標(biāo)，其機(jī)制 可能與夜間血壓增高引起腎臟損害有關(guān)。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)27 3.2.2心臟疾病 ABPM同CBP相比能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心血 管事件，血壓節(jié)律改變是心血管事件獨(dú) 立危險(xiǎn)因素，夜間血壓升高是一個(gè)重要 心血管危險(xiǎn)因素。學(xué)者對(duì)74名血壓正常 者進(jìn)行ABPM、心臟重量指數(shù)及室壁厚 度測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非杓型患者心臟重量 指數(shù)及室壁厚度較杓型組明顯升高，提 示夜間血壓升高是預(yù)測(cè)心血管事件的一 個(gè)重要指標(biāo)?；仡櫺詫?duì)照研究同樣顯示 原發(fā)性高血壓白種女性夜間血壓降低的 消失與各種心血管事件密切相關(guān)。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)28 血壓負(fù)荷升高也是預(yù)測(cè)心臟疾病重要指 標(biāo)。通過(guò)對(duì)30名

15、中度高血壓患者ABPM 研究，研究者發(fā)現(xiàn)高血壓患者心血管疾 病發(fā)生率與血壓負(fù)荷密切相關(guān)，血壓負(fù) 荷值表明靶器官損傷程度與高血壓之間 數(shù)量關(guān)系，一般認(rèn)為正常人血壓負(fù)荷值 應(yīng)60%) 的降壓藥物具 有平穩(wěn)的24h 血壓控制，并能保持機(jī)體自然 24h血壓節(jié)律。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以較準(zhǔn)確地 反映降壓藥物T/P比。目前，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)為評(píng)價(jià)降壓藥物療效和指 導(dǎo)用藥必不可少的手段。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)35 3.3.2SI SI是新提出一個(gè)評(píng)價(jià)藥物降壓平穩(wěn)性的 ABPM監(jiān)測(cè)指標(biāo)。由于T/P比值只反映峰值 時(shí)段和谷值時(shí)段血壓變化，不能顯示24小時(shí) 血壓變化情況。Parati等提出一個(gè)新的反映 藥物降壓平穩(wěn)性指標(biāo)，即SI，指降壓藥物治指降壓藥物治 療后療后2424小時(shí)每小時(shí)血壓變化均值與其標(biāo)準(zhǔn)差小時(shí)每小時(shí)血壓變化均值與其標(biāo)準(zhǔn)差 的比值，的比值，包含了整個(gè)24小時(shí)血壓變化信息， 能可靠反映藥物降壓平穩(wěn)性，SI越高，24小 時(shí)降壓效果越大越均衡。目前該指標(biāo)也已廣 泛應(yīng)用于藥物評(píng)價(jià)。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)36 3.3.3血壓負(fù)荷 血壓負(fù)荷是指血壓超過(guò)某個(gè)閾值水平 次數(shù)的比例，其反映24小時(shí)血管壓力負(fù) 荷情況。血壓負(fù)荷增高是心腦腎終點(diǎn)事 件的重要危險(xiǎn)因