類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎教學(xué)內(nèi)容

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 o 一、一、概念概念 二、病因及發(fā)病機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制 三、三、病理病理 四、四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 六、六、診斷診斷與鑒別診斷與鑒別診斷 七、治療七、治療 八、八、護(hù)理護(hù)理 九、保健指導(dǎo)九、保健指導(dǎo) o o o 教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容 概概 念念 是以慢性多關(guān)節(jié)炎為主的一種全身性自身是以慢性多關(guān)節(jié)炎為主的一種全身性自身 免疫性疾病。免疫性疾病。 主要臨床表現(xiàn)為主要臨床表現(xiàn)為以對(duì)稱性小關(guān)節(jié)以對(duì)稱性小關(guān)節(jié)滑膜炎所滑膜炎所 致的關(guān)節(jié)腫痛，繼而軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄，致的關(guān)節(jié)腫痛，繼而軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄， 晚期因嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、吸收導(dǎo)

2、致關(guān)節(jié)僵直、畸晚期因嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、吸收導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、畸 形、功能障礙。形、功能障礙。 發(fā)病率：發(fā)病率： 0.32-0.36%0.32-0.36% 疾病特點(diǎn)：疾病特點(diǎn)：侵犯多個(gè)關(guān)節(jié)，常以手足侵犯多個(gè)關(guān)節(jié)，常以手足小小 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)起病，呈起病，呈對(duì)稱性對(duì)稱性。 病理特點(diǎn)：病理特點(diǎn)：關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥滑膜慢性炎癥，細(xì)胞浸，細(xì)胞浸 潤(rùn)，滑膜翳形成，軟骨及骨組織的侵蝕，潤(rùn)，滑膜翳形成，軟骨及骨組織的侵蝕， 導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功能喪失。導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功能喪失。 o 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 病因病因： u細(xì)菌細(xì)菌/ /病毒感染后病毒感染后自身免疫反應(yīng)自身免疫反應(yīng) u u遺傳、內(nèi)分泌亦有關(guān)系。遺傳、

3、內(nèi)分泌亦有關(guān)系。 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 理理 激發(fā)免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)激發(fā)免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng) 溶酶體酶溶酶體酶 蛋白水解酶蛋白水解酶 金屬蛋白酶金屬蛋白酶 超氧陰離子超氧陰離子 吞噬細(xì)胞增殖吞噬細(xì)胞增殖 補(bǔ)體活化補(bǔ)體活化 系統(tǒng)系統(tǒng) 激活激活T T細(xì)胞細(xì)胞 巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 滑膜細(xì)胞滑膜細(xì)胞 釋放淋巴因子，炎性物質(zhì)釋放淋巴因子，炎性物質(zhì) (IL-1,PGS,(IL-1,PGS,破骨細(xì)胞活化因子破骨細(xì)胞活化因子) ) 免疫復(fù)合物形成免疫復(fù)合物形成 B B細(xì)胞激活細(xì)胞激活 致病抗原致病抗原 組織損傷組織損傷 病病 理理 一、滑膜炎：為基本病理改變基本病理改變 纖維性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬 骨質(zhì)性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬 關(guān)節(jié)畸形/脫位

4、。 二、類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)： 三、血管炎： 關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 滑膜炎滑膜炎 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 血管炎血管炎 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) RARA的一般臨床特征：的一般臨床特征： u發(fā)病年齡發(fā)病年齡: 35-50: 35-50歲歲,60-69,60-69歲兩個(gè)高峰年齡段歲兩個(gè)高峰年齡段 u u男女之比男女之比: 1:3 ,: 1:3 ,女性明顯大于男性女性明顯大于男性. . u u起病方式起病方式: : 緩慢隱匿緩慢隱匿. . u u其他可有低熱其他可有低熱, ,乏力乏力, ,全身不適全身不適, ,體重下降等體重下降等 u常見(jiàn)常見(jiàn)指間、掌指、腕指間、掌指、腕及足關(guān)節(jié)及足關(guān)節(jié)對(duì)稱性對(duì)稱性疼痛疼痛 u u 其

5、次：肘、肩、踝、膝、頸、其次：肘、肩、踝、膝、頸、 顳頜及顳頜及 髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié) u u 關(guān)節(jié)痛以夜間、晨間及關(guān)節(jié)起動(dòng)時(shí)為重關(guān)節(jié)痛以夜間、晨間及關(guān)節(jié)起動(dòng)時(shí)為重 u u 發(fā)作期發(fā)作期關(guān)節(jié)關(guān)節(jié) 腫脹腫脹、皮膚微紅、關(guān)節(jié)積液、皮膚微紅、關(guān)節(jié)積液 RARA以以對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)炎為特征為特征. . 關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) （一）一）晨僵晨僵關(guān)節(jié)的第一個(gè)癥狀，常在關(guān)節(jié)疼關(guān)節(jié)的第一個(gè)癥狀，常在關(guān)節(jié)疼 痛前出現(xiàn)。關(guān)節(jié)僵硬開(kāi)始活動(dòng)時(shí)疼痛不適，痛前出現(xiàn)。關(guān)節(jié)僵硬開(kāi)始活動(dòng)時(shí)疼痛不適， 關(guān)節(jié)活動(dòng)增多則晨僵減輕或消失。關(guān)節(jié)晨僵關(guān)節(jié)活動(dòng)增多則晨僵減輕或消失。關(guān)節(jié)晨僵 早晨明顯，午后減輕。早晨

6、明顯，午后減輕。 （二）（二）關(guān)節(jié)腫痛關(guān)節(jié)腫痛多呈多呈對(duì)稱性對(duì)稱性，常侵及掌指關(guān)，常侵及掌指關(guān) 節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及 膝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙。膝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙。 o （三）（三）畸型畸型 u受累關(guān)節(jié)最后僵硬而畸型受累關(guān)節(jié)最后僵硬而畸型 u u膝、肘、指、腕部都膝、肘、指、腕部都固定在屈位固定在屈位 u u活動(dòng)嚴(yán)重受限?；顒?dòng)嚴(yán)重受限。 o 尺側(cè)偏斜尺側(cè)偏斜 類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)： 常提示疾病處于活動(dòng)階段。常提示疾病處于活動(dòng)階段。多見(jiàn)于前臂常受壓的多見(jiàn)于前臂常受壓的 伸側(cè)面，如尺側(cè)及鷹嘴處。在皮下摸到

7、軟性無(wú)定形活動(dòng)伸側(cè)面，如尺側(cè)及鷹嘴處。在皮下摸到軟性無(wú)定形活動(dòng) 小結(jié)或固定于骨膜的橡皮樣小結(jié)。小結(jié)或固定于骨膜的橡皮樣小結(jié)。 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié) 類風(fēng)濕血管炎：類風(fēng)濕血管炎：是本病的基本病變是本病的基本病變 表現(xiàn)為遠(yuǎn)端血管炎，皮膚潰瘍，周?chē)癖憩F(xiàn)為遠(yuǎn)端血管炎，皮膚潰瘍，周?chē)?經(jīng)病變，心包炎，內(nèi)臟動(dòng)脈炎經(jīng)病變，心包炎，內(nèi)臟動(dòng)脈炎 o oFeltyFelty綜合征綜合征：是一種嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，常：是一種嚴(yán)重的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，常 引起脾臟腫大，中性粒細(xì)胞減少，血清類風(fēng)濕因子引起脾臟腫大，中性粒細(xì)胞減少，血清類風(fēng)濕因子 陽(yáng)性率高，抗核抗體陽(yáng)性。陽(yáng)性率高，抗核抗體

8、陽(yáng)性。 o o 干燥綜合征：干燥綜合征：是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病。是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病。 主要侵犯淚腺和大小唾液腺等，導(dǎo)致腺體破壞和分主要侵犯淚腺和大小唾液腺等，導(dǎo)致腺體破壞和分 泌減少或缺乏，臨床表現(xiàn)以眼和口腔粘膜為主的干泌減少或缺乏，臨床表現(xiàn)以眼和口腔粘膜為主的干 燥癥群。燥癥群。 其他表現(xiàn)：其他表現(xiàn)： 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 一、血常規(guī)：貧血一、血常規(guī)：貧血 二二 、血沉：活動(dòng)期：增速。、血沉：活動(dòng)期：增速。 三、血清蛋白測(cè)定：白蛋白降低，球蛋三、血清蛋白測(cè)定：白蛋白降低，球蛋 白增高。白增高。 四四 、血清類風(fēng)濕因子、血清類風(fēng)濕因子80%80%陽(yáng)性。陽(yáng)性。 五、五、 滑液

9、檢查：滑液檢查：呈混濁草黃色，白細(xì)胞數(shù)呈混濁草黃色，白細(xì)胞數(shù)5.05.0101010109 9L L， 中性中性0.750.75左右，活動(dòng)期可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)包涵體稱類風(fēng)濕細(xì)胞左右，活動(dòng)期可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)包涵體稱類風(fēng)濕細(xì)胞 （RegocyteRegocyte），蛋白增多，糖和補(bǔ)體下降。），蛋白增多，糖和補(bǔ)體下降。 六六 、X X線檢查線檢查 l疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相，雙足 相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的相，胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X X線相線相 lX X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)浗M織線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹腫脹，關(guān)，關(guān) 節(jié)附近輕度節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)，繼之出現(xiàn)

10、關(guān)節(jié)間關(guān)節(jié)間 隙狹窄隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)脫位脫位或或融合融合 l根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X X線改變分為線改變分為期期 1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)：診斷標(biāo)準(zhǔn)年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)：診斷標(biāo)準(zhǔn) 七項(xiàng)中具有其中四項(xiàng)者，即可診斷： 晨僵至少晨僵至少1 1小時(shí)，小時(shí)，6 6周；周； 3 3個(gè)或個(gè)或3 3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫痛，個(gè)以上關(guān)節(jié)腫痛，6 6周；周； 腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫痛，腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫痛，6 6周；周； 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛，對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛，6 6周；周； 皮下結(jié)節(jié)；皮下結(jié)節(jié)； 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)X X線征象異常；線征象異常； 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，滴度類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，滴度1 1：

11、3232。 提問(wèn)：提問(wèn)： 如何與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別？如何與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別？ 治治 療療 目標(biāo)： 、緩解關(guān)節(jié)疼痛及晨僵；、緩解關(guān)節(jié)疼痛及晨僵； o 、控制滑膜炎及軟骨、骨破壞、控制滑膜炎及軟骨、骨破壞 o 、糾正機(jī)體免疫異常；、糾正機(jī)體免疫異常； o 、保持恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善自然病程，提高生命質(zhì)量。、保持恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善自然病程，提高生命質(zhì)量。 藥藥 物物 治治 療療 一、非甾體抗炎藥物：一、非甾體抗炎藥物： 具有抗炎、止痛、消腫、退熱作用。 主要副作用：胃腸反應(yīng)，血小板功能異常， 皮疹、腎功損害、中樞神經(jīng)反應(yīng)。 o 二、促進(jìn)緩解藥（慢作用藥）二、促進(jìn)緩解藥（慢作用藥） 1右旋青霉胺右

12、旋青霉胺可減少類風(fēng)濕因子的產(chǎn)生，抑制免疫反應(yīng)，穩(wěn)定可減少類風(fēng)濕因子的產(chǎn)生，抑制免疫反應(yīng)，穩(wěn)定 溶酶體膜，阻斷不溶性膠原纖維的形成溶酶體膜，阻斷不溶性膠原纖維的形成 2金制劑金制劑 3免疫抑制劑免疫抑制劑多主張與腎上腺皮質(zhì)激素短期合用。多主張與腎上腺皮質(zhì)激素短期合用。 雷公藤及雷公藤多甙片雷公藤及雷公藤多甙片 既有免疫抑制作用，又有抗炎作用。既有免疫抑制作用，又有抗炎作用。 4、免疫增強(qiáng)劑免疫增強(qiáng)劑如左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子和胸腺素等治療類風(fēng)濕關(guān)如左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子和胸腺素等治療類風(fēng)濕關(guān) 節(jié)炎，療效尚不肯定。節(jié)炎，療效尚不肯定。 三、糖皮質(zhì)激素：三、糖皮質(zhì)激素： 可迅速消除關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及晨可迅速消除

13、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及晨 僵、常以中小劑量，對(duì)全身癥狀重僵、常以中小劑量，對(duì)全身癥狀重 者可用甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊治療者可用甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊治療 o 護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷及護(hù)理措施 1、有廢用綜合征的危險(xiǎn)有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛、和關(guān)節(jié)骨質(zhì)：與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛、和關(guān)節(jié)骨質(zhì) 破壞有關(guān)破壞有關(guān) o 2 2、預(yù)感性悲哀預(yù)感性悲哀：與疾病久制不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量：與疾病久制不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量 有關(guān)。有關(guān)。 o 3 3、疼痛疼痛：與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)：與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān) o 4 4、軀體移動(dòng)障礙：與關(guān)節(jié)疼痛、僵直、功能障礙有關(guān)。、軀體移動(dòng)障礙：與關(guān)節(jié)疼痛

14、、僵直、功能障礙有關(guān)。 o 5 5、知識(shí)缺乏：缺乏疾病的治療和自我護(hù)理知識(shí)。、知識(shí)缺乏：缺乏疾病的治療和自我護(hù)理知識(shí)。 有廢用綜合征的危險(xiǎn)有廢用綜合征的危險(xiǎn)-護(hù)理措施護(hù)理措施 1 1講解有關(guān)廢用的后果，取得病人配合治療。講解有關(guān)廢用的后果，取得病人配合治療。 2 2給予心理支持，協(xié)助其適應(yīng)或克服疾病帶來(lái)的限制給予心理支持，協(xié)助其適應(yīng)或克服疾病帶來(lái)的限制 3 3休息與體位：活動(dòng)期應(yīng)臥床休息，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，休息與體位：活動(dòng)期應(yīng)臥床休息，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)， 保持功能位：保持功能位： 膝下放一平枕，使膝關(guān)節(jié)保持伸膝下放一平枕，使膝關(guān)節(jié)保持伸 直位，足下放護(hù)足板，避免垂足。直位，足下放護(hù)足板，避免垂足。 o

15、 4 4、晨僵的護(hù)理晨僵的護(hù)理：活動(dòng)前局部應(yīng)行或理療，夜：活動(dòng)前局部應(yīng)行或理療，夜 間睡眠戴手套保暖，減輕晨僵程度。疼痛間睡眠戴手套保暖，減輕晨僵程度。疼痛 時(shí)間長(zhǎng)而明顯者可口服消炎止痛藥。時(shí)間長(zhǎng)而明顯者可口服消炎止痛藥。 o 5 5、預(yù)防關(guān)節(jié)廢用預(yù)防關(guān)節(jié)廢用：癥狀控制后，鼓勵(lì)病人早：癥狀控制后，鼓勵(lì)病人早 下床活動(dòng)。肢體鍛煉有下床活動(dòng)。肢體鍛煉有被動(dòng)被動(dòng)向向主動(dòng)主動(dòng)漸進(jìn)，漸進(jìn)， 強(qiáng)度以病人能承受為限?；緞?dòng)作為關(guān)節(jié)強(qiáng)度以病人能承受為限。基本動(dòng)作為關(guān)節(jié) 的伸展與屈曲運(yùn)動(dòng)，每日進(jìn)行的伸展與屈曲運(yùn)動(dòng)，每日進(jìn)行2-32-3次。如活次。如活 動(dòng)后不適感覺(jué)持續(xù)動(dòng)后不適感覺(jué)持續(xù)2 2小時(shí)以上者，應(yīng)減少活小時(shí)以上者，應(yīng)減少活 動(dòng)量動(dòng)量 o 6 6、用藥護(hù)理：、用藥護(hù)理： 遵醫(yī)囑用藥，應(yīng)在飯后服