血?dú)夥治稣n件

1、 血?dú)夥治龅淖饔?AG的臨床應(yīng)用 潛在HCO3-(potential bicarbonate) 酸鹼失衡預(yù)計(jì)代償公式的臨床應(yīng)用 常用的考核酸鹼失衡的指標(biāo) 常用判斷低氧血癥的參數(shù) 酸鹼失衡的判斷方法 判斷呼吸功能 判斷酸鹼失衡 型呼吸衰竭 PaO260mmHg 型呼吸衰竭 PaO260mmHg, PaCO2mmHg 氧合指數(shù) PaO2/FiO2 300(吸氧條件下） 提示呼吸衰竭 組織氧狀態(tài)的監(jiān)測(cè) 氧輸運(yùn)量、氧耗量和氧攝取率 混合靜脈血氧分壓（PvO2）和血氧含量 混合靜脈血氧飽和度（SvO2) DO2 CaO2CI VO2Ca-vO2CI O2ER VO2/DO2 CaO2 / Ca-vO2

2、CaO21.34HbSaO2+0.0031PaO2 CvO21.34HbSvO2+0.0031PvO2 Ca-vO2CaO2_-CvO2 CI（心臟指數(shù)） DO2 正常值：520720ml/min.m2 VO2正常值：110180ml/min.m2 O2ER正常值：0.220.30 O2ER為組織從血氧中攝取氧的能力。正常： SaO2 97%，PaO2100mmHg ，SvO2 75% ，PvO240mmHg，CaO2約為 200ml/L, CvO2150ml/L, Ca-vO2為50ml。 O2ER50ml/200ml25%。 PvO2正常值：403mmHg CvO2正常值：13ml% 可作

3、為組織缺氧的較好指標(biāo) 可反映全身組織的供氧情況、心排血量、 動(dòng)脈血氧含量和機(jī)體氧耗量的綜合指標(biāo) SvO2為來(lái)自全身各靜脈的血混合后血氧飽 和度，反映了周身氧供和氧需的平衡 SvO2正常值75%左右 臨床意義：SvO2正常：心肺功能正常，能 輸送適當(dāng)氧飽和度的血流至組織 SvO2下降：氧輸送下降或組織氧需增加 SvO2增加：氧供應(yīng)量增加、組織需氧量下 降、組織利用氧降低 單純性酸失衡：呼酸、呼鹼、代酸、代鹼 混合性酸鹼失衡 傳統(tǒng)：呼酸并代酸、呼酸并代鹼、呼鹼并 代酸、呼鹼并代鹼 新的進(jìn)展：混合性代酸（高AG代酸+高CL- 性代酸）、代鹼 并代酸（代鹼并高AG代酸， 代鹼 并高CL-代酸）、三重酸

4、鹼 失衡（呼 酸型三重和呼鹼型三重） AG=Na+-(HCO3-+Cl-) 未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）和未測(cè)定陰離子之差 （UA） AG升高 體內(nèi)存在過(guò)多UA：乳酸根、丙酮 酸根、磷酸根、硫酸根。 UA HCO3- 高AG代酸 高AG代酸 代鹼并高AG代酸 混合性代酸 呼酸并高AG代酸 呼鹼并高AG代酸 三重酸鹼失衡 同步測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì) 排除實(shí)驗(yàn)誤差引起的假性AG升高 結(jié)合臨床綜合判斷 AG升高的標(biāo)準(zhǔn)：AG正常范圍8- 16mmol/L,AG16mmol/L可判斷這高AG代 酸 高AG代酸： HCO3-= AG 高Cl性代酸： HCO3-= Cl-,呼鹼代 償性HCO3-也符合此規(guī)律 代鹼：

5、HCO3-= Cl-呼酸引起的代償 性HCO3-也符合此規(guī)律 混合性代酸： HCO3-= Cl- + AG 代鹼+高AG代酸： HCO3- AG TABD：呼吸因素 HCO3- = Cl- ；代鹼也 符合 HCO3- = Cl- ；高AG代酸 HCO3-= AG 。三者混合結(jié)果是 HCO3- AG, HCO3- Cl, HCO3-= Cl- + AG 是指排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋之后的 HCO3- 潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+ AG 意義可揭示代鹼+高AG代酸和TABD中的代鹼存在 高Cl-性代酸： HCO3-= Cl-，AG不變 高AG代酸： HCO3-= AG， Cl-不變

6、代鹼+呼酸：HCO3-代償性升高，符合： HCO3-= Cl-，AG不變 呼鹼： HCO3-代償性下降，符合： HCO3-= Cl-， AG不變。 呼酸型TABD：呼酸引起的HCO3-代償性升高，符合 HCO3-= Cl-；高AG代酸： HCO3-= AG；代 鹼： HCO3-= Cl-。三者混合： HCO3-= Cl- + AG。 判斷三重酸鹼失衡應(yīng)該用潛在HCO3-與預(yù)計(jì)HCO3-值相比，不應(yīng)用實(shí) 測(cè)HCO3- pH7.40,PCO240mmHg, HCO3- 24mmol/L,K+3.8,Na+140,Cl-90 分析：AG=140-（24+90）=2616，高AG代酸， AG=26-1

7、6=10，潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+ AG=24+10=3427，示代鹼。結(jié)論：代鹼 并高AG代酸 原發(fā)失衡 原發(fā)化學(xué)變化代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式代償極限 代酸HCO3-PCO2 PCO2=1.5XHCO3-+8210 代鹼HCO3-PCO2 PCO2=0.9XHCO3-555 呼酸PCO2HCO3 急性HCO3=3-430 慢性HCO3=0.35XPCO25.5842-45 呼鹼PCO2HCO3 急性HCO3=0.2XPCO22.518 慢性HCO3=0.49XPCO21.7212月15日 PH7.32,PCO2: 60,HCO3: 30 分析：1.PCO2為6040、HCO3為30 2

8、4、 PH7.327.40,判斷原發(fā)失衡為呼酸； 2.選用呼酸代償公式HCO3-=0.35 PCO25.58.預(yù)計(jì)HCO3-=24+ HCO3- =24+7 5.58=31 5.58=25.4236.58。 3.實(shí)測(cè)HCO3-為30mmol/L，落在此范圍內(nèi)。 結(jié)論：呼酸 pH PCO2 HCO3- (actual bicarbonate,AB) 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standard bicarbonate,SB) 緩沖鹼(buffer base,BB) 鹼剩余（base excess,BE) 總CO2量（TCO2) CO2結(jié)合力（CO2-CP) PHlog1/H+ 反映體內(nèi)總酸度的指標(biāo),受呼吸和代

9、謝因素 共同影響 正常值：動(dòng)脈血7.35-7.45(7.40) 靜脈血低0.03-0.05 酸血癥：pH7.35 鹼血癥：pH7.5 血漿中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的壓力 正常值：動(dòng)脈脈血34-45mmHg(40) 靜脈血高5-7mmHg 是衡量酸鹼失衡呼吸因素的唯一指標(biāo) PCO2 45:呼酸或代鹼的呼吸代償 PCO2 35:呼鹼或代酸的呼吸代償 隔絕空氣的血液本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)得的 血漿HCO3值 正常值：22-27mmol/L(24) 反映酸鹼平衡代謝因素的指標(biāo) HCO3 22:見(jiàn)于代酸或呼鹼代償 HCO3 27:見(jiàn)于代鹼或呼酸代償 標(biāo)準(zhǔn)條件下(PCO2 40mmHg, SaO2 100%

10、,37oC)測(cè)得的HCO3-值 反映酸鹼平衡代謝因素 正常值:22-27mmmol/L,AB=SB ABSB 見(jiàn)于代鹼或呼酸代償 ABSB見(jiàn)于代酸或呼鹼代償 體液中所有緩沖陰離子的總和,包括HCO3- ,Pr-,Hb- 血漿緩沖鹼:HCO3-+Pr- =24+17=41mmmol/L 全血緩沖鹼: HCO3- +Pr-+Hb-=41+0.42 15=47.3mmmol/L 僅BB降低:貧血 表示血漿鹼儲(chǔ)備量增加或減少的量 正常范圍:3mmmol/L BE正值表示緩沖鹼增加,BE負(fù)值表示緩沖鹼 減少 反映酸鹼平衡代謝性因素的指標(biāo) 化學(xué)結(jié)合(24mmol/L)和物理溶解的CO2量 (0.0340=

11、1.2mmol/L) 正常值:25.2mmol/L 意義同HCO3- 血漿中呈化合狀態(tài)的CO2量 理論上與HCO3-大致相等 因有NaHCO3等因素干擾,比HCO3-偏高 意義同HCO3- 氧分壓(PO2) 血氧飽和度(SO2) 氧合指數(shù)(PO2/FiO2) 肺泡-肺動(dòng)脈氧分壓差(P(A-a)O2) 肺內(nèi)分流量(Qs/Qt) 血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力 PaO2 80-100mmHg;PvO2 40mmHg PvO2 不僅受呼吸功能影響,也受循環(huán)功能影 響 判斷呼吸衰竭 SO2=氧合血紅蛋白/全部血紅蛋白 100% SaO2 正常范圍:95%-99% 血氧含量:化學(xué)結(jié)合量+物理溶解量

12、CaO2=1.34ml/g Hb(g/100ml ) SaO2(%)+0.003/(mmHg.100ml) PaO2 100ml的血約含20ml氧 正常值:400-500mmHg ALI: 小于300 ARDS: 小于200 正常生理?xiàng)l件下,呼吸空氣時(shí)為10mmHg 吸純氧時(shí)不超過(guò)60mmHg ARDS:(P(A-a)O2)增大.吸空氣時(shí):可達(dá)50;吸純 氧時(shí):可超過(guò)100mmHg (P(A-a)O2)=PAO2-PaO2 PAO2=PiO2-PaCO2/R=FiO2 (PB-47)- PaCO2/R 正?？捎行×拷馄史至?小于3% ARDS:V/Q嚴(yán)重降低,Qs/Qt大于10% Qs/Qt=

13、 P(A-a)O2 0.0031/ P(A-a)O2 0.0031+(CaO2-CvO2) 核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差 分清原發(fā)與繼發(fā)(代償)變化 分析單純性和混合性酸鹼失衡 用單純性酸鹼失衡公式來(lái)判斷 結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 pH、PCO2和HCO3-三個(gè)變量符合H-H公式 （pH=pK+logHCO3-/PCO2) 可用Hebderson公式來(lái)判斷。H+=24PCO2/ HCO3- pH與 H+換算公式：pH7.17.5范圍內(nèi)，pH每變動(dòng) 0.01單位， H+往向反方向變化1mmol.先將pH換 成 H+。pH7.40時(shí) H+為40mmol/L,然后將 H+、 PCO2、 HCO3-代入H

14、enderson公式 pH7.35,HCO3-36, PCO2 60 pH7.35比7.40下降0.05,即 H+應(yīng)比40高 5mmol/L為45， 將數(shù)值代入Henderson公式452460/36 結(jié)論：此結(jié)果有誤 酸鹼失衡代償必須遵循以下規(guī)律： PCO2、HCO3-任何一變量的原發(fā)變化均可 引起另一個(gè)變量的同向代償變化，即兩者 呈同向變化 原發(fā)失衡變化必大于代償變化 原發(fā)失衡決定了pH值是偏鹼抑或偏酸 PCO2和HCO3-呈相反方向變化，必有混合 性酸鹼失衡 PCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH值正常， 應(yīng)考慮有混合性酸鹼失衡存在 pH7.32, PaCO230mmHg,HCO3-15

15、mmol/L 分析： PCO23040，可能為呼鹼； HCO3-1524,可能為代酸，但因pH7.32 7.40偏酸， 結(jié)論：代酸 pH7.35, PaCO260mmHg,HCO3-32mmol/L 分析： PCO26040，可能為呼酸； HCO3-32 24,可能為代鹼，但因pH7.35 7.40偏酸， 結(jié)論：呼酸 PCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，肯定為呼酸 合并代酸 PCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高，肯定為呼鹼 合并代鹼 PCO2和HCO3-呈明顯異常同時(shí)伴pH值正常， 應(yīng)考慮 有混合性酸鹼失衡的可能 pH7.22, PaCO250mmHg,HCO3-20mmol/L pH7.57, P

16、aCO232mmHg,HCO3-28mmol/L pH7.37, PaCO275mmHg,HCO3-42mmol/L 通過(guò)動(dòng)脈血pH、PaCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)， 結(jié)合臨床來(lái)判斷原發(fā)失衡 根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式 將公式計(jì)算結(jié)果與實(shí)測(cè)的PaCO2或HCO3-相 比作出判斷。若在公式計(jì)算范圍內(nèi)判斷為 單純性，在范圍之外判斷為混合性 若并發(fā)高AG代酸的混合性酸鹼失衡，則應(yīng) 計(jì)算潛在HCO3- pH7.53, PaCO239mmHg,HCO3-32mmol/L PaCO2=0.9HCO3-5 pH7.39, PaCO224mmHg, HCO3-14mmol/L PaCO2=1.5 HCO3-+8